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1、中心静脉穿刺置管技术 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望目的目的经中心静脉穿刺置管，是临床麻醉中广泛应用的监测手段，主要用以评估血容量、心脏前负荷及右心功能。适应症适应症1.各类重症休克、脱水、失血、血容量不足或其他重危病人。2.心肺功能不全，监测中心静脉压。3.各类心血管手术及其他大而复杂的手术。4.大量输血和换血疗法，静脉输液给药。5.需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗。6.经静脉放置临时或永久心脏起搏器。7.抽取静脉血、放血或换血。8.经静脉抽吸
2、空气及急诊血液透析。禁忌症禁忌症1.血小板减少或其它凝血机制严重障碍者，避免进行锁骨下静脉穿刺，以免操作误伤动脉引起局部巨大血肿。2.局部皮肤感染者，应另选穿刺部位。3.血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺。穿刺置管途径穿刺置管途径目前多采用经皮穿刺的方法放置导管至中心静脉部位。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉 、股静脉。颈内静脉基本解剖颈内静脉基本解剖颈内静脉自颅底颈静脉孔穿出，与颈动脉、迷走神经一起包裹于颈动脉鞘内，与颈总动脉伴行。颈内静脉上段在胸锁乳突肌胸骨头内侧，中段在胸锁乳突肌两个头的后方，下端位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头构成的颈动脉三角内。穿刺点选择穿刺点选择通常有三个穿刺点：
3、前侧径路、中间径路和后侧进路。常用为中间径路。1.前侧径路：在甲状软骨水平，胸锁乳突肌内侧缘，颈动脉搏动外侧缘。2.中间进路：在胸锁乳突肌三角顶点，左手食指可触及颈动脉。3.后侧进路：在胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘。操作技术操作技术1.去枕平卧，穿刺侧肩下置薄垫，头转向穿刺对侧，头低位1530。角。2.打开穿刺包，先行穿刺器具整理。常规消毒铺巾，清醒病人穿刺点进行局麻。操作技术操作技术3.常选用中间进路，以胸锁乳突肌三角顶点环状软骨水平定位，此点部位较高，且偏离颈动脉，较为安全。4.用盛有肝素水的5ml普通注射器先行穿刺定位。左手食指定点，右手持针，进针方向与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针
4、尖对准乳头，指向骶尾外侧，针轴与额平面呈45。60。角。操作技术操作技术5.进针深度与颈部长短和胖瘦有关，一般深度是1.5 2.5cm，以针尖不超过锁骨为度。6.将针穿入相应深度后，边回抽边缓慢退针，抽到静脉血后，左手固定不动，右手将针拔出，换深静脉穿刺针具，按相同角度方向进针。操作技术操作技术7.当达穿刺深度后，边退边抽，当血液回抽和注入十分通畅时，减小穿刺针与额平面的角度（约30。），注意固定好穿刺针的位置，不可移动，否则极易滑出静脉。8.插入导引丝，一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约10cm左右，右手固定导引丝，左手退出深静脉穿刺针。操作技术操作技术9.从导引丝尾部将破皮针导入，破皮后退出，再将深静脉导管自导引丝置入，以左手牵引皮肤及导引丝尾部，右手将导管置入。10.用肝素盐水回抽管路空气并冲洗管道，用导管固定夹固定好，缝合或用透气敷粘固定。结论结论经颈内静脉穿刺置管具有以下优点：1.技术熟练穿刺易成功，在重危病人静脉可快速输血、补液和给药，导管位于中心循环，药物起效快，并可观测CVP。2.并发症少，相对安全，出现血肿可作局部压迫，穿破胸膜机会少。3.一侧失败可经对侧再穿刺。结论结论并发症1.局部血肿；2.穿破胸膜；3.左侧损伤胸导管，故一般不选择左侧穿刺。