《抗菌药物讲座2015.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抗菌药物讲座2015.ppt（45页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、抗菌药物临床合理应用抗菌药物临床合理应用姜兵姜兵年月日年月日1 1 年世界卫生日年世界卫生日(年世界卫生日(月 日)主题2 2我国监控制度与措施年抗菌药物临床应用指导原则年关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知年全国抗菌药物临床应用专项整治活动年抗菌药物临床应用管理办法3 3年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年卫生部：关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知国家卫生计生委办公厅关于做好年抗菌药物临床应用管理工作的通知注重提高二级医院和基层医疗机构抗菌药物临床应用水平年山西省临床合理用药专项整治活动4 4抗菌药物临床应用指导原则的主要内容 规定了抗菌药物临床应用的基本原则治疗性
2、应用的基本原则 预防性应用的基本原则在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则5 5抗菌药物临床应用指导原则的主要内容 明确了抗菌药物临床应用的管理规定 明确了医院抗菌药物临床应用的管理组织：药事管理委员会 规定抗菌药物实行分级管理：非限制使用、限制使用、特殊使用 要求抗菌药物应用以病原学监测为基础根据监测结果选择敏感抗菌药物6 6抗菌药物临床应用指导原则的主要内容详细介绍了各类抗菌药物的适应证和注意事项包括青霉素类抗生素、头孢菌素类抗生素和碳青霉烯类等类目前临床应用最为广泛且用量较大的抗菌药物的应用适应症与注意事项。7 7抗菌药物临床应用指导原则的主要内容规定了各类细菌性感染的治疗原则与病原治
3、疗原则列举了急性细菌性上呼吸道感染、急性细菌性下呼吸道感染、尿路感染、急性感染性腹泻和败血症等种常见感染性疾病的治疗原则和病原治疗方法。8 8号文件以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期预防性应用的管理严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物分级管理制度加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作建立抗菌药物临床应用预警机制9 9101010一、以严格控制类切口手术预防用药为重点医疗机构要重点加强医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药物类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用
4、时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前小时内，或麻醉开始时首次给药；规定，术前小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过小时或失血量大于，术中可给手术时间超过小时或失血量大于，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过小时。予第二剂；总预防用药时间一般不超过小时。1010111111二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床
5、应用品种数量。严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区 获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他 感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步 实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测 结果选用该类药物。结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用 药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮
6、类药物要慎药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎 重遴选，使用中密切关注安全性问题。重遴选，使用中密切关注安全性问题。1111三、严格执行抗菌药物分级管理制度医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则中医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则中“非限制使用非限制使用”、“限制使用限制使用”和和“特殊使用特殊使用”的的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。医师在临床使用医师在临床使用“特殊使用特殊使用”抗菌药物时要严格掌抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情
7、况下未经握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过 日用量，日用量，并做好相关病历记录。并做好相关病历记录。1212121313四、抗菌药物临床应用预警机制（一）对主要目标细菌耐药率超过的抗菌药物，（一）对主要目标细菌耐药率超过的抗菌药物，应与时将预警信息通报本机构医务人员。应与时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过的抗菌药物，（二）对主要目标细菌耐药率超过的抗菌药物，应慎重经验用药。应慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过的抗菌药物，（三）对主要目标细菌耐药率超过的抗菌药物，应参照药敏
8、试验结果选用。应参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过的抗菌药物，（四）对主要目标细菌耐药率超过的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪 细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床 应用。应用。1313抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法明确医疗机构的主要负责人是医疗机构合理用药的第一责任人。明晰医疗机构的药事与药物治疗学委员会对保障本机构抗菌药物合理使用所承担的责任和义务。提高抗菌药物临床合理应用水平规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药。1414抗菌药物控制指标抗菌药物控制指标住院患
9、者抗菌药物使用率不超过门诊患者抗菌药物处方比例不超过抗菌药物使用强度控制在以下类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前分钟至小时，类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过小时。使用特殊使用抗菌药物药敏试验率使用限制使用抗菌药物药敏试验率1515卫生部抗菌药物临床应用监测网药品字典卫生部抗菌药物临床应用监测网药品字典与值与值 年月年月药品名称规格单位剂型单剂量剂量单位值单位()青霉素钠注射剂支注射剂 克青霉素钠注射剂支注射剂 克青霉素钠注射剂支注射剂 克青霉素片片片剂 克青霉素片片片剂 克苯唑西林钠注射剂支注射剂 克苯唑西林钠注射剂支注射剂 克头孢呋
10、辛钠注射剂支注射剂 克头孢呋辛钠注射剂支注射剂 克头孢呋辛酯片片片剂 克头孢呋辛酯片片片剂 克头孢克洛胶囊粒胶囊 克1616抗菌药物治疗应用基本原则 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 根据症状、体征与血、尿常规等实验室检查结果尽早查明感染病原，根据病原种类与细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 住院病人：用药前，先培养。危重患者：先经验治疗。1717 按照抗菌药物特点与其体内过程特点选药 抓住抗菌药物最突出的特点，结合选药 品种选择：根据病原菌种类与药敏结果选用抗菌药物 遵循指南推荐用药原则 参照细菌流行病学特点1818选择安全性好的抗菌药物选择安全性好的抗菌药物抗菌药物在治疗中可引起许多
11、不良反应，严重时致残或致死，使病人承受极大的痛苦。了解和掌握抗感染药物的特性，避免或减少不良反应的发生极为重要。药物的不良反应包括：毒性反应、变态反应、后遗反应和致畸作用，以与抗感染药物引起的二重感染等。不良反应的发生与所用药物的剂量与时间均密切相关。不良反应的程度可分为轻、中或重度。1919遵循指南推荐用药原则 各学科专家在大量的循证医学基础上，结合疾病特点制订出的治疗建议，旨在帮助临床医生制定更为合理的治疗策略与治疗方案。根据致病菌流行病学与大型耐药监测网数据定期更新，保持指南推荐药物的合理性与有效性。2020关注流行病学变迁趋势我国地域宽广，各地致病菌流行病学数据并不相同，同时细菌对抗菌
12、药物的耐药性也不尽相同。选择抗菌药物应综合考虑当前流行病学资料，选择耐药性低的抗菌药物。经验性抗感染治疗时显得尤为重要2121 给药剂量：重症感染（败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染：高限 单纯性下尿路感染：低限给药途径：轻症感染可接受口服给药者：口服给药 重症感染、全身性感染：序贯疗法 治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。2222 溶媒选择：溶媒值与药物稳定值 溶解备用时间：使用前溶解，溶解后即用。注意避光：紫外灯和臭氧发生器 不予其他药品同瓶混合滴注，特别是与中药注射剂。2323 给药次数：兼顾药效学（)和药动学()两种参数药效学和药动学相结合参数是判断
13、抗菌药体内疗效的最重要指标。2424药动学（，）与药效学（,）是药理学与临 床 药 理 学 中 两 个 重 要 组 成 部 分。结合模型是抗生素新药开发与临床药理学制订最佳治疗方案备受关注的热点研究领域之一。药动学药效学（）理论药动学药效学（）理论2525剂剂量量用用法法血血清清浓浓度度感染感染部位部位浓度浓度生生物物效效应应Pharmacokinetics 药动学药动学Pharmacodynamics 药效学药效学抗菌药物的药动学与药效学抗菌药物的药动学与药效学2626药代动力学药代动力学（，）（，）经经典典定定义义：是是机机体体对对药药物物的的作作用用（）即即药药物物体体内内过过程，。程，
14、。2727药动学基本参数药动学基本参数吸收参数：生物利用度（）、吸收率、蛋白结吸收参数：生物利用度（）、吸收率、蛋白结 合率、血药浓度合率、血药浓度分布参数：表观分布容积（）、组织分布、分布参数：表观分布容积（）、组织分布、组织药物浓度组织药物浓度清除参数：清除途径、清除半衰期（）清除参数：清除途径、清除半衰期（）2828药效动力学药效动力学（）（）定定义义：是是药药物物对对机机体体的的作作用用()，着着重重于于研研究究剂剂量量与与药药理理效效应应作作用用关关系系，即即药药物物对对机体的生理、生化与病理生理等功能影响。机体的生理、生化与病理生理等功能影响。主要参数：、等主要参数：、等2929药
15、效动力学参数药效动力学参数最小抑菌浓度（最小抑菌浓度（）是指引起细菌肉眼观察下未见生长的药物）是指引起细菌肉眼观察下未见生长的药物最低浓度。最低浓度。最小杀菌浓度（最小杀菌浓度（）指能使活细菌减少到起始数量的的药物最）指能使活细菌减少到起始数量的的药物最低浓度，常作为描述药物抗菌活性的主要定量指标。低浓度，常作为描述药物抗菌活性的主要定量指标。和参数的不足：反应体外抗菌活性，不能真实反应体内的时间和参数的不足：反应体外抗菌活性，不能真实反应体内的时间过程。过程。3030血药浓度与疗效与毒性关系血药浓度与疗效与毒性关系血 药 浓 度0时 间最高安全浓度最高安全浓度最小有效浓度最小有效浓度毒性作用
16、毒性作用治疗作用治疗作用无效作用无效作用3131 药动学药效学相关性模式图药动学药效学相关性模式图血 药 浓 度0 0 12 24110CmaxCmax/MICAUC/MICMIC TMICSub-MIC PAE（）（）时间（）时间（）3232过去十多年通过动物、人体的试验与体外抗菌作用相结合的试验已证明只有游离的抗菌药物才有作用，其杀菌作用有两种模式：.时间依赖性()如内酰胺类、红霉素、克林霉素、等.浓度依赖性()如氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等。抗生素结合模型与临床应用研究抗生素结合模型与临床应用研究3333时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素特点：当抗生素浓度已在之上，其抗菌活性不再随浓度
17、增高而加强。在倍时杀菌率即处于饱合,杀菌范围主要依赖于接触时间。超过时间是与临床疗效相关的主要参数。（、氨曲、碳烯类），克林和大环。3434浓度依赖性抗生素特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过的抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持一段时间。氨基糖苷类，氟喹诺酮类、制霉菌素、两性霉素属于此型。体内外研究证明为左右为最佳治疗参数对革兰阳性、阴性菌均具有（）。3535浓度依赖性抗生素特点浓度依赖性抗生素特点低浓度易诱导适应性耐药高浓度不易选择耐药高剂量少次数给药可避免耐药如氨基糖苷类应一日一次给药如氟罗沙星半衰期，只需每日一次3636依据抗菌药物分类时间依赖性时间依赖性与时间有关，但抗
18、菌活性持与时间有关，但抗菌活性持续时间较长续时间较长对致病菌的杀菌作用对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度取决于峰浓度抗菌作用与抗菌作用与同细菌接触时间密切相关同细菌接触时间密切相关时间依赖且时间依赖且或较长或较长氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素、两性霉素、甲硝唑甲硝唑多数多数 内酰胺类、内酰胺类、林可霉素类、恶唑烷酮类、林可霉素类、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶、大环内酯类氟胞嘧啶、大环内酯类磺胺甲氧苄啶磺胺甲氧苄啶 链阳霉素、四环素、链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、碳青霉烯类、糖肽类、阿奇霉素、唑类抗真菌药阿奇霉素、唑类抗真菌药 主要参数主要参数()()主要参数主要参数 和和
19、主要参数主要参数，浓度依赖性浓度依赖性3737这类抗生素的参数为这类抗生素的参数为，其超越或的时程。，其超越或的时程。本类抗生素到达临界浓度后，抗菌作用不再随浓度增高而增强。本类抗生素到达临界浓度后，抗菌作用不再随浓度增高而增强。多无，浓度降至多无，浓度降至 时间至少是给药间隙的或，最好是以上，可达临床细菌学治愈。故应一日时间至少是给药间隙的或，最好是以上，可达临床细菌学治愈。故应一日多次给药，一般个半衰期给一次药。多次给药，一般个半衰期给一次药。头孢曲松例外，半衰期较长小时，故小时给药一次即可，而不降低疗效。头孢曲松例外，半衰期较长小时，故小时给药一次即可，而不降低疗效。碳青霉烯类中的亚胺培
20、南、美罗培南等对繁殖期和静止期细菌均有强大的杀碳青霉烯类中的亚胺培南、美罗培南等对繁殖期和静止期细菌均有强大的杀菌活性，又显示较长的，因此临床可适当延长给药时间间隔，采取次日的给菌活性，又显示较长的，因此临床可适当延长给药时间间隔，采取次日的给药方案。药方案。内酰胺类特性与给药方案内酰胺类特性与给药方案3838大环内酯类的特性与给药方案大环内酯类的特性与给药方案基本属时间依赖性，但差异较大，难用一类参数描述。基本属时间依赖性，但差异较大，难用一类参数描述。红霉素为抑菌剂，对链球菌具有杀菌作用，在小鼠股部感染模型红霉素为抑菌剂，对链球菌具有杀菌作用，在小鼠股部感染模型证明与证明与内酰胺类相似符合
21、内酰胺类相似符合,期望值为期望值为,应多次给药。应多次给药。克拉霉素、阿奇霉素比红霉素有更强的杀菌作用，它们能积蓄于克拉霉素、阿奇霉素比红霉素有更强的杀菌作用，它们能积蓄于巨噬细胞，而阿奇霉素具有从细胞缓慢外排特点，药物在白细胞的巨噬细胞，而阿奇霉素具有从细胞缓慢外排特点，药物在白细胞的高浓度可以在感染部位发挥药物释放系统作用，其作用持久。模型高浓度可以在感染部位发挥药物释放系统作用，其作用持久。模型为，期望值应大于，只需一次日给药。为，期望值应大于，只需一次日给药。3939氨基糖苷类的特性与给药方案氨基糖苷类的特性与给药方案 氨基糖苷类为浓度依赖性的抗生素，它们的浓度越高氨基糖苷类为浓度依赖
22、性的抗生素，它们的浓度越高氨基糖苷类为浓度依赖性的抗生素，它们的浓度越高氨基糖苷类为浓度依赖性的抗生素，它们的浓度越高杀菌作用越强。杀菌作用越强。杀菌作用越强。杀菌作用越强。持续长久的药效与与持续长久的药效与与持续长久的药效与与持续长久的药效与与 评价参数为评价参数为评价参数为评价参数为,对常见细菌的期望值应在以上。对常见细菌的期望值应在以上。对常见细菌的期望值应在以上。对常见细菌的期望值应在以上。也具有浓度依赖性也具有浓度依赖性也具有浓度依赖性也具有浓度依赖性 建议一日单次足量给药：耳、肾细胞对该类药物的摄建议一日单次足量给药：耳、肾细胞对该类药物的摄建议一日单次足量给药：耳、肾细胞对该类药
23、物的摄建议一日单次足量给药：耳、肾细胞对该类药物的摄取具有饱和性，增加药物浓度不会再增加摄取量，一日取具有饱和性，增加药物浓度不会再增加摄取量，一日取具有饱和性，增加药物浓度不会再增加摄取量，一日取具有饱和性，增加药物浓度不会再增加摄取量，一日多次或持续静滴时，尽管相对低，但维持时间长，有较多次或持续静滴时，尽管相对低，但维持时间长，有较多次或持续静滴时，尽管相对低，但维持时间长，有较多次或持续静滴时，尽管相对低，但维持时间长，有较高比例的药物被肾皮质摄取，易造成蓄积中毒。高比例的药物被肾皮质摄取，易造成蓄积中毒。高比例的药物被肾皮质摄取，易造成蓄积中毒。高比例的药物被肾皮质摄取，易造成蓄积中
24、毒。4040氟喹诺酮类的特性与给药方案氟喹诺酮类的特性与给药方案 浓度依赖性抗生素，较长。浓度依赖性抗生素，较长。浓度依赖性抗生素，较长。浓度依赖性抗生素，较长。评价参数为评价参数为评价参数为评价参数为 和，和，和，和，期望值必须期望值必须期望值必须期望值必须,一般要求一般要求一般要求一般要求 毒性作用呈浓度依赖性，日剂量单次应用争议较大。毒性作用呈浓度依赖性，日剂量单次应用争议较大。毒性作用呈浓度依赖性，日剂量单次应用争议较大。毒性作用呈浓度依赖性，日剂量单次应用争议较大。通过左氧、莫西、加替、环丙沙星申请。通过左氧、莫西、加替、环丙沙星申请。通过左氧、莫西、加替、环丙沙星申请。通过左氧、莫
25、西、加替、环丙沙星申请。4141注意抗生素后效应（）注意抗生素后效应（）是指细菌与抗生素短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应。的机理可能因药物清除后，药物在细菌靶位仍长时间结合，细菌受到非致死性损伤、恢复再生长时间延迟所致。的影响因素：细菌的种类和接种量、抗菌药物种类和浓度、细菌与药物接触时间、联合用药等。4242联合用药指征联合用药指征 病原菌尚未查明的严重感染：包括免疫缺陷者严重感染 单一药物不能控制：需氧菌厌氧菌，种或以上种菌 单一药物不能控制的重症感染：心内膜炎，败血症 病原菌易产生耐药性：结核病、深部真菌病。联用：协同，减剂量，降毒性。4343临床应用原则小结 在大原则指导下，制定自身抗菌药物临床应用指南，落实实施。明确处方范围和权限。根据、制定方案，尽早按药敏试验选药，减少耐药菌产生。联合用药应有明确指征，原则为增加疗效但不增加。密切观察治疗反应，根据需要与时调整治疗方案。严格控制预防用药。采用限用策略（停用一段时间，恢复敏感）。加强监控（反馈致病菌耐药情况）。加强教育（培训班、讲座、指南、政策法规学习）。提倡序贯疗法。在有效、安全基础上，考虑患者的经济承受力。44444545