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1、复合与联合麻醉balancedcombinedanesthesia Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望静吸复合静吸复合麻醉麻醉全凭静脉麻醉全凭静脉麻醉全麻与非全麻全麻与非全麻的联合应用的联合应用复合麻醉的复合麻醉的应用原则应用原则概述概述balanced&combined Company Logo概述最佳麻醉最佳麻醉麻醉医生麻醉医生 患者患者镇痛（术中术后）镇痛（术中术后）镇静镇静手术医生手术医生肌松肌松控制性降压、低温控制性降压、低温Company
2、LogoDiagram理想麻醉理想麻醉消除麻醉手术的恶性刺激的影响消除麻醉手术的恶性刺激的影响维护重要脏器和系统功能维护重要脏器和系统功能有效调控机体应激状态有效调控机体应激状态保障安全及手术顺利进行保障安全及手术顺利进行Company Logo概 述 全身麻醉全身麻醉 吸入吸入 静脉静脉 肌肉肌肉麻醉方法麻醉方法 区域麻醉区域麻醉表麻表麻局部浸润局部浸润区域阻滞区域阻滞神经阻滞神经阻滞椎管内阻滞椎管内阻滞 Company Logo第一节 概 述 局麻药局麻药吸入吸入静脉静脉镇痛药镇痛药肌松药肌松药麻醉药物麻醉药物Company Logo第一节 概 述复合麻醉的发复合麻醉的发展展1942肌松药
3、1938Organe1926Ludy1873CCompany Logo第一节 概 述复合麻醉复合麻醉（Balancedanesthesia）在同一在同一次麻醉过程中同时或先后使用两种或次麻醉过程中同时或先后使用两种或两种以上麻醉两种以上麻醉药物药物联合麻醉联合麻醉combined anesthesia在同一次在同一次麻醉过程中同时或先后使用两种麻醉过程中同时或先后使用两种或两种以上麻醉或两种以上麻醉技术技术Company Logo第一节 概述 减少药物的用量及副作用减少药物的用量及副作用患者生理功能干扰小患者生理功能干扰小麻醉的安全、舒适性提高麻醉的安全、舒适性提高复合麻醉的复合麻醉的优点优点
4、Company Logo概述概述全麻与非全麻全麻与非全麻的联合应用的联合应用全凭静脉麻醉全凭静脉麻醉静吸复合静吸复合麻醉麻醉复合麻醉的复合麻醉的应用原则应用原则3-D Pie CCompany LogoApplication principle of combined anaesthesia复合麻醉的应用原则复合麻醉的应用原则 1.不同麻醉技术的联合应用 2.坚持个体化原则重点重点Company LogoApplication principle of combined anaesthesia3合理选择麻醉药物和剂量了解药物的药代动力学和药效动力学 synergism 了解药物的相互作用 ad
5、ditive antagonism 注意配伍禁忌 异丙酚、硫喷妥钠Company LogoApplication principle of combined anaesthesia4优化用药方案 原则应尽量减少用药种类，以免增加 判断及处理的难度5 准确判断麻醉深度 麻醉药的理化性质、药效和药代 动力学规律+生命体征+特殊监测 （TCI、BIS、AFP)6 加强麻醉管理 注意注意Company Logo复合麻醉的应用原则概述全麻与非全麻的联合应用全凭静脉麻醉静吸复合静吸复合麻醉麻醉3-D Pie CCompany LogoIntravenous and Inhalational anesthe
6、siav概念：（Intravenous and Inhalational anesthesia）对同一病人静脉麻醉与吸入麻醉同时或先后 使 用的麻醉方法 v优点 Company LogoIntravenous and Inhalational Company LogoIntravenous and Inhalational anesthesia麻醉方法v麻醉诱导 吸入诱导法（小儿）静吸复合诱导法（插管困难）v麻醉维持 静脉维持 （常用)排列排列组合组合静脉诱导法静脉诱导法静吸复合维持静吸复合维持吸入维持吸入维持Company LogoIntravenous and Inhalational a
7、nesthesia注意事项v掌握各种麻醉药的药理特征，根据病人及病情的不同，正确选择药物及配伍 v确保病人安全，维持循环稳定，保持呼吸道通畅，应用肌松药必须行气管插管 v坚持“最小有效量”原则v加强术中监测，药物个体化;HR,ECG,BP,SpO2,ETCO2v严格掌握拔管指征，警惕病人再抑制Company Logo静吸复合麻醉复合麻醉的应用原则概述全麻与非全麻的联合应用全凭静脉全凭静脉麻醉麻醉balanced&combined Company Logo概念：（TIVA）是指完全采用静脉麻醉药及静脉麻醉 辅助药物的麻醉方法total intravenous anesthesia麻醉药物静脉全麻
8、药静脉全麻药静脉全麻药静脉全麻药安定镇静药安定镇静药安定镇静药安定镇静药镇痛药镇痛药镇痛药镇痛药肌松药肌松药肌松药肌松药Company Logototal intravenous anesthesiav麻醉方法普鲁卡因复合麻醉丙泊酚复合麻醉氯胺酮复合麻醉Company Logototal intravenous anesthesia普鲁卡因静脉复合麻醉 操作简便 适用范围广 费用低，适应基层医院 全麻作用弱，术中知晓 易产生中毒现象 不适用于限制入液的 病人 与琥珀胆碱合用，相阻滞 优点优点缺点缺点Company Logototal intravenous anesthesiav静脉普鲁卡因复
9、合麻醉的分期静脉普鲁卡因复合麻醉的分期v 呼吸呼吸 血压血压 脉搏脉搏 末梢末梢 眼睑眼睑 眼压眼压 眼球眼球 瞳孔瞳孔 肌张力肌张力 肢体肢体v 循环循环 张力张力 位置位置 大小大小 活动活动 v 浅浅 浅快浅快 升高升高 快速快速 疼痛时疼痛时 增加增加 正常正常 不不 正常正常 手指屈曲手指屈曲 明显明显v麻醉期麻醉期 皮肤苍皮肤苍 固定固定 痛时痛时 有张力有张力v 白湿凉白湿凉 散大散大v 中中 平稳平稳 稳定稳定 正常正常 良好皮良好皮 稍稍 稍稍 固定固定 不大不大 手指稍屈手指稍屈 手指手指v麻醉期麻醉期 有力有力 肤红润肤红润 减弱减弱 降低降低 曲但无力曲但无力 微动微动
10、v 深深 抑制抑制 下降下降 细弱细弱 迟滞迟滞 松弛松弛 明显明显 固定固定 散大散大 肌松弛手肌松弛手 对刺对刺v麻醉期麻醉期 脉压脉压 先快先快 紫绀紫绀 中毒时中毒时 降低降低 平伸、中平伸、中 激无激无v 缩小缩小 后慢后慢 抽搐抽搐 毒时亢进毒时亢进 反应反应v Company Logototal intravenous anesthesiav麻醉方法 麻醉诱导：静脉全麻药-镇痛药-肌松药 麻醉维持：1%普鲁卡因 +0.04%-0.1%琥珀胆碱 ivgtt,1mg/kg/min,后期可 减至0.1-0.3mg/kg/Company Logototal intravenous ane
11、sthesiav术中应严密监测循环功能，以免麻醉过深时心血管功能抑制，麻醉过浅时，应加用其他药物，避免过快输注复合液，以免普鲁卡因中毒反应v长时间滴注复合液易导致琥珀胆碱阻滞，使术后呼吸抑制延长，尤其应加强术后呼吸功能监测，防止术后低氧血症 v术中注意供氧充分，注意监测是否发生高铁血红蛋白增多症，使机体携氧能力下降而缺 v禁忌症（过敏、严重心、肝肾功能不全、重症肌无力等）注意注意Company Logototal intravenous anesthesiav丙泊酚丙泊酚（Propofol)静脉复合麻醉静脉复合麻醉1.优点：优点：起效快作用时间短，麻醉深度容易控制2.麻醉方法麻醉方法 麻醉诱导
12、麻醉诱导：静脉全麻药-镇痛药-肌松药模式 1.5-2.5mg/kg,30-45s注完 麻醉维持麻醉维持：靶控输注（TCI)3-7ug/ml 连续静脉滴注75-200ug/kg/min 间断推注 Company Logototal intravenous anesthesia3.注意事项 v 对循环系统有抑制作用v 对呼吸有明显抑制作用v 有注射痛,可先给点利多卡因v 对脂肪代谢紊乱或必须谨慎使用脂肪乳应慎用v 异丙酚输注综合症Company Logototal intravenous anesthesiav氯胺酮静脉复合麻醉（ketamine)1、优点：起效快、苏醒快、镇痛作用强 2、麻醉方法
13、：麻醉诱导：2mg/kg iv 4-6mg/kg im 麻醉维持：r-OH ketanmine+midazolam propofol Company Logototal intravenous anesthesia3、注意事项v KTM复合麻醉适合于大小不同的体表手术，或一般不需要肌松的头、颈、颌 面部手术，加用肌松药适合需肌松的手术。v对心血管系统：直接抑制和间接兴奋。高血压、心脏病和心肌功能不全、严 重休克病人或心脏移植病人。v对神经系统：增加血流量，升高颅内压 颅高压 抑制网状上行系统，不抑制大脑皮层，精神症状v 对呼吸系统：一过性呼吸抑制、扩张支气管、增加分泌物v 超前镇痛：阈下剂量
14、0.15mg/kg Company Logo全凭静脉麻醉静吸复合麻醉复合麻醉的应用原则概述全麻与非全麻全麻与非全麻的联合应用的联合应用balanced&combined Company Logo优优点点 Combined general-other Company LogoCombined general-other anesthesiav常用的全麻与非全麻联合方常用的全麻与非全麻联合方法法 静吸复合全麻与硬膜外麻醉联合 临床实用性强，主要方向之一 1.麻醉前用药 按全麻要求 2.麻醉诱导与维持 硬膜 外穿刺麻醉起效静脉 快诱导吸入+硬膜外维持 Company LogoCombined gen
15、eral-other Company LogoCombined general-other anesthesia3.注意事项 多种药物的联合应用增加了药物间相互作用的复杂性 应根据手术进程调整其在麻醉过程中的地位，避开对机体生理影响的高峰引起生理功能的严重紊乱 应在麻醉硬件设施较好的条件下实施，全面掌控，确保病人的安全。Company LogoCombined general-other anesthesia 静脉复合麻醉和椎管内麻醉联合 该方法以椎管内麻醉为主，静脉麻醉为辅，主要适合中下腹部手术 其他 Company Logoacupuncture anesthesiav针刺镇痛（acupuncture anesthesia）麻醉效果不完善但对生理功能影响小，临床主张针药 联合麻醉Company LogoLOGO