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1、脓脓 胸胸EMPYEMA2概概 念念 脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染3 急性脓胸 病程的长短 慢性脓胸 化脓性 病原致病菌的不同 结核性 其他特异病原性脓胸 局限性（包裹性）脓胸 胸膜腔受累的范围 全脓胸 脓胸的分类脓胸的分类分分 型型-发展过程发展过程 急性：脓胸治疗彻底，病程不超过6周 慢性：急性脓胸治疗不彻底，病程超过6周 分分 型型-病病 菌菌 化脓性：肺炎双球菌、链菌、金黄色葡萄球菌最为常见，小儿以金黄色葡萄球菌性脓胸为多见 结核性： 由于肺结核空洞或胸膜下干酪样病灶破裂，感染胸膜而引起，间或可由脊椎结核的椎旁脓肿直接蔓延所致。肺结核外科手术并发支气管胸膜瘘或胸膜腔感染
2、也可引起脓气胸 特异病原性：真菌 分分 型型-范围范围 全脓胸：脓液布满整个胸膜腔 局限性脓胸：脓液积聚于胸腔某一部位脓胸的病因脓胸的病因 肺炎（病毒性、细菌性、结核性、霉菌性） 肺脓肿 创伤 手术后 膈下脓肿扩散 自发性气胸 败血症扩散脓胸的病程脓胸的病程 渗出期或急性期：胸水呈低粘度及低细胞成分 纤维脓性期或过渡期：胸水更为混浊，多核白细胞增加。纤维素在两层胸膜表面沉积并形成一层限制层以阻制脓胸的扩散 机化期或慢性期：以毛细血管及纤维细胞增生的胸膜纤维层机化为特征脓胸的病原体脓胸的病原体 肺炎球菌 链球菌 葡萄球菌 大肠杆菌 绿脓杆菌 结核杆菌 真菌 厌氧菌致病菌入胸腔的途径致病菌入胸腔的
3、途径直接途径直接途径 化脓病灶侵入或破入胸膜腔，或外伤及手术污染胸膜腔致病菌入胸腔的途径致病菌入胸腔的途径淋巴途径淋巴途径 膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎致病菌入胸腔的途径致病菌入胸腔的途径血源性播散血源性播散败血症、脓毒血症急性脓胸急性脓胸 症症 状（感染状（感染+胸腔积液）胸腔积液） 中毒性症状：高热（呈弛张热 ）、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸膜性胸痛、全身乏力、心动过速 呼吸功能障碍：脓液压迫肺脏所致。胸闷、呼吸急促、咳嗽、咳痰。伴有支气管胸膜瘘者咳大量脓痰体体 征征 视：呼吸动度降低 触：语颤减弱 叩：叩痛、叩诊呈浊音 听：呼吸音减弱或消失 全身表现：发绀或休克辅助检查辅助检
4、查-血常规血常规 白细胞计数、中性粒细胞比例增高辅助检查辅助检查-X线胸片线胸片 积液所致的致密阴影、大片浓密阴影、胸腔完全不透光、纵隔移位 辅助检查辅助检查-CT 脓胸表现为与胸壁平行的弓形均匀致密影，变动体位可以确定积液能否移动 大量积液进入肺裂，可将下肺向内向后压迫移位辅助检查辅助检查-超声超声 在早期还没有纤维素沉着形成胸膜肥厚时，液体内没有沉渣，液性暗区清亮，其内没有光点 大量积液时，肺组织受压，肺内气体被吸收，超声可见到在大片液性暗区内有一个三角形的致密影，且随呼吸浮动辅助检查辅助检查-胸腔穿刺抽液胸腔穿刺抽液 脓胸的确诊，必须做胸腔穿刺抽得脓液，并作涂片镜检、细菌培养及抗菌素敏感
5、试验，依此选用有效的抗菌素治疗治疗原则治疗原则 急性脓胸的治疗原则包括全身治疗、抗感染和脓液引流三个主要方面 根据药敏选择抗生素 引流脓液促使肺复张 控制原发感染及全身支持治疗治疗原则治疗原则-全身治疗全身治疗 鼓励患者进食饮水注意补充电解质，多进高热量、高维生素、高蛋白饮食，病情危重体质虚弱的患者应给予静脉补液，必要时输入静脉营养、血浆、白蛋白或少量多次输入新鲜血，以纠正贫血并增强抵抗力，促进早日恢复治疗原则治疗原则-抗感染抗感染 尽早胸腔穿刺抽取脓液作细菌培养及药物敏感试验，选择敏感有效的抗生素，以便尽快控制病情 治疗原则治疗原则-脓液引流脓液引流 胸穿：反复多次，抽完胸内注入抗菌素 胸腔
6、闭式引流： a.症状无改善，感染无控制 b.大量积脓抽后有增。脓液稠厚不易抽出 c.大量气体，怀疑伴有气管或食管瘘 d.脓液恶臭，即腐败性脓胸2526慢性脓胸慢性脓胸 慢性脓胸慢性脓胸 急性脓胸治疗不彻底，病程超过6周，脓液粘稠并有大量纤维素，这些纤维素沉积在脏壁两层胸膜上，形成很厚的胸膜纤维板，限制肺组织的膨胀，脓腔不能进一步缩小，即形成慢性脓胸病病 因因 急性脓胸诊治不及时 急性脓胸处理不当 脓腔内有异物 有合并症或陛邻有慢性感染灶 特殊病原菌：结核菌或放线菌病理改变病理改变 由于长期积脓，大量纤维素沉积并逐渐机化，可形成很厚的纤维板，胸壁内陷，肋骨聚拢，肋间隙变窄，脊柱向健侧侧弯，膈肌也
7、因增厚的胸膜纤维板的限制而被固定，因此呼吸运动受到极大的影响，严重减弱，同时因纤维板收缩的影响，纵隔被牵向患侧，影响血液循环患者可因长期缺氧而出现杵状指（趾） 由于长期慢性感染，肝、肾、脾大、肾功能障碍 部分脓胸可侵犯肺，形成支气管胸膜瘘，亦可直接穿破胸膜向外侵犯，形成哑铃型脓肿，甚至穿透皮肤形成胸膜皮肤瘘临床表现临床表现 慢性全身中毒症状：长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症 气促、咳嗽、咳脓痰 肋骨聚拢、肋间隙窄、胸廓塌陷、纵隔移位、杵状指 呼吸动度降低，语颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音减弱或消失辅助检查辅助检查-X线胸片线胸片 患侧胸膜肥厚，肋间隙窄，大片密度增高的毛玻璃样模糊阴影。纵
8、隔向患侧移位，横膈升高辅助检查辅助检查- CT检查检查 能进一步明确肺组织是否有病变，如结核、支气管扩张、囊肿或脓肿，对制定手术方案有极大帮助。如有肺内病变常需作胸剥脱加肺叶甚至全肺切除，或加胸廓成形术辅助检查辅助检查- B型超声检查型超声检查 在胸腔积液的液性暗区中因为液体内细胞成分多，常互相聚集，形成絮状物，故声像图上见有强弱不等、分布不均的细小回声，并稍有浮动现象。如患者迅速移动身体，则见液体回声浮动增强，甚至上下翻滚，极易识别诊断诊断 1病史：病史：80%由急性脓胸转化而来。 2体格检查：体格检查：上述体征 3辅助检查辅助检查：胸膜增厚，肋间变窄，纵隔向患侧移位 4穿刺：穿刺：抽出脓液
9、即可确诊治疗原则治疗原则 改善全身情况，消除中毒症状和营养不良 消灭致病原因和脓腔 促进肺复张，恢复肺功能治疗措施（一）治疗措施（一） 慢性脓胸多需手术治疗 清除异物，消灭脓腔，尽可能多的保存和恢复肺功能。术前应适当补充营养，纠正低蛋白和贫血，少量多次输血，增强机体抵抗力，选用有效抗生素，控制感染治疗措施治疗措施 （二）（二） 待全身中毒症状减轻，肺恢复膨胀，脓腔缩小或闭合，脓胸可痊愈。如脓腔不能闭合消失，充分引流也是手术根治的必要准备充分引流脓液治疗措施（三）治疗措施（三） 胸膜纤维板剥脱术剥脱壁层及脏层胸膜增厚的纤维板使肺组织从纤维板的束缚下游离出来，重新复张，胸壁恢复呼吸运动，消灭脓腔，
10、保持胸廓的正常形态的手术治疗措施（三）治疗措施（三） 胸膜纤维板剥脱术手术适应证手术适应证 慢性脓胸脓液已经得到基本控制，每天脓液量在50ml以内，但脓腔依然存在，脓液持续不断 肺内无广泛病变，无广泛纤维化改变，无空洞，无支气管扩张及狭窄，无大的支气管胸膜瘘治疗措施（三）治疗措施（三） 胸膜纤维板剥脱术手术方法手术方法全麻-后外侧切口-去除第5或第6肋骨-沿胸膜外间隙钝性剥离胸膜纤维板术后放置两根粗大的引流管，一上一下，保持引流通畅，必要时术后引流管加负压吸引治疗措施（四）治疗措施（四）胸廓成形术胸廓成形术 切除部分肋骨，使胸廓塌陷，压缩消灭脓腔的手术 手术方法 经肋骨床切开增厚的胸膜纤维板进
11、入脓腔，根据脓腔的大小再去除相应的肋骨及壁层胸膜纤维板，安放多根引流管。使胸壁的肌肉及肋间肌一起与脏层胸膜纤维板紧密贴合不留任何残腔脓胸胸廓成形术后治疗措施（六）治疗措施（六）胸膜全肺切除术胸膜全肺切除术慢性脓胸合并广泛肺内疾病如结核空洞、支气管扩张或支气管狭窄等时，胸膜剥脱术、胸廓成形术均不适用，反而会使肺内疾病恶化，此时如果健侧肺组织健康没有病变，则可施行胸膜全肺切除术。胸膜全肺切除手术技术复杂，出血较多，手术危险性大治疗措施（七）治疗措施（七）带蒂大网膜填充术带蒂大网膜填充术 大网膜血液循环丰富，再生能力强，又具有吸收功能，极易与周围组织粘连并形成广泛侧支循环，用带血管蒂的大网膜填充到胸
12、腔，治疗慢性脓胸和支气管胸膜瘘 带蒂大网膜填充胸腔适用于治疗各种慢性脓胸，甚至是体质很差不适宜行胸廓成形术的患者，以及难以用其他方法治愈的脓胸，如两侧均有肺内病变的慢性脓胸。但曾经做过腹部手术或患过腹膜炎的患者，由于大网膜粘连较重不能游离，不适宜做此手术。过度消耗，大网膜菲薄的患者，手术较困难治疗措施（七）治疗措施（七）带蒂大网膜填充术带蒂大网膜填充术 手术方法 是切除壁层胸膜纤维板后，刮除脓腔内的肉芽组织及坏死组织，反复冲洗脓腔，骨膜下切除前中段变形肋骨23根，经左侧肋膈角或者右侧皮下，将带血管蒂的大网膜上提至脓腔，剩余空腔用肋间肌及胸壁肌肉组织填塞，缝合胸壁加压包扎云南省第一例云南省第一例肺气肿肺移植肺气肿肺移植手术手术谢谢 谢！谢！