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1、孤独症儿童评估表格发展及行为量表：记录册 第 14 页 共 14 页儿童姓名： 性别： 出生日期：测试者： 评估日期：备注： 年 龄：项 目儿童表现记录行为（A/M/S）发展（P/E/F）RMSLIPFMGMEHCPCV【肥皂泡液】1、拧开瓶盖2、吹肥皂泡3、目光追视4、目光追视，跨越中线【触觉块】5、检视触觉块（A/M/S）【万花筒】6、使用万花筒观看扭动观看+扭动7、表现出使用惯用眼第一次观察第二次观察【响铃】按动响铃2次第一次尝试第二次尝试【橡皮泥及竹棒】9、手指插入橡皮泥10、抓握竹棒11、搓橡皮泥12、制橡皮泥碗#AMSNARMSL#PEFIPFMGMEHCPCV项 目儿童表现记录行
2、为（A/M/S）发展（P/E/F）RMSLIPFMGMEHCPCV【手偶及饰物】13、操控手偶14、模仿动物叫声15、利用饰物模仿动作喂饭 饮水刷牙 抹鼻16、指出手偶身体部位眼 耳口 鼻17、指出自己的身体部位眼 耳口 鼻18、与手偶做复杂的交往游戏【几何形状板】19、指示出拼块的正确位置三角形 圆形 正方形20、完成拼板三角形 圆形 正方形21、跨越中线三角形 圆形 正方形22、挑选形状三角形 圆形 正方形【物体拼板：雨伞、小鸡、蝴蝶、梨子】23、完成物体拼板小鸡 雨伞蝴蝶 梨子24、跨越中线取拼块【大小拼板：手套】25、指示出拼块的正确位置大 中 小26、完成拼块大 中 小27、说出物体
3、的大小第一次：大 小第二次：大 小28、按大小挑选物体第一次：大 小第二次：大 小【相连拼图：猫】#AMSNARMSL#PEFIPFMGMEHCPCV项 目儿童表现记录行为（A/M/S）发展（P/E/F）RMSLIPFMGMEHCPCV29、指示出拼块应放的位置*自行/需要示范完成块数30、紧扣拼块紧扣 块【6块拼图：牛】31、完成拼图*自行/需要示范完成块数【颜色板及积木】32、在板上将颜色积木配对红 黄 蓝 白 绿33、说出颜色的名称（积木）红 黄 蓝 白 绿34、挑选颜色（颜色板）红 黄 蓝 白 绿【响板】35、聆听及转向响板声36、对响板声的反应*无反应/怪异反应【体能活动】37、单独
4、步行38、拍手39、单脚站立40、双脚离地站立41、模仿大肌肉动作举双手 摸鼻子 举手+摸鼻42、有次序地以拇指接触同一手的其他手指【球】43、接球第一次 第二次 第三次44、抛球第一次 第二次 第三次45、踢球第一次 第二次 第三次#AMSNARMSL#PEFIPFMGMEHCPCV项 目儿童表现记录行为（A/M/S）发展（P/E/F）RMSLIPFMGMEHCPCV46、表现出使用惯用脚惯用脚47、持球（4岁）48、推球【楼梯】49、双脚交替上楼梯【儿童椅子】50、坐上椅子【四轮车】51、用脚在地上推动四轮车【杯子或毛巾及喜爱的玩具】52、婴儿社交游戏53、找寻隐藏的物体【镜子】54、对镜
5、子中自己影像的反应*拒绝/过分兴奋【身体接触】55、对身体接触的反应拒绝/过分抗拒【搔痒】56、对搔痒的反应拒绝/过分反应【哨子】57、聆听及转向哨子声58、对哨子声的反应*轻微/无反应【手势】59、对手势的反应叫名字+招手#AMSNARMSL#PEFIPFMGMEHCPCV项 目儿童表现记录行为（A/M/S）发展（P/E/F）RMSLIPFMGMEHCPCV坐下 拿走积木交回颜色笔其他：【杯子及果汁】60、用杯子喝饮品【罐及喜爱的物体】61、示意求助【珠子、绳子及纺锤】62、对绳子的反应*无兴趣/怪异反应63、用绳子串珠子 完成 粒64、摆动串上珠子的绳子65、拿走包绒铁丝上的珠粒完成 粒6
6、6、使用纺锤串珠子完成 粒67、协调地运用双手68、将物体由一手交到另一手【识别自己】69、你是谁？儿童答案：70、你是男孩，还是女孩？儿童答案：【书写簿】71、自发地涂鸦72、表现出使用惯用手惯用手：73、仿画：垂直线74、仿画：圆形75、仿画：正方形#AMSNARMSL#PEFIPFMGMEHCPCV项 目儿童表现记录行为（A/M/S）发展（P/E/F）RMSLIPFMGMEHCPCV76、仿画：三角形77、仿画：菱形78、界内着色79、沿线描画图形圆形 正方形 三角形 菱形【字卡】80、生字配对人 口 上 山刀 天 火 手 田81、说出生字（字卡）人 口 上 山刀 天 火 手 田82、辨
7、别生字（字卡）人 口 上 山刀 天 火 手 田【书写簿】83、抄写字母（7）84、绘画一个完整的人形85、写出名字【纸及剪刀】86、用剪刀剪纸【5件物品及布袋】87、辨别及交出物品铅笔 球 积木 蜡笔 硬币88、触觉辨物（无视觉提示）铅笔 球 积木 蜡笔 硬币【绒板及绒块】89、用绒块拼出男孩头发 脸 双眼鼻子 口 身 脚 【自由活动】#AMSNARMSL#PEFIPFMGMEHCPCV项 目儿童表现记录行为（A/M/S）发展（P/E/F）RMSLIPFMGMEHCPCV90、单独玩耍*无兴趣/怪异行为91、引发社会交往*被动/完全无反应92、对测试员声音的反应【小积木及盒子】93、叠积木（8
8、）第一次 第二次第三次94、将积木放进盒中放入 块95、数出2块及7块积木2块 7块96、交出2块及6块积木2块 6块【杯子及积木】97、执行两步指令把一个积木放进被子，然后把杯子放在地上【积木、筹码及透明罐】98、2种物品分类（6） 完成积木 块 筹码 块99、将积木投入罐中投入 块【数字背诵】100、重复数字（2或3个数字）7-9 5-32-4-1 5-7-9101、重复数字（2或3个数字）102、重复数字（4或5个数字）5-8-6-1 7-1-4-23-2-9-4-8 7-4-8-3-1103、重复数字（4或5个数字）【唱数】104、唱数1、2、3、4、5、6、7、8、9、10【数字卡】
9、#AMSNARMSL#PEFIPFMGMEHCPCV项 目儿童表现记录行为（A/M/S）发展（P/E/F）RMSLIPFMGMEHCPCV105、认读数字（10）1、2、3、4、5、6、7、8、9、10【心算加减法】106、解答第二人称的数学问题（2）1、你有一个球，我再给你2个球，你一共有几个球呀？（3）2、你有2支笔，我再给你4支笔，你一共有几支笔呀？（6）3、你有5粒糖，你吃掉2粒，你还有几粒呀？（3）107、解答第三人称的数学问题（2）1、小明有5个球，拿走2个，他还有个球呀？2、大文有2支笔，妈妈再给他4支笔，他一共有几支笔呀？3、小珍有2块积木，爸爸再给她一块，她一共有几块积木呀？
10、【3只杯子及糖果】108、杯下寻物第一次 第二次 第三次109、钳式抓物【物品功用图卡】110、假装使用物品（5）哨子 球 鼓 钥匙 雨伞【手摇铃】111、聆听及转向铃声112、对铃声的反应*无反应/过分反应【手摇铃、响板及勺子】113、模仿使用发声物响板 手铃 勺子【形状色卡】114、根据形状色卡或形状做图卡分类（12）*自行完成/部分示范/全部示范颜色/形状完成 块#AMSNARMSL#PEFIPFMGMEHCPCV项 目儿童表现记录行为（A/M/S）发展（P/E/F）RMSLIPFMGMEHCPCV【实物及图卡】115、实物配对图卡鞋子 杯子 勺子 牙刷剪刀 梳子 铅笔116、说出物品名
11、称鞋子 杯子 勺子 牙刷剪刀 梳子 铅笔117、在要求下交出物品鞋子 杯子 勺子 牙刷剪刀 梳子 铅笔118、示范使用物品鞋子 杯子 勺子 牙刷剪刀 梳子 铅笔【按钮】119、开关按钮【测试用书】120、对图画书感兴趣121、辨认图画（14）参见记录纸122、说出图画名称（14）参见记录纸【重复声音、字词及句子】123、重复声音（2）练习：da-da1、m-m-m 2、ba-ba3、pa-pa 4、la-la124、重复字词（2）街街 车车 拜拜125、重复简单句子（2）1、宝宝看 2、我要饼干3、他大声叫126、重复复杂句子（2）1、 宝宝要红色球2、 我这架飞机飞得高3、 小明要和孩子一起
12、坐车【盒子、手偶、杯子、椅子及球】128、对言语指令的反应（4）1、 拍一拍盒子2、 摸一摸狗3、 站起来跳#AMSNARMSL#PEFIPFMGMEHCPCV项 目儿童表现记录行为（A/M/S）发展（P/E/F）RMSLIPFMGMEHCPCV4、把杯子放进盒子里，然后坐下5、敲一下门，然后摸一下墙【模仿】129、对他人模仿自己的动作的反应130、对他人模仿自己声音的反应【指令】131、对简单指令的反应（3）坐下 站起来 过来抱我 放下手 开门其他：【儿童的语言运用】132、运用双词的句子（3）儿童的语句：1、2、3、133、运用3个或3个以上的词语所组成的句子儿童的语句134、运用较多的字
13、词（2） 儿童使用的词语：135、运用代词儿童使用的词语：【测试用书】136、读出单字（3）球 狗 猫 房子137、读出短句（1）138、叫少错误地朗读139、阅读理解（2）1、 小明有动物吗？（狗、猫）2、 小明和小猫、小狗一起玩吗？（是）3、 谁跳过小明的球？（狗）#AMSNARMSL#PEFIPFMGMEHCPCV项 目儿童表现记录行为（A/M/S）发展（P/E/F）RMSLIPFMGMEHCPCV140、阅读及遵从指令拿起皮球皮球放在桌子上【“完成”篮】141、预想常规【挥手再见】142、挥手再见【轻捏】143、对轻捏的反应*无反应/过分反应【行为观察】144、探索测试房间的环境*无兴
14、趣/怪异行为145、检视测试材料*无兴趣/怪异行为146、目光接触*短暂/没有147、视觉灵敏度*过分敏感/过分抗拒148、听觉灵敏度*无反应/过分反应149、对质感的兴趣*抗拒/怪异兴趣150、对味觉的兴趣*正常/过分兴趣151、对嗅觉的兴趣*正常/过分兴趣152、情感*无变化/怪异反应153、测试时的行为*混乱/怪异反应154、向测试者求助*无/过分要求155、恐惧的反应*无/过多156、动作及动静*正常/怪异动作157、观察测试者的存在*不观察/被动158、与测试者合作*反复/过分反抗#AMSNARMSL#PEFIPFMGMEHCPCV项 目儿童表现记录行为（A/M/S）发展（P/E/F
15、）RMSLIPFMGMEHCPCV159、专注力长短*短/极端反应160、对干扰的忍耐力* 接受/极端反应161、语调*不适用/怪异162、玩声音*不适用/过多163、使用词汇*不适用/过多164、说怪僻语与自创语*不适用/过多165、延迟性鹦鹉式说话*不适用/过多166、即时性鹦鹉式说话*不适用/过多167、持续地自发地重复字或声音*不适用/过多168、运用代词*不适用/混淆169、发音*不适用/无法明白170、字句组织能力*不适用/经常混乱171、自发式沟通*无/怪异沉迷172、对物质奖励有反应*不一致/无173、对社交奖励（赞赏）有反应*不一致/无174、内在奖励*无/有限兴趣#AMSN
16、ARMSL第121项：辨认图画 第122项：说出图画名称项目 提问词 儿童的答案 项目 儿童的答案1、杯子 杯 1、牛2、洋娃娃 小孩 2、皮球3、钥匙 3、花4、飞机 4、婴儿车5、鸟笼 5、牙刷6、雨伞 6、冰柜7、烧开水 7、荡秋千8、系鞋带 8、油漆9、门 9、玻璃瓶10、木偶 10、电风扇11、公鸡 11、钟12、踢足球 12、滑冰13、浇水 13、抱着狗14、厨师 14、牙科医生15、搭积木 15、跳水16、烧烤 16、踢三轮车17、洗澡 17、举重18、烟囱 18、胶水瓶19、煤气炉 19、巴士20、飞机起飞 20、打羽毛球第136项至140项球 狗 猫 房子小明有一只狗和一只猫。小明还有一个皮球。小明、小猫和小狗住在屋子里。一天，小明和小猫、小狗玩皮球。小狗跳过小明的皮球向前走，小明捉住了小狗，他们回家去。小明拿着皮球把它放在桌子上。14