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1、压力尿失禁的非手术治疗 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望主要分类主要分类n药物治疗药物治疗n导管、可吸收物和尿道塞装置导管、可吸收物和尿道塞装置n行为治疗行为治疗 药药 物物 治治 疗疗 下尿路的肾上腺素能和胆碱能受体下尿路的肾上腺素能和胆碱能受体n-肾上腺素能受体：肾上腺素能受体：膀胱膀胱三角、膀胱颈和尿道括约三角、膀胱颈和尿道括约肌平滑肌部分肌平滑肌部分n-肾上腺素能受体：肾上腺素能受体：逼尿肌逼尿肌nM-胆碱能毒蕈硷样受体：胆碱能毒蕈硷样受体：
2、逼尿肌逼尿肌拟肾上腺素药物拟肾上腺素药物 n 麻黄素麻黄素 n 管管 通通（盐酸米多君）（盐酸米多君）通过对外周交感神经系统的通过对外周交感神经系统的 受体作用，兴奋膀胱受体作用，兴奋膀胱颈和后尿道颈和后尿道 受体，是该处平滑肌收缩，尿道内闭合压受体，是该处平滑肌收缩，尿道内闭合压升高，防治尿液渗漏，从而改善尿失禁症状。升高，防治尿液渗漏，从而改善尿失禁症状。具有抑制膀胱收缩和增加尿道阻力双重作具有抑制膀胱收缩和增加尿道阻力双重作用。丙咪嗪治疗机制复杂，对膀胱尿道的作用。丙咪嗪治疗机制复杂，对膀胱尿道的作用为多因素综合作用的结果。用为多因素综合作用的结果。在治疗剂量下，它松弛逼尿肌作用不及常在
3、治疗剂量下，它松弛逼尿肌作用不及常用的平滑肌松弛剂用的平滑肌松弛剂(如普鲁本辛和托特罗定如普鲁本辛和托特罗定)，但因其能使尿道阻力增加，故而在治疗合，但因其能使尿道阻力增加，故而在治疗合并有尿道关闭功能不全及遗尿症的患者时具并有尿道关闭功能不全及遗尿症的患者时具有一定的优越性。有一定的优越性。三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药丙咪嗪丙咪嗪 自自1941年年Salmon首首次次报报道道以以来来，雌雌激激素素被被广广泛泛的的用用于于治治疗疗压压力力性性尿尿失失禁禁。其其治治疗疗机机制制为为：女女性性尿尿道道和和阴阴道道均均有有密密度度相相当当、作作用用相相同同的的雌雌激激素素受受体体。在在雌雌激激素素的
4、的作作用用下下，尿尿道道粘粘膜膜和和粘粘膜膜下下组组织织增增生生，对对尿尿道道腔腔起起到到封封闭闭作作用用；提提高高尿尿道道平平滑滑肌肌对对a一一受受体体兴兴奋奋剂剂的的反反应应性性，增增加加尿尿道道平平滑滑肌肌的的张张力力和和收收缩缩力力；提提高高盆盆底底组组织织对对膀膀胱胱和和尿尿道道的的支支托托力力，保保持持膀胱尿道的正常解剖位置。膀胱尿道的正常解剖位置。雌雌 激激 素素 雌激素对老年人或有雌激素缺乏的轻度压力雌激素对老年人或有雌激素缺乏的轻度压力性尿失禁有效，而对正常激素状态及尿失禁较性尿失禁有效，而对正常激素状态及尿失禁较重者效果较差。重者效果较差。泌尿科医师在补充雌激素治疗压力性尿
5、失禁泌尿科医师在补充雌激素治疗压力性尿失禁时最好在妇产科医师的指导下进行，以尽可能时最好在妇产科医师的指导下进行，以尽可能避免其带来的副作用。建议局部用药避免其带来的副作用。建议局部用药阴道阴道栓剂或糊膏制剂。栓剂或糊膏制剂。辅助装置的应用辅助装置的应用 该方法适用于该方法适用于:n 对其他各种治疗方法无效或没有明显对其他各种治疗方法无效或没有明显改改 善者；善者；n 病人身体情况较差或不能配合相关治病人身体情况较差或不能配合相关治疗；疗；n 在等待手术治疗前的临时措施。在等待手术治疗前的临时措施。n导尿管导尿管 易引发的问题易引发的问题:不方便、潜在的感染、尿道损伤、膀胱炎、不方便、潜在的感
6、染、尿道损伤、膀胱炎、膀胱痉挛以及膀胱结石等。膀胱痉挛以及膀胱结石等。n可吸收物的应用可吸收物的应用 这里的可吸收物所指的范围较广，包括一这里的可吸收物所指的范围较广，包括一次性或可洗涤重复使用的衬垫、尿垫、尿布次性或可洗涤重复使用的衬垫、尿垫、尿布以及一些贴身的可吸收的内裤等。以及一些贴身的可吸收的内裤等。不正确的使用可吸收物也容易导致皮损甚不正确的使用可吸收物也容易导致皮损甚至尿路感染；因此在使用可吸收物治疗尿失至尿路感染；因此在使用可吸收物治疗尿失禁时，正确的应用、细心的护理以及经常更禁时，正确的应用、细心的护理以及经常更换可吸收物都是必不可少的。换可吸收物都是必不可少的。n 尿道塞装置
7、尿道塞装置 尿道塞是指可以填塞入尿道或覆盖于尿尿道塞是指可以填塞入尿道或覆盖于尿道口的装置，封塞住尿道口从而避免尿液的道口的装置，封塞住尿道口从而避免尿液的漏出。该方法比尿垫等更有诱惑力，因为它漏出。该方法比尿垫等更有诱惑力，因为它能使患者保持更干爽的状态。但是对于患者能使患者保持更干爽的状态。但是对于患者来说该方法的操作比之要困难些，价格也更来说该方法的操作比之要困难些，价格也更昂贵。昂贵。除此之外还必须当心尿道塞掉入膀胱内除此之外还必须当心尿道塞掉入膀胱内或从尿道口脱落的情况发生。或从尿道口脱落的情况发生。行行 为为 治治 疗疗 行为治疗就是通过患者的主动或被动的形式行为治疗就是通过患者的
8、主动或被动的形式锻炼盆底肌肉群从而改善储尿和排尿的功能，锻炼盆底肌肉群从而改善储尿和排尿的功能，达到恢复正常的下尿路功能或减少下尿路功能达到恢复正常的下尿路功能或减少下尿路功能障碍对机体影响的目的。行为治疗简便易行，障碍对机体影响的目的。行为治疗简便易行，副作用少，是一种治疗下尿路功能障碍的重要副作用少，是一种治疗下尿路功能障碍的重要方法。方法。主动性盆底肌训练主动性盆底肌训练行行 （kegel操锻炼）操锻炼）为为 盆底肌肉训练盆底肌肉训练治治 电刺激盆底肌肉锻炼电刺激盆底肌肉锻炼疗疗 （被动性）（被动性）膀胱训练膀胱训练盆底肌肉操锻炼盆底肌肉操锻炼n主动性盆底肌训练主动性盆底肌训练 盆底肌训
9、练法（盆底肌训练法（pelvic muscle exercise）早）早在在1948年由妇科医生年由妇科医生Kegel提出，主要用以治疗提出，主要用以治疗压力性尿失禁。压力性尿失禁。盆底肌功能障碍与某些下尿路功能障碍的发生、盆底肌功能障碍与某些下尿路功能障碍的发生、发展和转归有关：盆底肌支托力下降和尿道括约肌发展和转归有关：盆底肌支托力下降和尿道括约肌的张力降低，使尿道下垂或活动度增加，尿道关闭的张力降低，使尿道下垂或活动度增加，尿道关闭功能不全，是出现压力性尿失禁的重要原因。功能不全，是出现压力性尿失禁的重要原因。主动性盆底肌训练主动性盆底肌训练 n 盆盆底底肌肌肉肉锻锻炼炼的的目目的的就就
10、是是重重建建和和加加强强盆盆底底控控制制排排尿尿的的肌肌肉肉组组织织提提肛肛肌肌群群，从从而而加加强强了了尿尿道道外外括括约约肌肌，使使尿尿道道关关闭闭压压升升高高，起起到到防防治治压压力力性性尿失禁的作用尿失禁的作用。n 这这些些肌肌肉肉常常起起到到维维持持盆盆腔腔内内脏脏器器（膀膀胱胱、子子宫宫、阴阴道道以以及及肛肛肠肠等等）正正常常解解剖剖位位置置的的作作用用，从从而而防防止止它它们们的的脱脱垂垂。当当提提肛肛肌肌群群薄薄弱弱时时，则则较较易易形形成成盆盆腔腔脏脏器器的的脱脱垂垂，以以及及压压力力性性尿尿失失禁禁的的产产生生。在在临临床床中中其其常常常常作作为为医医生生治治疗疗压压力力性
11、性尿尿失失禁禁的的一一线线方案方案。女性盆腔结构女性盆腔结构n输尿管输尿管n腹膜覆盖腹膜覆盖n逼尿肌逼尿肌n膀胱内粘膜膀胱内粘膜n膀胱三角区膀胱三角区n尿道近端平滑肌尿道近端平滑肌 括约肌括约肌n尿道外括约肌尿道外括约肌n盆底（横纹肌）盆底（横纹肌）n 盆底肌肉锻炼在年轻女性中往往效果较佳，原因盆底肌肉锻炼在年轻女性中往往效果较佳，原因是她们能较准确地锻炼到盆底肌肉群，老年患者锻是她们能较准确地锻炼到盆底肌肉群，老年患者锻炼的顺应性较差，在行锻炼时最好再配合一些辅助炼的顺应性较差，在行锻炼时最好再配合一些辅助的锻炼，从而帮助她们尽量准确地锻炼到盆底肌肉的锻炼，从而帮助她们尽量准确地锻炼到盆底肌
12、肉群（如：生物反馈和电刺激治疗等）。群（如：生物反馈和电刺激治疗等）。n 盆底肌肉锻炼对于轻度的解剖型压力性尿失禁效盆底肌肉锻炼对于轻度的解剖型压力性尿失禁效果最佳，对固有括约肌障碍型的压力性尿失禁效果果最佳，对固有括约肌障碍型的压力性尿失禁效果不佳。不佳。n 盆底肌肉锻炼可以治疗急迫性尿失禁或混合性尿盆底肌肉锻炼可以治疗急迫性尿失禁或混合性尿失禁，对于男性前列腺术后的尿失禁也有一定帮助。失禁，对于男性前列腺术后的尿失禁也有一定帮助。具体方法具体方法n 盆底肌肉锻炼的方法简单而言就是训练提盆底肌肉锻炼的方法简单而言就是训练提肛肌群的收缩，就好像人们在控制排尿或大肛肌群的收缩，就好像人们在控制排
13、尿或大便时的动作一样，可以同时伴有轻微的腹部、便时的动作一样，可以同时伴有轻微的腹部、臀部以及大腿内侧肌群的收缩，但必须是以臀部以及大腿内侧肌群的收缩，但必须是以盆底提肛肌群收缩为主。盆底提肛肌群收缩为主。为什么传统为什么传统Kegel操效果不理想操效果不理想病人不知什么是盆底肌病人不知什么是盆底肌,锻炼的常常会是腹锻炼的常常会是腹部和大腿肌肉。部和大腿肌肉。单纯没有阻力的收缩运动单纯没有阻力的收缩运动,不能有效地使萎不能有效地使萎缩松弛的盆底肌得到锻炼缩松弛的盆底肌得到锻炼,就象不用哑铃在就象不用哑铃在锻炼肱二头肌。锻炼肱二头肌。具体方法具体方法患者开始时可以模仿以下动作患者开始时可以模仿以
14、下动作 1、类似终断排尿的过程；、类似终断排尿的过程；2、类似抑制肛门排气的过程；、类似抑制肛门排气的过程；3、如果仍不能掌握，则可以把自己的手指伸、如果仍不能掌握，则可以把自己的手指伸入阴道内，并进行阴道收缩，如果手指感觉入阴道内，并进行阴道收缩，如果手指感觉到阴道的收缩即可。到阴道的收缩即可。具体方法具体方法n 应遵循个体化方案，对于初学者来说，开应遵循个体化方案，对于初学者来说，开始可以每组收缩始可以每组收缩5次，（每次收缩次，（每次收缩5秒，放秒，放松松5秒），每隔一小时做一组。患者可以在秒），每隔一小时做一组。患者可以在非剧烈运动下的任何状态进行锻炼，如果练非剧烈运动下的任何状态进行
15、锻炼，如果练到腰酸背疼，则说明你锻炼的肌肉不正确到腰酸背疼，则说明你锻炼的肌肉不正确。n 患者必须每天坚持锻炼，一般疗程为至少患者必须每天坚持锻炼，一般疗程为至少3-4个月。个月。具体方法具体方法n 如果平时较忙的患者，每天只要锻炼两次，如果平时较忙的患者，每天只要锻炼两次，每次大约化时每次大约化时10分钟左右。方法是每组收分钟左右。方法是每组收缩缩25次，每次收缩时间为次，每次收缩时间为10秒，相应放松秒，相应放松时间也是时间也是10秒。做第一组时可以慢慢的收秒。做第一组时可以慢慢的收缩，第二组则相应要加快收缩的速度，该方缩，第二组则相应要加快收缩的速度，该方法也可起到同样的作用，一般需锻炼
16、法也可起到同样的作用，一般需锻炼4-6个个月。月。n 对于较易健忘的患者，可以指导她们于当对于较易健忘的患者，可以指导她们于当日每次上厕所时进行锻炼日每次上厕所时进行锻炼。借助辅助工具的盆底借助辅助工具的盆底肌肉锻炼方法肌肉锻炼方法 1、阴道内置入类似塞子一样的锥形重物，并阴道内置入类似塞子一样的锥形重物，并进行收缩，通过逐渐增加重物的重量，起到进行收缩，通过逐渐增加重物的重量，起到锻炼盆底肌群的目的。锻炼盆底肌群的目的。一般重物的重量可分为一般重物的重量可分为5级：分别为级：分别为20g、32.5g、45g、60g和和75g。锥形重。锥形重物合适地放入阴道后，阴道周围的肌肉群进物合适地放入阴
17、道后，阴道周围的肌肉群进行有规律的收缩时间约为行有规律的收缩时间约为10-15分钟左右，分钟左右，随着肌肉力量的加强，以后锻炼时间可增加随着肌肉力量的加强，以后锻炼时间可增加至至20-30分钟，每日锻炼两次。分钟，每日锻炼两次。曾经使用过的辅助器材曾经使用过的辅助器材2、盆底肌锻炼器盆底肌锻炼器 盆底肌锻炼器置于阴道内，通过正确的盆底肌锻炼器置于阴道内，通过正确的收缩盆底肌使锻炼器张开的两翼闭合。收缩盆底肌使锻炼器张开的两翼闭合。就像用拉力器来锻炼身体其他部位的肌就像用拉力器来锻炼身体其他部位的肌肉一样，盆底肌锻炼器提供了不同强度的肉一样，盆底肌锻炼器提供了不同强度的阻力，使尿道，阴道周围的肌
18、群得到逐步阻力，使尿道，阴道周围的肌群得到逐步增强。增强。盆底肌锻炼器盆底肌锻炼器的构造的构造P1P2P3S1S2使用方法使用方法 总之，如果患者在进行总之，如果患者在进行Kegel操盆底锻操盆底锻炼的同时，配合以辅助工具锻炼的方法，往炼的同时，配合以辅助工具锻炼的方法，往往能取得最佳的锻炼效果。对于绝经前的患往能取得最佳的锻炼效果。对于绝经前的患者应用该方法治疗者应用该方法治疗4-6周后的主观治愈率和周后的主观治愈率和改善率约为改善率约为70-80%；对于绝经后的患者；对于绝经后的患者进行该方法锻炼也会有一定的疗效；但是对进行该方法锻炼也会有一定的疗效；但是对于有盆腔脏器脱垂的患者则效果不佳
19、。于有盆腔脏器脱垂的患者则效果不佳。生物反馈在盆底肌肉生物反馈在盆底肌肉 锻炼中的应用锻炼中的应用 n 对于仍无法正确锻炼到盆底肌肉的患者来对于仍无法正确锻炼到盆底肌肉的患者来说，可以应用说，可以应用盆底肌肉盆底肌肉生物反馈的方法来找生物反馈的方法来找到正确的锻炼方法。到正确的锻炼方法。盆底肌肉生物反馈治疗盆底肌肉生物反馈治疗是提供反映会阴肌肉活动情况的信号，以指是提供反映会阴肌肉活动情况的信号，以指导患者很好的有选择性的收缩和放松盆底肌，导患者很好的有选择性的收缩和放松盆底肌，而保持其他肌肉松弛。而保持其他肌肉松弛。n 最早的盆底肌肉生物反馈治疗仪器是最早的盆底肌肉生物反馈治疗仪器是Kege
20、l设计的阴道测压计。设计的阴道测压计。n 近来随着医学的不断发展，人们可以近来随着医学的不断发展，人们可以借助电借助电子仪器和计算机的帮助，感受盆底肌肉收缩的子仪器和计算机的帮助，感受盆底肌肉收缩的信号，视觉或听觉的形式表现出来，这样患者信号，视觉或听觉的形式表现出来，这样患者就能据此进行准确有效的肌肉锻炼了。就能据此进行准确有效的肌肉锻炼了。n 我们认为对于那些较难掌握正确进行盆底操我们认为对于那些较难掌握正确进行盆底操的患者而言，在盆底操锻炼时协同应用生物反的患者而言，在盆底操锻炼时协同应用生物反馈的方法往往能取得较佳的效果。馈的方法往往能取得较佳的效果。电刺激盆底肌肉锻炼电刺激盆底肌肉锻
21、炼 n 电刺激是指用特定参数的电流，刺激盆电刺激是指用特定参数的电流，刺激盆腔组织器官或支配它们的神经纤维，通过对腔组织器官或支配它们的神经纤维，通过对效应器的直接作用，或对神经通路活动的影效应器的直接作用，或对神经通路活动的影响，改变膀胱尿道的功能状态，以改善储响，改变膀胱尿道的功能状态，以改善储尿或排尿功能。尿或排尿功能。n 电刺激不仅可以作用于盆底肌，它还可电刺激不仅可以作用于盆底肌，它还可以作用于逼尿肌，抑制其不稳定收缩，达到以作用于逼尿肌，抑制其不稳定收缩，达到治疗急迫性尿失禁的目的。应用功能性电刺治疗急迫性尿失禁的目的。应用功能性电刺激（激（functional electrica
22、l stimulation，FES）来治疗女性压力性尿失禁是近年来国）来治疗女性压力性尿失禁是近年来国外认为较为有效的疗法之一。外认为较为有效的疗法之一。具体方法具体方法 n经阴道插入电极，电极多呈棒状，以间歇式经阴道插入电极，电极多呈棒状，以间歇式电流刺激盆底肌肉群。电流刺激盆底肌肉群。n刺激电使用的电刺激参数各家报道不一。刺激电使用的电刺激参数各家报道不一。n电刺激可直接和通过神经反射两条途径激活电刺激可直接和通过神经反射两条途径激活盆底肌，重建其神经肌肉兴奋性，使肌肉的盆底肌，重建其神经肌肉兴奋性，使肌肉的收缩力增加；在接受较长期电刺激后还可增收缩力增加；在接受较长期电刺激后还可增加盆底
23、横纹肌中抗疲劳的肌纤维数量，并增加盆底横纹肌中抗疲劳的肌纤维数量，并增强其活性。强其活性。电刺激在治疗压力性尿失禁、急迫性尿失禁时，电刺激在治疗压力性尿失禁、急迫性尿失禁时，可利用不同的频率，达到不同的效果。可利用不同的频率，达到不同的效果。n 当设定为当设定为低频低频（12.5Hz）时，可使骨盆神经）时，可使骨盆神经（pelvic nerve）反射降低，从而达到降低膀胱）反射降低，从而达到降低膀胱逼尿肌敏感性，增加膀胱容量的目的。逼尿肌敏感性，增加膀胱容量的目的。n 当电刺激频率设定于当电刺激频率设定于高频高频（50Hz）时，可使）时，可使骨盆底肌肉收缩，增强力度，达成与主动运动骨盆底肌肉收
24、缩，增强力度，达成与主动运动（凯格尔运动）相类似的效果。（凯格尔运动）相类似的效果。有关盆底肌电刺激的疗效报道较多，但有关盆底肌电刺激的疗效报道较多，但结果差异较大，有效率为结果差异较大，有效率为 7一一91%不等，不等，但大部分作者认为效果较满意，平均有效率但大部分作者认为效果较满意，平均有效率在在50%以上；在主观指标（包括排尿状况、以上；在主观指标（包括排尿状况、24小时尿失禁次数、尿失禁量等）和客观小时尿失禁次数、尿失禁量等）和客观指标（包括漏尿点压、排尿量、残余尿量、指标（包括漏尿点压、排尿量、残余尿量、膀胱及各段尿道压、最大尿道压等）方面都膀胱及各段尿道压、最大尿道压等）方面都有明显改善。有明显改善。主要副作用为：少数患者因反复操作可主要副作用为：少数患者因反复操作可能发生的阴道激惹和感染。能发生的阴道激惹和感染。总之，一般而言，治疗压力性尿失禁总是首总之，一般而言，治疗压力性尿失禁总是首选侵袭性最小、副作用最少的治疗方法，如：选侵袭性最小、副作用最少的治疗方法，如：药物治疗或功能锻炼等。药物治疗或功能锻炼等。但是，损伤最小的治疗方法却并不意味着能但是，损伤最小的治疗方法却并不意味着能到最佳的治疗效果；许多时候必需依靠外科手到最佳的治疗效果；许多时候必需依靠外科手术来治疗压力性尿失禁。术来治疗压力性尿失禁。