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1、中东呼吸综合征诊疗方案2013版 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望一、前言n n自自20122012年年6 6月以来，一种与月以来，一种与SARSSARS类似的新型冠状类似的新型冠状病毒开始在沙特阿拉伯夺命，进而扩散到其他国病毒开始在沙特阿拉伯夺命，进而扩散到其他国家，表现为类家，表现为类SARSSARS样的临床过程。经对呼吸道和样的临床过程。经对呼吸道和肺解剖标本进行泛冠状病毒聚合酶链式反应肺解剖标本进行泛冠状病毒聚合酶链式反应（PCRPCR）扩增
2、和病毒分离，确定为一种新型冠状）扩增和病毒分离，确定为一种新型冠状病毒。病毒。20132013年年5 5月月1414日，世界卫生组织（日，世界卫生组织（WHOWHO）已经确认的患者有已经确认的患者有3838例。例。n n SARS SARS病毒曾经感染八千多人，死亡率为病毒曾经感染八千多人，死亡率为11%11%。而截至而截至8 8月月2323日，中东呼吸综合征确诊日，中东呼吸综合征确诊9494人，死人，死亡亡4646人，死亡很高。这种新型冠状病毒现在已经人，死亡很高。这种新型冠状病毒现在已经被研究人员称为被研究人员称为MERSMERS（中东呼吸综合征冠状病毒）（中东呼吸综合征冠状病毒）。n n
3、尤其是2013年4月以来，疫情发展较快，新报告77例，部分国家出现聚集性疫情和医务人员感染。n n已经具备有限的人传人的能力，但无证据表明具有持续传播的能力。二、病原学病原学三、流行病学n n传染源不明，报告的94例中，存在家庭聚集现象和医院感染病例报告，表明具有有限的人间传播，n n截止目前，8个国家有病例报告，主要在中东，近期病例不断增加。n n我国与中东地区交流较多，存在疫情输入风险。四、发病机制和病理n n中东呼吸综合征冠状病毒感染的发病机制可能和SARS感染有相似之处，可以发生急性呼吸窘迫综合症和急性肾功能衰竭等多器官功能衰竭。冠状病毒入侵首先通过表面的S蛋白（还有HE蛋白）与宿主细
4、胞的表面受体相结合。第一群冠状病毒（HCoV-229E）能特异地与人类氨肽酶N（aminopeptidase）结合 n n第二群冠状病毒（如HCoV-NL63和SARS-CoV）与血管紧张素转化酶2（ACE2）集合，还可同时与9-O-乙酰神经氨酸分子结合。SARS冠状病毒的受体为DPP4感染后在多种细胞因子和化学趋化因子介导下因一系列级联反应，发生“细胞因子风暴”。从目前两例新冠状病毒感染病例的发展进程来看，可能也有类似的级联反应。其详细机制仍有待于在临床实践和基础研究中进一步阐明。五、临床表现和实验室检查n n（一）临床表现。（一）临床表现。n n1.1.潜伏期：据潜伏期：据WHOWHO报道
5、，该病的潜伏期为报道，该病的潜伏期为7-147-14天天左右。左右。n n2.2.临床表现：以急性呼吸道感染为表现。突然起临床表现：以急性呼吸道感染为表现。突然起病，高热，体温可达病，高热，体温可达39-4039-40，可有畏寒、寒战，可有畏寒、寒战，咳嗽、胸痛、头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力、咳嗽、胸痛、头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等流感样全身症状。食欲减退等流感样全身症状。n n在肺炎基础上，临床病变进展迅速，很快发展为在肺炎基础上，临床病变进展迅速，很快发展为呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合症（呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合症（ARDSARDS）或多器）或多器官功能衰竭（官功能衰竭（MOD
6、SMODS），特别是肾功能衰竭，甚），特别是肾功能衰竭，甚至危及生命。少数病例病情相对较轻。至危及生命。少数病例病情相对较轻。n n个别病例（如免疫缺陷病例）可能有腹泻等非典个别病例（如免疫缺陷病例）可能有腹泻等非典型临床表现型临床表现（二）影像学表现。n n发生肺炎者影像学检查可见肺内片状影像，合并ARDS者片状影像广泛，进展迅速。（三）实验室检查。n n1.一般实验室检查。n n（1）外周血常规：白细胞总数一般不高。n n（2）血生化检查：肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等可能会升高。2.病原学相关检查。n n主要包括病毒分离、病毒抗原、核酸和抗体检测。病
7、毒分离为实验室检测的“金标准”；病毒核酸检测可以用于早期诊断；目前全球范围内的检测方法主要是病毒分离和核酸扩增。建议在新冠状病毒发病早期，采用多种标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰或肺组织，以及血液和粪便）检测以提高检出率。n n（1）病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法检测呼吸道标本中的新冠状病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，且能快速区分病毒类型和亚型，一般能在4-6小时内获得结果。n n（2）病毒分离培养：从呼吸道标本中分离出新型冠状病毒，但一般呼吸道冠状病毒在细胞中分离培养较为困难，而且需要在指定级别（三级）的生物安全实验室进行。参
8、照WHO有关标准流程。六、临床诊断（一）疑似病例。n n患者符合临床表现和流行病学史，但尚无实验室确认依据。n n1.临床表现：难以用其他病原感染解释的急性呼吸道感染：体温38、咳嗽；有胸部影像学改变。n n2.流行病学史：发病前14天在中东呼吸综合征病例报告或流行地区有旅游或居住史；或与疑似或临床诊断、确诊发病患者有密切接触史。临床诊断病例n n1.满足疑似病例标准，仅有实验室阳性筛查结果（如仅呈但靶标PCR或单份血清抗体阳性）的患者。n n2.满足疑似病例标准，因仅有单份采集或处理不当的标本而导致实验室检测结果阴性或无法判断结果的患者。（二）确诊病例n n具备下述4项之一可确诊：n n1.
9、至少双靶标PCR检测阳性。n n2.单个靶标PCR阳性产物，经基因测序确认n n3.从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状病毒。n n4。恢复期血清中东呼吸综合征冠状病毒抗体呈4倍以上升高。七、鉴别诊断n n主要与流感病毒、SARS冠状病毒等其他病毒和细菌所致的肺炎进行鉴别。八、治疗n n（一）基本原则。n n1.根据病情严重程度评估确定治疗场所：疑似和确诊病例应尽早住院治疗；如果病情进展迅速，则应尽早入ICU治疗。同时，实施有效的隔离和防护措施。n n2.一般治疗与密切监测。n n（1）卧床休息，维持水、电解质平衡，密切监测病情变化。n n（2）定期复查血常规、尿常规、血生化及胸部影像。n
10、n（3）根据脉氧饱和度的变化，及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩、无创或有创通气等措施。n n3.抗病毒治疗：目前尚无有效的抗中东呼吸综合征病毒药物n n体外实验：干扰素-有一定的抗病毒作用。n n4.抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，仅在继发细菌感染时应用。n n5.中医中药治疗：依据中医学“外感热病、风温肺热病”的辨证论治规律进行：n n（1）外邪闭肺证（2）痰热壅肺证n n主症：高热，咳嗽，喘闷，黄痰，腹胀便秘等。n n治法：清热化痰，宣肺定喘。（3）正虚邪陷4、正伤邪恋症二）重症病例的治疗建议。n n对重症和危重症病例，其治疗原则详见卫生部重症流感病例治疗措施，即在对症治疗的基础上，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。实施有效的呼吸支持（包括氧疗、无创/有创机械通气）、循环支持和肾脏支持等。九、出院标准n n体温基本正常、临床症状好转，病原学检测连续两次阴性，可出院或转至其他相应科室治疗其他疾病。重点回顾重点回顾n n1、背景资料及现在流行病学特点n n2、临床特点n n3、诊断及鉴别诊断n n4、治疗n n5、我院现有条件下，若发生的应急策略 谢谢 谢！谢！