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1、颅脑损伤颅脑损伤 是因为暴力直接作用于头部引起颅骨及脑组织是因为暴力直接作用于头部引起颅骨及脑组织损伤。可分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤。表现为损伤。可分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤。表现为意识障碍，头痛，恶心呕吐，肢体偏瘫，感觉障碍，失语意识障碍，头痛，恶心呕吐，肢体偏瘫，感觉障碍，失语，偏盲等。颅底骨折可出现脑脊液耳漏，鼻漏等。脑干损，偏盲等。颅底骨折可出现脑脊液耳漏，鼻漏等。脑干损伤可出现意识障碍，严重时发生脑疝危急生命。重型颅脑伤可出现意识障碍，严重时发生脑疝危急生命。重型颅脑损伤应进行紧急抢救。损伤应进行紧急抢救。重型颅脑损伤判断依据：重型颅脑损伤判断依据：l伤后昏迷超过伤后
2、昏迷超过12小时，意识逐渐加重或再小时，意识逐渐加重或再度昏迷度昏迷l神经系统体征阳性神经系统体征阳性l生命体征明显改变生命体征明显改变护理要点护理要点口腔护理口腔护理皮肤护理皮肤护理会阴护理会阴护理体位护理体位护理眼部护理眼部护理亚低温治疗的护理亚低温治疗的护理高压氧治疗的护理高压氧治疗的护理遵医嘱给药遵医嘱给药并观察用并观察用药效果药效果意识状态意识状态GCS评分评分四肢肌力四肢肌力评估、评估、外伤性外伤性尿崩的尿崩的护理护理心率心率,血压血压,呼吸呼吸,脉搏脉搏,体温的体温的变化变化预防颅内压升高的护理措施l卧位：抬高床头（卧位：抬高床头（15-30）度，利益静脉回流，）度，利益静脉回流
3、，减轻脑水肿减轻脑水肿l给氧吸氧：使脑血管收缩，降低脑血流量给氧吸氧：使脑血管收缩，降低脑血流量l病情观察：意识状态、瞳孔、生命体征、肌张力病情观察：意识状态、瞳孔、生命体征、肌张力思考思考检查项目检查项目临床表现临床表现评分评分睁眼反应睁眼反应E自动睁眼自动睁眼呼唤睁眼呼唤睁眼疼痛刺激睁眼疼痛刺激睁眼不能睁眼不能睁眼4321语言回答语言回答V回答正确回答正确回答错误回答错误语无伦次语无伦次只能发音只能发音不能言语不能言语54321运动反应运动反应M遵瞩运动遵瞩运动疼痛定位疼痛定位刺痛躲避刺痛躲避刺痛屈曲刺痛屈曲刺痛强直刺痛强直刺激无反应刺激无反应654321单侧缩小单侧缩小霍纳综合征（病变侧
4、瞳孔缩小、眼球内霍纳综合征（病变侧瞳孔缩小、眼球内陷、眼裂变小、光反射正常、面部少汗陷、眼裂变小、光反射正常、面部少汗）、脑疝）、脑疝双侧缩小双侧缩小脑桥出血、脑室出血压迫脑干（瞳孔时脑桥出血、脑室出血压迫脑干（瞳孔时大时小，双侧交替变化，光反射消失，大时小，双侧交替变化，光反射消失，并伴有眼球歪斜表示中脑损伤，若双侧并伴有眼球歪斜表示中脑损伤，若双侧极度缩小，光反射消失，并伴有中枢高极度缩小，光反射消失，并伴有中枢高热为脑桥损伤）、镇静安眠药中毒、有热为脑桥损伤）、镇静安眠药中毒、有机磷中毒等机磷中毒等瞳孔散大瞳孔散大动眼神经麻痹动眼神经麻痹,阿托品中毒阿托品中毒早期缩小，光反早期缩小，光反
5、射迟钝，继而瞳射迟钝，继而瞳孔散大，光反射孔散大，光反射消失，晚期散大消失，晚期散大小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝直接反射消失，直接反射消失，间接光反射存在间接光反射存在视神经损伤视神经损伤0级肌肉无任何收缩（完全瘫痪）1级肌肉可轻微收缩，但关节不能活动2级肌肉收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力，肢体不能抬离床面3级肢体能抬离床面，但不能对抗阻力4级能做对抗阻力的活动，但较正常差5级正常肌力 外伤性尿崩症护理外伤性尿崩症护理 为下丘脑受损所致为下丘脑受损所致 a、记录、记录24小时尿量小时尿量 b、给予垂体后叶素或尿崩停行对症处理、给予垂体后叶素或尿崩停行对症处理 c、随时检测电解质、随时检测电
6、解质1面神经、三叉神经受损及昏迷的患者，往往眼睑闭合不全，角膜外露，易发生角膜感染或溃疡，应做好眼睛护理。2对眼睑闭合不全者，用凡士林纱布覆盖眼睛或戴眼罩，或用无菌纱布、胶布牵拉上下眼睑使之闭合。3定时点滴抗生素眼液，睡前外涂抗生素眼膏，对分泌物较多者应先用无菌生理盐水清洗后再涂药。 l观察尿量观察尿量l观察血压观察血压l及时统计出入及时统计出入量量l观察用药不良观察用药不良反应反应甘露醇甘露醇渗透性利尿剂选择粗大血管防止外漏以500毫升每小时的速度或100滴每分钟的速度输入有结晶的禁止输入观察不良反应(电解质紊乱、头痛、恶心呕吐)甘油果糖甘油果糖l本品含有果糖和氯l化钠，输注速度不l宜过快(
7、300ml每分钟)呋塞米呋塞米(速尿）速尿）l强大的利尿剂l起效时间2-10分钟l有耳毒性避免与氨基糖苷类抗生素连用l观察不良反应（电解质紊乱、头痛、恶心呕吐、高尿酸)各种引流的方式各种引流的方式引流管的位置引流管的位置引流袋（瓶）的位引流袋（瓶）的位置置引流管保留的时间引流管保留的时间侧脑室引流侧脑室引流侧脑室内侧脑室内高于耳屏线或矢状高于耳屏线或矢状线线15至至20厘米厘米小于小于7天天腰椎穿刺持续引流腰椎穿刺持续引流腰椎蛛网膜下腔腰椎蛛网膜下腔高于耳屏线或矢状高于耳屏线或矢状线线15至至20厘米厘米小于小于7天天术后残留积血与积液术后残留积血与积液的引流的引流脑皮质内血肿腔或脑皮质内血肿
8、腔或瘤床、蛛网膜下腔瘤床、蛛网膜下腔高于耳屏线或矢状高于耳屏线或矢状线线15至至20厘米厘米小于小于36小时，一般小时，一般24小时内拔除小时内拔除脑外手术、硬膜外引脑外手术、硬膜外引流流硬脑膜外腔或皮下硬脑膜外腔或皮下行低位引流或负压行低位引流或负压引流引流小于小于36小时，一般小时，一般24小时内拔除小时内拔除硬脑膜血肿与硬脑膜硬脑膜血肿与硬脑膜积液钻孔引流积液钻孔引流硬膜下囊腔内硬膜下囊腔内可行略低位引流，可行略低位引流，但不可过低，高于但不可过低，高于耳屏线或矢状线耳屏线或矢状线15厘米厘米一般一般2至至3天天开颅切除术引流开颅切除术引流蛛网膜下腔蛛网膜下腔高于耳屏线或矢状高于耳屏线或
9、矢状线线15至至20厘米，高厘米，高位引流位引流一般一般2至至3天天l（一）小脑幕切迹疝（一）小脑幕切迹疝 ：多见于小脑膜以上病变。：多见于小脑膜以上病变。为部分颞叶或和脑中线结构经小脑幕切迹向下为部分颞叶或和脑中线结构经小脑幕切迹向下疝出。疝出。 l1意识障碍意识障碍 ：由清醒逐渐进入嗜睡，甚至昏迷：由清醒逐渐进入嗜睡，甚至昏迷，或由浅昏迷突然发展为中度或深度昏迷。，或由浅昏迷突然发展为中度或深度昏迷。 l2瞳孔变化：早期病灶侧瞳孔可短暂缩小，随瞳孔变化：早期病灶侧瞳孔可短暂缩小，随后患侧瞳孔逐渐散大，对光反射迟钝或消失。后患侧瞳孔逐渐散大，对光反射迟钝或消失。 l3瘫痪：病灶对侧肢体出现瘫
10、痪。晚期也可呈瘫痪：病灶对侧肢体出现瘫痪。晚期也可呈去大脑强直去大脑强直 。l4生命体征改变生命体征改变 ：初期呼吸深而慢，继之出现：初期呼吸深而慢，继之出现潮式呼吸，过度换气或双吸气；晚期呼吸不规律潮式呼吸，过度换气或双吸气；晚期呼吸不规律，浅快而弱直至呼吸停止。脉搏先慢而后快，血，浅快而弱直至呼吸停止。脉搏先慢而后快，血压先升而后降。压先升而后降。 l（二）枕骨大孔疝（二）枕骨大孔疝 ：多见于后颅凹占位病变，也：多见于后颅凹占位病变，也可见于小脑幕切迹疝的晚期。可见于小脑幕切迹疝的晚期。 l1慢性型慢性型 ：早期有枕部疼痛，颈项强直，舌咽：早期有枕部疼痛，颈项强直，舌咽、迷走、副神经、舌下
11、神经轻度损害，患者意识、迷走、副神经、舌下神经轻度损害，患者意识清楚。清楚。 l2急性型急性型 ：可突然发生，也可由于腰穿，用力：可突然发生，也可由于腰穿，用力等促使原有的慢性型枕骨大孔疝急剧加重所致。等促使原有的慢性型枕骨大孔疝急剧加重所致。临床上出现严重枕下痛及颈项强直、眩晕、吞咽临床上出现严重枕下痛及颈项强直、眩晕、吞咽困难、肌张力降低，四肢驰缓性瘫痪，呼吸及循困难、肌张力降低，四肢驰缓性瘫痪，呼吸及循环迅速进入衷竭状态。环迅速进入衷竭状态。 1颅内压增高:脱水剂快速输注联合激素的运用严密观察意识、瞳孔、血压、心率、呼吸的变化协助医生准备外出行头颅CT或MRI检查2去除引起颅内压增高的因素：保持气道通常、保证供养、防止坠积性肺炎和窒息的发生有效控制血压，保持血压稳定，保证颅内血液的灌注3保持良好的抢救环境4做好高温、水电解质紊乱、酸碱失衡的护理 5对呼吸骤停者，在迅速降脑压基础上进行脑复苏护理： 保持气道通畅 循环支持 药物支持6并发症的护理： 中枢性高热 ARDS 消化道出血