工伤待遇申领“一件事＂申请表.docx

《工伤待遇申领“一件事＂申请表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《工伤待遇申领“一件事＂申请表.docx（2页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。

工伤待遇申领“一件事申请表姓名性别证件类型证件号码工伤医疗待遇费用 1.门诊费用：票据张，金额：; 2.住院费用：票据张，金额：_; 3.康复治疗费用：票据张，金额：; 4.辅助器具配置费用：票据,金额：;住院伙食补助费：共住院天，费用合计：O统筹地区以外交通、食宿费：票据张，金额：O一次性及长期待遇申领 1. 一次性伤残补助金 2.伤残津贴 3.生活护理费 4. 一次性医疗补助金 5. 一次性工亡补助金 6.丧葬费 7.抚恤金 8.待遇发放账户变更：过世人原待遇领取银行账户：继承人银行账户：是否存在以下情形 1.停工留薪期内死亡 2. 一至四级停工留薪期满后死亡 3.下落不明达到法定期限由人民法院宣告死亡 4.供养亲属抚恤金申领关联服务工伤认定申请劳动能力初次（复查）鉴定