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1、第十一章第十一章 复合麻醉与联合麻醉复合麻醉与联合麻醉第一节 概述n何为复合麻醉（何为复合麻醉（Balanced or Combined Anesthesia)，指同时指同时或先后应用两种以上的全身麻醉药或先后应用两种以上的全身麻醉药物或麻醉技术，达到镇痛遗忘、肌物或麻醉技术，达到镇痛遗忘、肌松、自主反射抑制并维持生理功能松、自主反射抑制并维持生理功能稳定的麻醉方法。稳定的麻醉方法。第二节第二节 复合麻醉的应用原则复合麻醉的应用原则1、合理选择药物、合理选择药物 a、深刻了解每一种药物的药代动力学深刻了解每一种药物的药代动力学特点特点b、药物之间的协同作用，相加作用药物之间的协同作用，相加作用
2、和拮抗作用和拮抗作用c、根据病人生理特点和手术要求合根据病人生理特点和手术要求合理使用药物的种类、剂量和用法理使用药物的种类、剂量和用法2、优化复合用药、优化复合用药 应尽量减少用药种类应尽量减少用药种类3、准确判断麻醉深度、准确判断麻醉深度 根据临床体征的变化，有条件可做血药浓根据临床体征的变化，有条件可做血药浓度测定来判断麻醉深度度测定来判断麻醉深度4、加强麻醉期间的管理、加强麻醉期间的管理5、坚持个体化的原则、坚持个体化的原则 依据病人和手术的具体情况，和麻醉医师依据病人和手术的具体情况，和麻醉医师所熟悉的方法，避免生搬硬套。所熟悉的方法，避免生搬硬套。第三节第三节 复合麻醉的优点和分类
3、复合麻醉的优点和分类n优点：优点：充分利用各种麻醉药物和麻醉技充分利用各种麻醉药物和麻醉技术的优点，减少每种药物的剂量和副作术的优点，减少每种药物的剂量和副作用，最大限度地维持生理功能的稳定，用，最大限度地维持生理功能的稳定，提高麻醉的安全性和可控性，更好地满提高麻醉的安全性和可控性，更好地满足手术需要，提供完善的术后镇痛足手术需要，提供完善的术后镇痛n分类：分类：静吸复合麻醉，全凭静脉麻醉，静吸复合麻醉，全凭静脉麻醉，全麻与非全麻复合麻醉全麻与非全麻复合麻醉一、静吸复合麻醉一、静吸复合麻醉n麻醉方法麻醉方法 方法一：方法一：静脉麻醉诱导静脉麻醉诱导 吸入麻醉维持吸入麻醉维持 方法二：方法二：
4、吸入麻醉诱导吸入麻醉诱导 静脉麻醉维持静脉麻醉维持 方法三：方法三：静吸复合诱导静吸复合诱导 静吸复合维持静吸复合维持注意事项注意事项1、根据病人的不同病情和手术需要，合、根据病人的不同病情和手术需要，合 理选择麻醉药品理选择麻醉药品2、实施静吸复合麻醉时必须行气管内插、实施静吸复合麻醉时必须行气管内插 管管3、加强麻醉管理、加强麻醉管理二、全凭静脉麻醉二、全凭静脉麻醉（一）普鲁卡因静脉复合麻醉（一）普鲁卡因静脉复合麻醉（二）氯胺酮静脉复合麻醉（二）氯胺酮静脉复合麻醉（三）芬太尼静脉复合麻醉（三）芬太尼静脉复合麻醉（四）神经安定镇痛麻醉（四）神经安定镇痛麻醉（五）五）TCI技术技术普鲁卡因在静
5、脉复合麻醉中的应用普鲁卡因在静脉复合麻醉中的应用n麻醉方法麻醉方法 1、麻醉诱导后静脉滴注、麻醉诱导后静脉滴注1%普鲁卡普鲁卡 因混合液因混合液 2、500ml复合液为一单元复合液为一单元 3、成人第一小时约需、成人第一小时约需 200300ml，第二小时为第二小时为 100200ml，第三小时第三小时100ml4、配方配方n1%普鲁卡因普鲁卡因+1%氯胺酮氯胺酮+1%琥珀胆碱琥珀胆碱n1%普鲁卡因、芬太尼和琥珀胆碱普鲁卡因、芬太尼和琥珀胆碱n1%普鲁卡因、氟芬合剂和琥珀胆碱普鲁卡因、氟芬合剂和琥珀胆碱n1%普鲁卡因、普鲁卡因、r-OH或地西泮和琥珀胆碱或地西泮和琥珀胆碱n1%普鲁卡因溶液注射
6、前，辅以冬眠合剂普鲁卡因溶液注射前，辅以冬眠合剂注意事项注意事项1、对于普鲁卡因过敏、严重心功能不全、对于普鲁卡因过敏、严重心功能不全、房室传导阻滞和严重肝肾功能障碍，重房室传导阻滞和严重肝肾功能障碍，重症肌无力病人慎用症肌无力病人慎用2、切忌以增加普鲁卡因用量来加深麻醉，、切忌以增加普鲁卡因用量来加深麻醉，应即时追加镇静药或镇痛药来加深麻醉应即时追加镇静药或镇痛药来加深麻醉氯胺酮静脉复合麻醉氯胺酮静脉复合麻醉n麻醉方法麻醉方法：1、麻醉诱导：、麻醉诱导：氯胺酮单次静注或肌注，诱导氯胺酮单次静注或肌注，诱导2mg/kg，或常规静脉麻醉药诱导或常规静脉麻醉药诱导2、麻醉维持：、麻醉维持：氯胺酮参
7、与，氯胺酮参与，r-OH、安定、琥安定、琥珀胆碱、普鲁卡因等复合麻珀胆碱、普鲁卡因等复合麻 此方法主要用于小儿麻醉和烧伤病此方法主要用于小儿麻醉和烧伤病 人或支气管哮喘的病人的麻醉人或支气管哮喘的病人的麻醉芬太尼静脉复合麻醉芬太尼静脉复合麻醉n芬太尼的毒性较低，对心血管功能的影芬太尼的毒性较低，对心血管功能的影响较小，广泛应用与心血管手术的麻醉，响较小，广泛应用与心血管手术的麻醉，其使用剂量达其使用剂量达50100ug/kgn应用芬太尼静脉复合麻醉应注意：呼吸应用芬太尼静脉复合麻醉应注意：呼吸抑制、术后延迟性呼吸抑制、血压降低抑制、术后延迟性呼吸抑制、血压降低及胸壁肌肉强直及胸壁肌肉强直神经安
8、定镇痛麻醉神经安定镇痛麻醉n氟哌利多与芬太尼按氟哌利多与芬太尼按50：1混合为一单混合为一单元元n此方法存在配伍不合理，目前已逐渐退此方法存在配伍不合理，目前已逐渐退出临床出临床TCI技术技术(目标控制输注目标控制输注)nTCI系统由三部分组成：微型计算机控制系统由三部分组成：微型计算机控制的输注泵、根据药代动力学模型编写控的输注泵、根据药代动力学模型编写控制程序及相关的辅助部件制程序及相关的辅助部件明确明确TCI技术的几个概念技术的几个概念1、目标浓度：、目标浓度：根据临床麻醉需要而预设并由计算根据临床麻醉需要而预设并由计算机执行给药后，在预定的目标组织中达到的药机执行给药后，在预定的目标组
9、织中达到的药物浓度物浓度2、目标组织：、目标组织：指血也可指效应（中枢神经系统）指血也可指效应（中枢神经系统）部位部位3、预期浓度：、预期浓度：是计算机根据药代动力学模型，通是计算机根据药代动力学模型，通过模拟计算得出的即时血药浓度或效应部位浓过模拟计算得出的即时血药浓度或效应部位浓度（即时模拟浓度）度（即时模拟浓度）4、实测血药浓度：、实测血药浓度：通过采血检测而得到的血药浓通过采血检测而得到的血药浓度度5、效应部位浓度：、效应部位浓度：通常根据药物效应由血药浓度通常根据药物效应由血药浓度推算得出推算得出三、全麻与非全麻的复合三、全麻与非全麻的复合n优点优点：1、可达到更完善的麻醉效果，病人围手术期 的安全性更高2、消除病人对手术和麻醉的恐惧心理和精神 紧张3、减少全麻中镇痛药的应用或局麻药的应用4、减少静脉麻药或吸入性麻药的应用，病人 术后苏醒迅速，恢复快5、可免用或少用肌松药6、术后保留硬膜外导管，以利于术后镇痛 方法方法1、连硬与吸入全麻的复合、连硬与吸入全麻的复合2、连硬与静脉全麻的复合、连硬与静脉全麻的复合3、连硬与静吸复合、连硬与静吸复合