巨大儿引起的思索.ppt

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1、巨大儿引起的思索 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望发生率发生率上升趋势上升趋势 上海上海 92-02年年 5.05%-8.62%山东地区山东地区 7.46%北京地区北京地区 5.0%国内资料国内资料 5.62%-6.49%-7%07年报道年报道 5.55%-8%澳大利亚澳大利亚 5.3%德国德国Hessian医院医院13年年 巨大儿巨大儿 7.8%-9.3%4000-4499g 增加增加20%4500g 增加增加17%美国美国 8.9%国外国外15%

2、国内国内7%2011年年10%（江苏仪征市人民医院）（江苏仪征市人民医院）影影 响响母亲：母亲：胎膜早破，产程延长，剖宫产率增加，胎膜早破，产程延长，剖宫产率增加，软产道损伤，子宫破裂，尾骨骨折，软产道损伤，子宫破裂，尾骨骨折，膀胱阴道瘘（尿道阴道瘘）膀胱阴道瘘（尿道阴道瘘）直肠阴道瘘直肠阴道瘘影影 响响 胎儿和新生儿胎儿和新生儿 胎儿窘迫，新生儿窒息：胎儿窘迫，新生儿窒息：4500g 16%病死率病死率7.2%产伤：产伤：臂丛神经损伤：臂丛神经损伤：4000g 9.56%4500g 17.94%5000g 45.15%颅内出血，锁骨骨折，胸索乳突肌血肿颅内出血，锁骨骨折，胸索乳突肌血肿巨大儿

3、发生风险因素巨大儿发生风险因素1 糖代谢异常糖代谢异常 未控制的妊娠合并糖尿病，巨大儿未控制的妊娠合并糖尿病，巨大儿50%GDM 30%GIGT 20%空腹血糖控制越好，巨大儿发生率越低。空腹血糖控制越好，巨大儿发生率越低。Hod(01)：空腹未设定控制水平组：空腹未设定控制水平组 17.9%5.8mmol/L 14.9%5.3mmol/L 8.8%P女胎女胎 糖耐量异常的种族差异：糖耐量异常的种族差异：拉丁美洲拉丁美洲 4.2%中国人中国人 7.3%黑人黑人 1.7%GDM发生率也有差异发生率也有差异4 胎儿内分泌代谢平衡失调胎儿内分泌代谢平衡失调 胎儿胰岛素、胎儿胰岛素、类胰岛素样生长因子

4、类胰岛素样生长因子I（IGF-I）和相应的结合蛋白）和相应的结合蛋白（IGFBP-3）和瘦素）和瘦素(leptin)等的分泌量与新生儿体重等的分泌量与新生儿体重明显相关。明显相关。在非在非GDM的巨大儿和的巨大儿和LGA 脐血中浓度明显升高。脐血中浓度明显升高。巨大儿组脐血巨大儿组脐血IGF-1水平高于正常组，差异有显著统计水平高于正常组，差异有显著统计学意义（学意义（P0.0001）母血，脐血（母血，脐血（IGFBP-3）巨大儿组明显高于正常组，巨大儿组明显高于正常组，与新生儿出生体重正相关与新生儿出生体重正相关 巨大儿发生风险因素巨大儿发生风险因素营养与胎儿体重关系营养与胎儿体重关系孕前营

5、养状态孕前营养状态以及以及孕期营养摄入孕期营养摄入 均可影响均可影响孕期体重增加的模式孕期体重增加的模式 及及体重增加量体重增加量孕期体重增加孕期体重增加与与妊娠结局妊娠结局 孕期体重增加与母儿结局关系孕期体重增加与母儿结局关系肥胖肥胖+孕期体重孕期体重 常见各种常见各种产科异常产科异常:妊高病、巨大儿、分娩异常出血、妊高病、巨大儿、分娩异常出血、新生儿异常、新生儿异常、剖宫产率明显升高；剖宫产率明显升高；孕妇孕妇体重体重 10.9-12.3kg,围产儿死亡率围产儿死亡率体重正常体重正常孕妇孕妇,体重体重 9kg肥胖肥胖孕妇孕妇体重体重 6.8-7.3kg,围产儿死亡率围产儿死亡率孕期体重与妊

6、娠结局孕期体重与妊娠结局国外：国外：与孕前与孕前 BMI 18-25 的比较的比较孕前孕前BMI 30 +60%+110%+1.5倍倍Brost（97）BMI 每每+1U +7%国内：超重或肥胖孕妇急诊剖宫产是国内：超重或肥胖孕妇急诊剖宫产是 正常正常BMIBMI孕妇的孕妇的4-64-6倍！倍！孕期体重与妊娠结局孕期体重与妊娠结局超重和肥胖超重和肥胖孕妇的围产儿结局孕妇的围产儿结局 新生儿新生儿主要畸形发生率主要畸形发生率较正常较正常BMIBMI +(35%-80%)+(35%-80%)神经管缺陷神经管缺陷发生率发生率 +（1-31-3）倍）倍 男婴隐睾男婴隐睾发生率发生率 +1.5+1.5倍

7、倍 胰岛素抵抗的超重和肥胖孕妇胰岛素抵抗的超重和肥胖孕妇：胎儿胰岛素抵抗胎儿胰岛素抵抗 FGR,FGR,出生体重低出生体重低 成年成年 DM,DM,高血压，心血管疾病高血压，心血管疾病 女婴女婴 PCOSPCOS、不孕，妊娠后结局同母亲、不孕，妊娠后结局同母亲 胎儿非胰岛素抵抗胎儿非胰岛素抵抗 巨大儿巨大儿 +（2-42-4）倍，大于胎龄儿）倍，大于胎龄儿+（40%-80%40%-80%）增加早产、先天畸形增加早产、先天畸形 发生率发生率 死胎死胎 +（1-41-4）倍）倍 早期新生儿死亡早期新生儿死亡 +（1-21-2）倍）倍 孕期体重增加与妊娠结局孕期体重增加与妊娠结局体重增长不足体重增长

8、不足Robert Robert 孕孕早早期体重期体重降低降低 2-14kg2-14kg的孕妇，的孕妇，胎儿神经管畸形发生率增高；胎儿神经管畸形发生率增高；Cogswell 90-91Cogswell 90-91年年 5 5万万+例孕妇资料：例孕妇资料：BMI BMI 体重增加体重增加 低出生体重儿低出生体重儿 巨大儿巨大儿 19.8-26 6.8kg 7.5%19.8-26 6.8kg 7.5%9kg 15.8kg 15.8kg 18kg 18kg 2.7%2.7%孕期体重增加与妊娠结局孕期体重增加与妊娠结局 Cnattingius 体重增加体重增加 /w /w 小于胎龄儿小于胎龄儿发生比值比

9、发生比值比 0.25kg 3 0.25-0.34kg 1.9 0.35-0.44kg 1.3 Hickey 早产危险增加早产危险增加 比值比比值比 2.46 Johnson 孕期体重增加孕期体重增加 难产难产 急诊剖宫产急诊剖宫产 粪染粪染 15.8kg 1.53 1.95 1.44 标准体重标准体重 120%120%瘦瘦 标准体重标准体重 90%90%体重指数体重指数 BMI=BMI=体重体重Kg/Kg/身长身长2 2m m2 2中国体重指数（中国体重指数（BMIBMI）分级标准：）分级标准：体重过低体重过低 18.5 18.5体重正常体重正常 18.5-23.9 18.5-标准体重标准体重

10、 20%20%+(7-8)kg +(7-8)kg孕中期开始体重增加孕中期开始体重增加 300g/w300g/w孕前体重孕前体重 标准体重标准体重 10%10%+(14-15)kg +(14-15)kg孕中期开始体重增加孕中期开始体重增加 500g/W 500g/W 中国居民膳食指南中国居民膳食指南 中国营养学会中国营养学会2008.12008.1版版7 8 12 14 15体重指数体重指数BMI=体重体重Kg/身长身长2m2 孕期总增重孕期总增重Kg 每周增重每周增重kg（中晚期）（中晚期）消瘦型消瘦型 28 30.0 5.0-9.0 0.23(0.18-0.27)美国医学研究院（美国医学研究

11、院（IOM）2009年最新推荐年最新推荐非孕妇女体重不同类型非孕妇女体重不同类型 于孕期的体重增加于孕期的体重增加 BMI g/w中中 晚晚 胎儿体重胎儿体重g 血血+水水ml *消瘦消瘦 20 420 340 2960 394 *正常正常20-23.9 400 360 2995 364 *超重超重 24-26.3 360 280 3180 489 *肥胖肥胖 26.4 210 260 3081 471 孕期监护孕期监护具有巨大儿高危因素的加强孕期监测：具有巨大儿高危因素的加强孕期监测：年龄年龄 35岁岁 孕前体重孕前体重70Kg 孕妇身高孕妇身高169cm 体重体重/身高指数在正常人的身高指

12、数在正常人的 90th%,应用应用妊娠图妊娠图监测宫高曲线；监测宫高曲线；孕期预测孕期预测妊娠妊娠3737周预测胎儿巨大的最佳指标：周预测胎儿巨大的最佳指标：腹围腹围+宫高宫高140cm140cm；超声超声BPD BPD 9.6cm9.6cm 双肩径双肩径=11cm=11cm；胎儿胎儿腹围腹围作为单项参数标准作为单项参数标准 预测巨大儿预测巨大儿最敏感最敏感：胎儿腹围胎儿腹围40cm40cm，BPDBPD仅仅8.6cm 8.6cm 巨大儿巨大儿 胎儿腹围胎儿腹围39cm,FL39cm,FL仅仅6.4cm 6.4cm 4000g4000g 孕中期应用孕中期应用FL/ACFL/AC多小于正常的多小

13、于正常的1010thth%，可预测。，可预测。超声预测超声预测肱骨软组织厚度肱骨软组织厚度11cm11cm为截断值，为截断值，预测巨大儿灵敏度预测巨大儿灵敏度91.3%91.3%巨大儿分娩时机及方式的选择巨大儿分娩时机及方式的选择不宜超过预产期；不宜超过预产期；孕前孕前DM DM 依据母儿并发症，巨大儿依据母儿并发症，巨大儿 3737周左右周左右终止妊娠终止妊娠 GDM GDM 合并巨大儿合并巨大儿38-3938-39周娩出前周娩出前4848小时小时 了解胎肺成熟！了解胎肺成熟！血糖控制好，血糖控制好，38-39 38-39周时可不用提供肺成熟证据。周时可不用提供肺成熟证据。阴道分娩：阴道分娩

14、：出口两径之和出口两径之和16.5cm16.5cm，正常胎位，产力好，正常胎位，产力好，巨大儿可分娩；巨大儿可分娩；出口两径之和出口两径之和17cm17cm，4650g4650g内巨大儿可经阴道分娩；内巨大儿可经阴道分娩；美国妇产科学会推荐：美国妇产科学会推荐：糖尿病孕妇胎儿体重糖尿病孕妇胎儿体重4000g-4250g4000g-4250g，预防性剖宫产。，预防性剖宫产。做好评估，严密监测产程，减少产时并发症的发生！做好评估，严密监测产程，减少产时并发症的发生！保健与临床相结合的医学模式保健与临床相结合的医学模式孕前保健孕前保健孕期保健，营养宣教，体重的严格控制孕期保健，营养宣教，体重的严格控制母婴健康素养母婴健康素养5 55 5条（针对准妈妈和准爸爸）条（针对准妈妈和准爸爸）妇幼保健健康教育基本信息妇幼保健健康教育基本信息123123条条 （针对妇幼医疗保健人员）（针对妇幼医疗保健人员）