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1、女性压力性尿失禁的非手术治疗压力性尿失禁(stress urinary incontience,SUI)是影响女性生活质量的常见疾患。大约5%的年轻妇女和近50%的老年妇女的生活质量,因患有SUI而受到影响1。国际控尿学会(international continence society,ICS)将SUI定义为构成社会和卫生问题,且客观上能被证实的不自主的尿液流出2。有关女性SUI发病率的报道不一,据文献报道,有10%80%的妇女有尿失禁症状,3%10%重度患者的尿失禁的症状可持续存在2。近年来,女性SUI的手术治疗取得很大进步,许多手术具有微创、疗效好、住院时间短等优点,但手术治疗多用于中、
2、重度尿失禁患者,对于轻度尿失禁患者,则多主张采用非手术治疗。目前,非手术治疗方法较多,临床疗效及其评价不一。本文简要对临床上常用的非手术治疗的方法及其疗效进行综述。一、SUI的发病机制及影响因素一般认为,尿失禁的发病机制有两种:一种为由于逼尿肌过度活跃或反射亢进,引起膀胱失去对排尿的主动控制(控尿),而导致急迫性或反射性尿失禁;另一种为由于括约肌力量减弱或括约肌麻痹,而导致SUI。即主要是由于长期腹压增加,以及盆底肌肉损伤等因素造成盆底肌肉松弛,导致膀胱与尿道下移。在腹压增加后,膀胱内压力增加,而尿道内压力增加较少或不增加,导致膀胱内压力高于尿道内压力,从而出现尿失禁的症状,这种情况约占SUI
3、的90%。而尿道固有括约肌功能障碍,即尿道内括约肌张力减弱而出现的尿失禁症状的情况约占10%。根据尿失禁的程度,将SUI分为3度,即度:漏尿发生在咳嗽、打喷嚏和大笑时;度漏尿发生在突然运动、快速行走及跳跃时;度:站立时发生持续性漏尿。SUI发病的相关因素主要有阴道分娩、多产产伤、肥胖及不能主动进行盆底肌肉锻炼等3。二、盆底肌肉锻炼及生物学反馈治疗盆底肌肉锻炼(pelvic floor muscle training,PFMT)是SUI最常用的非手术治疗方法,是指患者有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩,以加强控尿能力。该方法由Kegel在1948年首次提出,故称为“Kegel锻炼”,
4、其具体方法是收缩盆底肌肉5s左右,然后放松5s左右,重复230min,每日3次,连续锻炼1012周。结果显示,盆底肌肉锻炼的有效率一般为50%80%;对那些接受这种治疗很有信心的患者,治疗效果更为满意4。目前,单纯盆底肌肉锻炼,在国外已很少应用,为获得更好的治疗效果,经常结合辅助治疗手段,如生物学反馈治疗、阴道内放置辅助器具等。生物学反馈治疗,是采用模拟的声音或视觉信号,从而提示(或反映)患者正常及异常盆底肌肉活动的状态,使医生及患者了解盆底肌肉锻炼的情况,以制定正确的、更有效的盆底肌肉锻炼方案。目前,多应用阴道直肠压力球囊、阴道直肠肌电图探测仪和针性肌电图探针等,检测盆底肌肉的收缩力4。芬兰
5、学者Pauliina等5,对31例SUI患者和35例无尿失禁症状的患者进行阴道肌电图测量,结果发现,SUI患者收缩肌电压,卧位为170V、站立位为129V;无尿失禁症状患者的收缩肌电压,卧位为195V、站立位为182V。两者比较,差异有显著意义。同期对15例SUI患者进行辅以生物学反馈治疗的盆底肌肉锻炼,另外15例SUI患者仅进行单纯盆底肌肉锻炼,12周后,辅以生物学反馈治疗患者的漏尿指数明显下降,而进行单纯盆底肌肉锻炼患者的漏尿指数无变化。说明前者的盆底肌肉活力明显增强,漏尿程度下降,辅以生物学反馈治疗的盆底肌肉锻炼,可明显提高疗效。三、盆底电磁神经刺激20世纪60年代,提出了应用电磁神经刺
6、激治疗SUI。至80年代,电磁刺激神经治疗才较多的应用于临床。目前,临床应用的电极有肛门探头电极、阴道探头电极、可植入的袖状电极、线性电极及皮肤表面电极。这些电极提供了对阴部神经及盆腔神经的反射性刺激,或是对神经、肌肉的直接刺激,以达到治疗尿失禁的目的。阴道内电磁神经刺激的方法简单、安全、低廉、有效,经患者应用后,尿失禁症状的客观改善率为76%,SUI治疗的有效率为89%,混合性尿失禁治疗的有效率为70%6。Kirschner-Hermanns和Jakse7应用电磁神经刺激疗法治疗急迫性和压力性尿失禁,具体方法是应用局部加强的脉冲磁场来刺激盆底肌肉组织。患者坐在装有电磁神经刺激仪的治疗椅中,每
7、周治疗两次,每次20min。结果显示,以保守治疗中不能主动收缩盆底肌肉的度、度SUI患者的效果最好;67%的急迫性尿失禁及对抗副交感神经药物治疗无效的患者,也有显著疗效。但Spruijt等8报道,24例绝经后尿失禁患者接受电磁神经刺激治疗,与以Kegel锻炼的患者为对照,共进行8周治疗,结果发现,两组患者症状的主观改善率和客观改善率无明显不同,差异均无显著意义。提示,电磁神经刺激治疗荐此项治疗。四、行为治疗行为治疗又称膀胱锻炼(或膀胱训练),是指患者对自身排尿行为的修正(或改变),使自己重新获得控尿或部分控尿,这种修正性治疗对有尿频、尿急及急迫性尿失禁症状的患者有较好的疗效。虽然行为治疗有不同
8、的治疗方法及技术,但所有的方法及技术均要求患者自己重新获得对膀胱及括约肌的控制。患者应填写每周的排尿日记,并应参照上周的排尿日记,预定本周的排尿时间(即排尿时间的间隔,具体是以设计闹钟定时控制排尿的方法)。患者在任何时候想延缓排尿,以遵守预定排尿的时间排尿时,一般借助于收缩括约肌的方法。患者重新获得对膀胱的控制,往往需要812周的收缩括约肌锻炼4。据文献报道,行为治疗及盆底肌肉锻炼,应作为女性尿失禁的一线治疗,并且提出,尿失禁的检查应作为女性健康体检的一部分9。美国Burgio等10对影响行为治疗结局的因素进行了分析,258例尿失禁患者接受了治疗,结果发现,病情的严重程度和行为治疗前的治疗,对
9、行为治疗的结局有一定影响;而患者的年龄、种族、尿失禁的类型、产科病史、盆腔检查、体重指数、尿动力学检查结果及有无精神压抑等,对行为治疗的结局无明显影响。五、药物治疗SUI的药物治疗主要有两类,一类为-肾上腺受体激动剂,另一类为雌激素类药物。由于膀胱颈和尿道近段有丰富的-肾上腺受体,当其受到刺激时可以使平滑肌收缩,从而有利于控尿。近年来,一种治疗SUI的新型药物duloxetine逐渐应用于临床。duloxetine是一种去甲肾上腺素和5-羟色胺重吸收的抑制剂,可通过刺激骶髓中的运动神经元,从而达到增强尿道括约肌收缩的作用。国际上多个国家联合对duloxetine的临床应用进行双盲、对照及随机研
10、究,观察了duloxetine的副作用和疗效。共有1913例患者接受治疗,患者年龄2283岁,duloxetine剂量为40mg/d,共治疗12周,治疗过程中发生的副作用有恶心、口干、无力、失眠、头痛、便秘等,发生率为5%。研究资料显示,duloxetine的副作用多为轻度、中度,并且为非进展性、短暂性11。duloxetine的疗效评价指标为每周漏尿频率(IEF)、平均漏尿时间间隔(MTBV)以及尿失禁患者生活质量问卷评分(IQOL),用药后上述指标均有改善,说明此药物治疗SUI的有效性12。duloxetine的作用机制是通过选择性刺激、支配尿道括约肌的神经,增加尿道关闭压力,从而治疗尿失
11、禁。duloxetine的作用在贮尿期,而不是在排空期,因此,不增加梗阻性排尿困难的发生,但有尿路梗阻病史的患者应慎用。美国和加拿大等学者对等待行阴道无张力尿道悬吊(TVT)术的SUI患者应用duloxetine治疗,观察其治疗的有效时间及效果。共109例患者接受治疗,其中55例应用duloxetine,80mg/d,治疗4周后,每日剂量改为120mg,再治疗4周;另54例应用安慰剂。结果发现,应用duloxetine治疗的患者症状改善率为33%;而应用安慰剂的患者,只有8%的症状有所改善;且有20%应用duloxetine的患者,重新考虑是否行手术治疗,避免了盲目手术。当duloxetine
12、的剂量增加至每日120mg时,治疗有效性增加,而副作用并未增加;duloxetine的有效时间为用药后15d开始,用药2周内全部有效13。目前,关于绝经后SUI患者应用雌激素的问题,尚有争议。雌激素可使尿道黏膜、黏膜下血管丛及结缔组织增厚,增强尿道的闭合压力和尿道长度,从而加强尿道的封闭机制。Miodrag等14的研究认为,在膀胱、膀胱三角区,尿道及耻尾肌上,均有较高亲和力的雌激素受体。动物实验中,经过雌激素预处理后,动物逼尿肌对-肾上腺素收缩剂、拟胆碱药物和前列腺素的反应性增强,同时,输尿管和尿道的收缩反应性也增强。雌激素治疗绝经后SUI患者可能有效,但是取得临床效果的剂量应大于治疗萎缩性尿
13、道炎。在长期应用雌激素联合周期性孕激素治疗,可以减少因雌激素可能引起的子宫内膜癌的危险性,但可能减少尿道压力而加重SUI的症状。因此,对于不适宜手术的患者或轻度SUI患者,在盆底肌肉锻炼的同时应用雌激素治疗,可能疗效更好。Makinen等15与Cardozo等16也认为,雌激素可作为绝经后尿失禁患者手术、物理治疗及药物治疗的补充治疗,确实能够提高许多绝经后尿失禁患者的生活质量。应用雌激素联合周期性甲羟孕酮治疗中度、重度SUI患者,76%患者的主观症状有所改善。因此认为,雌激素是治疗绝经后中、重度SUI患者的一种有效的辅助治疗手段。六、注射疗法注射疗法治疗SUI,是将药物或化学制剂或自体组织等注
14、入后尿道或膀胱颈内口黏膜下,使尿道腔变窄、拉长或缩小,以提高尿道阻力,延长功能性尿道长度,起到关闭尿道内口和后尿道的目的。这一治疗方法对因括约肌功能障碍、尿道内压力降低等所引起的SUI治疗的效果较好。目前,注射疗法使用的材料有特氟隆(teflon)、胶原及自体组织,如血块或脂肪等。特氟隆糊剂的主要成分是聚四氟乙烯微粒,载体为甘油和聚氧乙烯山梨醇脂肪酸酯。注入人体后,甘油被组织吸收,而特氟隆则被纤维组织包裹而起支撑作用,其注射量一般为1015ml。特氟隆注射治疗的近期疗效较好,但其远期疗效随时间的延长而逐渐降低。注射用胶原是用牛皮肤胶原经纯化后与戊二醛交链而成,由于胶原是异种蛋白,在使用前需作皮
15、肤过敏试验。自体脂肪组织最早用于尿道旁注射以治疗SUI,其优点是自体脂肪组织的生物相容性好,易于获取且价廉。最大缺点是其不稳定性而被再吸收,远期疗效较差。碳颗粒是最近由美国食品与药物局(FDA)批准的尿道注射剂durasphere是由热分解性碳包裹的氧化锆小珠溶于水溶性葡聚糖凝胶载体而制成,其生物相容性较好,组织反应性轻。其疗效与胶原注射相近。此外还有应用微球体(microballoon)、人胶原、交链透明质酸、羟基磷灰石钙以及肌源性干细胞等作为注射材料17。理想的注射材料应该在结构上完整,无毒、无免疫原性、无变应原性;对局部组织仅引起轻微的炎症反应;近期内不会被分解;其颗粒直径应足够大(不被
16、巨噬细胞吞噬而转移到远处器官);在足够长的时间内能保持其支撑作用。但目前所使用的材料,尚难以达到上述要求。因此,应进一步寻找更好的注射材料。七、不同非手术治疗疗效的比较根据SUI的不同程度,可选择不同的治疗方法。轻度、中度患者,应首选非手术治疗,如盆底肌肉锻炼,在进行盆底肌肉锻炼的同时可辅以生物学反馈治疗、阴道内放置辅助器具及电磁神经刺激等方法。对不同非手术治疗方法的疗效比较,已有不少研究报道。Sung等18研究显示,接受功能性电磁神经刺激-生物学反馈治疗患者的盆底肌肉收缩压力显著提高,尿失禁程度显著下降(P0001),较盆底肌肉锻炼更加有效。Elser等19比较了盆底肌肉锻炼、膀胱锻炼、盆底
17、肌肉锻炼与膀胱锻炼联合应用3种保守治疗方法的效果,在治疗开始和治疗12周后应用尿动力学检测进行评价,结果没有发现3种治疗疗效的差异。Herbison等20检索有关文献报道,使用阴道内器具的效果,与盆底肌肉锻炼及电磁神经刺激治疗相似,盆底肌肉锻炼+阴道内放置器具与单纯盆底肌肉锻炼或单纯阴道内放置器具治疗的效果无差异。八、培训专业护理人员在尿失禁非手术治疗中的作用Haslam21及Matharu等22研究了受过专业训练的护士,如何正确指导尿失禁患者进行各种适宜的非手术治疗。在进行尿动力学检测前,由护士记录患者应采用何种非手术治疗方法。结果显示,791%的患者被正确地指导应用抗副交感神经药物进行治疗,648%的患者被正确指导应用盆底肌肉锻炼的方法;经尿动力学检查证实为尿失禁的患者中,888%被指导接受一种治疗。此研究结果显示,在没有尿动力学检查的情况下,受过尿失禁专业陪训的护士,能够较好地指导尿失禁患者选择恰当的非手术治疗方法。作者认为,培训有专业知识的护士,对患者的治疗方法进行指导、安排,可以使患者减少、避免不必要的检查,使患者能够得到更加满意地治疗。9