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1、抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（20152015版）版）介介 绍绍肖永红肖永红浙江大学第一医院浙江大学第一医院 传染病诊治国家重点实验室传染病诊治国家重点实验室感染性疾病诊治协同创新中心感染性疾病诊治协同创新中心背景介绍背景介绍整体情况整体情况具体内容的修订具体内容的修订第一部分：基本原则第一部分：基本原则第二部分：抗菌药物管理第二部分：抗菌药物管理第三部分：抗菌药物基本特征第三部分：抗菌药物基本特征第四部分：各类感染治疗原则第四部分：各类感染治疗原则20152015版抗菌药物临床应用指导原则版抗菌药物临床应用指导原则介介 绍绍 卫卫 生生 部部 国国 家家 中中 医医 药
2、药 管管 理理 局局 文件文件 总总 后后 卫卫 生生 部部 卫医发2004285号关于实施关于实施抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则的的通知通知 各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局，各军区、各军兵种联（后）勤部卫生部，总参三部后勤部卫生处、总参管理保障部、总政直工部、总装后勤部卫生局，武警部队后勤部卫生部：为推动合理使用抗菌药物、规范医疗机构和医务人员用药行为，卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部共同委托中华医学会会同中华医院管理学会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会，组织有关专家制订了抗菌药物临床应用指导原则，现予发布施行。各级各
3、类医疗机构和医务人员应认真学习，贯彻执行。在执行中的意见和建议，请地方及时向中华医学会反映，军队向全军药学专业委员会反映。附件：抗菌药物临床应用指导原则卫生部国家中医药管理局总后卫生部二四年八月十九日我国抗菌药物临床应用管理历程我国抗菌药物临床应用管理历程New AB soaringABR appearingIntroduction of ARUProfessional circle actionBefore 2000Drafting simple guidesLobbying authorityMore serious AMRHeavy AB use2000-2004Issuing guid
4、eSetting up surveysEducation&trainingClinical pharmacists2005-2009Issuing regulationsAuthority-leading actionsInspections Setting targets 2010-2013Exploring sustaining ASPIntroducing international ASP conceptAfter 2013Antibiotic use Antibiotic use Antibiotic use Antibiotic use Antibiotic use?Resista
5、nce Resistance Resistance Resistance Resistance?Undefined Undefined AMRAMRAlerting AMRAlerting AMRProfessional Professional ASPASPAuthority-Authority-leadingleadingASPASPExploring Exploring sustaining sustaining ASPASP抗菌药物专项整治效果抗菌药物专项整治效果AdoptedfromMOHChinapressreport抗菌药物销量变化抗菌药物销量变化XiaoYH,etal.PLoS
6、Med10(11):e1001556.doi:10.1371/journal.pmed.1001556抗菌药物使用量变化XiaoYH,etal.PLoSMed10(11):e1001556.doi:10.1371/journal.pmed.1001556我国细菌耐药变化趋势我国细菌耐药变化趋势Mohnarin 监测结果监测结果背景介绍背景介绍整体情况整体情况具体内容的修订具体内容的修订第一部分：基本原则第一部分：基本原则第二部分：抗菌药物管理第二部分：抗菌药物管理第三部分：抗菌药物基本特征第三部分：抗菌药物基本特征第四部分：各类感染治疗原则第四部分：各类感染治疗原则20152015版抗菌药物临
7、床应用指导原则版抗菌药物临床应用指导原则介介 绍绍整体情况整体情况(1)(1)-与与20042004版比较版比较整体结构没有变化，保持延续性整体结构没有变化，保持延续性第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用管理第二部分抗菌药物临床应用管理第三部分第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项各类抗菌药物的适应证和注意事项第四部分第四部分 各类细菌性感染的经验性抗菌治疗各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则原则整体情况整体情况(2)(2)-与与20042004版比较版比较内容完善内容完善，更加丰富，更加丰富第一部分第一部分：有关预防用药内容有关预防用
8、药内容(包括外科手术和非手术部分包括外科手术和非手术部分)第二部分：第二部分：抗菌药物临床应用管理部分抗菌药物临床应用管理部分增加内容较多增加内容较多第三部分第三部分：增加内容在于各种近年来上市的新型抗菌药物和增加内容在于各种近年来上市的新型抗菌药物和 抗真菌药物抗真菌药物第四部分第四部分：增加主要在于各种细菌感染的经验性治疗内容更增加主要在于各种细菌感染的经验性治疗内容更 加突出。加突出。整体情况整体情况(3)(3)-与与20042004版比较版比较重视新成果重视新成果有关抗菌药物药代动力学有关抗菌药物药代动力学/药效学药效学(PK/PD)(PK/PD)概念在临床得到广泛认可，概念在临床得到
9、广泛认可，新原则在描述有关药物时，对其新原则在描述有关药物时，对其PK/PDPK/PD分类加以介绍；分类加以介绍；在临床广泛应用的在临床广泛应用的“社区获得性肺炎治疗指南社区获得性肺炎治疗指南”、“医院获得性肺炎医院获得性肺炎治疗指南治疗指南”、“耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)(MRSA)治疗指南治疗指南”、“侵侵袭性真菌感染治疗指南袭性真菌感染治疗指南”等相应内容中均有体现；等相应内容中均有体现；对一些新的名称定义加以确定，如对一些新的名称定义加以确定，如20042004版原则中版原则中“败血症败血症”和和“深部真菌感染深部真菌感染”已经被已经被“血流感染血流感
10、染”和和“侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染”所替代。所替代。整体情况整体情况(4)(4)-与与20042004版比较版比较关注耐药问题关注耐药问题、注重耐药菌处理、注重耐药菌处理对喹诺酮类耐药、头孢菌素耐药等有明确的描述，在对喹诺酮类耐药、头孢菌素耐药等有明确的描述，在细菌感染经验治疗部分对抗感染药物推荐时，大多分细菌感染经验治疗部分对抗感染药物推荐时，大多分别列出耐药与非耐药菌的推荐，如葡萄球菌分为甲氧别列出耐药与非耐药菌的推荐，如葡萄球菌分为甲氧西林敏感和甲氧西林耐药，大肠埃希菌分为产超广谱西林敏感和甲氧西林耐药，大肠埃希菌分为产超广谱酶和不产超广谱酶，肺炎链球菌则分为青霉素敏感、酶和不产超广
11、谱酶，肺炎链球菌则分为青霉素敏感、中介和耐药中介和耐药。整体情况整体情况(5)(5)-与与20042004版比较版比较明确明确经验治疗经验治疗的地位的地位在在20042004版原则中有关细菌性感染治疗部分，更多版原则中有关细菌性感染治疗部分，更多推荐针对各种细菌的治疗药物，经验治疗推荐较少，推荐针对各种细菌的治疗药物，经验治疗推荐较少，使指南在临床应用中面临困境；使指南在临床应用中面临困境；20152015版原则在保留原有病原治疗推荐外，大幅度版原则在保留原有病原治疗推荐外，大幅度增加有关经验治疗的推荐，使之更加贴合临床实际，增加有关经验治疗的推荐，使之更加贴合临床实际，可操作性更强。可操作性
12、更强。在基本原则部分也对经验治疗进行了在基本原则部分也对经验治疗进行了描述和说明。描述和说明。整体情况整体情况(6)(6)-与与20042004版比较版比较内容更加具体，可操作性更强内容更加具体，可操作性更强20152015版原则在有关临床用药指证、危险因素的描版原则在有关临床用药指证、危险因素的描述方面更加具体，如在治疗性抗菌药物给药途径中，述方面更加具体，如在治疗性抗菌药物给药途径中，有关轻中度感染主要推荐口服用药，静脉注射主要限有关轻中度感染主要推荐口服用药，静脉注射主要限于明确的于明确的6 6种情形；种情形；对各种细菌感染经验治疗部分，对疾病分层也非常明对各种细菌感染经验治疗部分，对疾
13、病分层也非常明确。确。但像指南，而非但像指南，而非“原则原则”整体情况整体情况(7)(7)-与与20042004版比较版比较与有关法规相吻合与有关法规相吻合自自20042004年以来，我国卫生管理部门先后颁布了较多抗年以来，我国卫生管理部门先后颁布了较多抗菌药物合理使用的法规，如抗菌药物药物临床应用菌药物合理使用的法规，如抗菌药物药物临床应用管理办法和关于进一步加强抗菌药物临床应用管管理办法和关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知等，相关内容都比较好的融入到理工作的通知等，相关内容都比较好的融入到20152015版原则中，如在第二部分就有较多管理内容，在版原则中，如在第二部分就有较多管理
14、内容，在外科手术预防用药中强调严格控制氟喹诺酮类应用等。外科手术预防用药中强调严格控制氟喹诺酮类应用等。背景介绍背景介绍整体情况整体情况具体内容的修订具体内容的修订第一部分：基本原则第一部分：基本原则第二部分：抗菌药物管理第二部分：抗菌药物管理第三部分：抗菌药物基本特征第三部分：抗菌药物基本特征第四部分：各类感染治疗原则第四部分：各类感染治疗原则20152015版抗菌药物临床应用指导原则版抗菌药物临床应用指导原则介介 绍绍抗菌药物临床应用抗菌药物临床应用是否合理是否合理是否合理是否合理，基于以下两方面：，基于以下两方面：有无抗菌药物应用指征；选用的品种及给药方案有无抗菌药物应用指征；选用的品种
15、及给药方案是否适宜。是否适宜。抗菌药物应用基本原则：抗菌药物应用基本原则：诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；尽早查明感染病原病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物；抗菌药物的经验治疗抗菌药物的经验治疗按照药物药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药;综合患者患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案第一部分：第一部分：抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌治疗金三角原则抗菌治疗金三角原则感染感染抗菌药物抗菌药物细菌细菌Infection Infection Immunity Immunity pharmacokinetics pharmacokine
16、tics Side effect Side effect Bactericidal Bactericidal Resistance Resistance 细菌确定细菌确定种类种类敏感性敏感性药效学药效学药代动力学药代动力学安全性安全性有无感染有无感染感染部位感染部位严重程度严重程度人体状况人体状况基础合并症基础合并症免疫状况免疫状况抗菌活性抗菌活性pMIC:体外培养基中孵育体外培养基中孵育18-24小时后，能抑制细小时后，能抑制细菌生长的最低抗生素浓度。菌生长的最低抗生素浓度。pMBC:体外培养基中孵育体外培养基中孵育18-24小时后，能杀灭小时后，能杀灭99.9%细菌的最低抗生素细菌的最低抗
17、生素浓度。浓度。抗生素针对菌抗生素针对菌万古霉素万古霉素氟喹诺酮类氟喹诺酮类抗菌谱抗菌谱（SPECTRUM）药代动力学药代动力学(Pharmacokinetics)(Pharmacokinetics)CmaxClu VdTmaxA、T1/2、AUCC=Ae-at-Be-bt抗生素药代动力学抗生素药代动力学参数：T1/2 Cmax Siteconcentrations Excretion生物利用度临床疗效1.1.取得协同抗菌作用取得协同抗菌作用 磺胺磺胺+TMP+TMP 青霉素青霉素+氨基甙类氨基甙类 两性霉素两性霉素 B+B+氟胞密啶氟胞密啶 2.2.处理混合性感染处理混合性感染 3.3.减少
18、耐药菌产生减少耐药菌产生4.4.严重感染的经验治疗严重感染的经验治疗 联合用药的优点联合用药的优点1.不适当联合，可能产生拮抗作用不适当联合，可能产生拮抗作用 2.增加毒副反应发生的可能增加毒副反应发生的可能 3.增加医疗费用增加医疗费用 4.不恰当使用可能增加耐药菌产生不恰当使用可能增加耐药菌产生 联合用药的缺点联合用药的缺点原则性叙述，无大幅修订，增加原则性叙述，无大幅修订，增加“经验治疗经验治疗”标题标题第一部分：第一部分：抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则三、抗菌药物的经验治疗三、抗菌药物的经验治疗 对于临床诊断为细菌性感染患者，在未获知细菌培养及药对于临床诊断为
19、细菌性感染患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、先前抗菌药物用药史及其治基础疾病、发病情况、发病场所、先前抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。待获知病原学检测及药敏结果后，先给予抗菌药物经验治疗。待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果
20、和患者情况采取进一步诊疗措施。应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。感染感染诊断诊断症状症状体征体征常规常规影像影像病原病原免疫免疫病理病理70-80%经验治疗经验治疗无无指指针针用用药药目目标标治治疗疗轻中度感染尽量减少注射用药轻中度感染尽量减少注射用药第一部分：第一部分：抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则轻中度感染者,仅在下列情况下可先予以注射给药：不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）；患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）；所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；需在感染组织或体液中迅速达到高药
21、物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）；感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）；患者对口服治疗的依从性差。细菌细菌 感染感染患者患者感染者感染者定植定植移位移位正常正常菌群菌群污染污染菌菌致病致病菌菌感染感染正常人正常人细菌细菌 感染感染细菌：存在于环境、人体体表以及与外界相通细菌：存在于环境、人体体表以及与外界相通器官的一大群微生物，绝大部分与人和谐相处，器官的一大群微生物，绝大部分与人和谐相处，甚至人体必须，其中小部分发生位移、获得独甚至人体必须，其中小部分发生位移、获得独立因子以及外源致病菌入侵才会致病；立因子以及外源致病菌入侵才会致
22、病；感染：人体免疫系统与入侵微生物的相互作用感染：人体免疫系统与入侵微生物的相互作用过程；过程；感染性疾病：微生物入侵人体导致人体器官、感染性疾病：微生物入侵人体导致人体器官、功能受损的一种状态。功能受损的一种状态。细菌细菌 感染感染痰痰草绿色链球菌等草绿色链球菌等白色念珠菌白色念珠菌肠球菌肠球菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌大便大便艰难梭菌艰难梭菌念珠菌念珠菌肠球菌肠球菌小便小便少量细菌少量细菌单纯菌尿单纯菌尿血液血液棒状杆菌棒状杆菌丙酸杆菌丙酸杆菌单次单次CNSCNS导管学阳性导管学阳性血血培养培养采集采集采血部位通常为肘静脉，对疑为细菌性骨髓炎或伤寒病人，在病灶或髂前（后）上棘处消毒后抽取骨髓
23、培养。疑似细菌性心内膜炎时，以肘动脉或股动脉采血为宜；最好在未应用抗生素之前采血，一般在发热初期和高峰期采集，对间歇性寒战或发热应在寒战或体温高峰到来之前0.51h 采血，或于寒战或发烧后1h进行70%酒精擦拭静脉穿刺部位，再以碘酊擦拭，最后再以70%酒精脱碘；自动化仪器要求通常成人810 ml/瓶；儿童15 ml/瓶。手工配制培养基要求血液和肉汤之比为151102022/11/1933Xiao Yonghong血培养采集血培养采集抽血液培养1次分离率约为80%；抽血液培养2次约为90%；抽血液培养3次约为99%。因此建议采集血液23次进行培养注：一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单份血培养
24、怀疑患有脑膜炎、骨髓炎、关节炎、急性化脓性炎症及急性肺炎者，开始用药前先进行2次血液培养不明原因的发热先进行2次血液培养，24小时后，在预期病人体温上升时，再进行2次培养急性细菌性心内膜炎患者，治疗前先进行3次血液培养亚急性患者，第一天每隔15分钟左右收集血液培养，共进行3次，若无细菌生长，第二天再进行3次培养；两周内接受抗菌药物治疗的患者，连续3d，每天采集2 份血液进行培养。采血后应该立即送检;如不能立即送检可室温保存;切勿冷藏。2022/11/1934Xiao YonghongCRBSICRBSI的诊断方法的诊断方法-1-1不拔导管情况下判断2022/11/1935Xiao Yongho
25、ng结果结果静脉血培养静脉血培养导管血培养导管血培养临临床床CRBSIA瓶B瓶相同菌C瓶导管血早1+V+2h-V2+V+2h-可能3-+/定植/污染4-金葡/念珠菌/可能，加Maki法或重做CRBSICRBSI的诊断方法的诊断方法-2-2拔导管情况下判断2022/11/1936Xiao Yonghong结结果果2次血次血培养培养Kaki培养培养CRBSI解释解释培养菌落数1有+15V2有+-X金葡/念珠菌不能排除3均-+无论多少X导管定植4均-X预防用药内容增加预防用药内容增加3 3个关于预防用药方案的附录个关于预防用药方案的附录第一部分：第一部分：抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应
26、用的基本原则将将“内科及儿科预防用药内科及儿科预防用药”改为改为“抗菌药物抗菌药物在预防在预防非手术患者非手术患者某些特定感染中的某些特定感染中的应用应用”（附录（附录1 1），分述预防用药目的、原），分述预防用药目的、原则，并增加关于针对某些细菌性感染的预防用药方案和指征则，并增加关于针对某些细菌性感染的预防用药方案和指征将将“外科外科手术手术预防用药预防用药”改为改为“抗菌药物抗菌药物在在围手术期预防应用围手术期预防应用的品种选择的品种选择”（附录（附录2 2）。对预防用药目的和指征、手术切口）。对预防用药目的和指征、手术切口分级、抗菌药物品种选择、给药时机、维持时间等作了更为清分级、抗菌
27、药物品种选择、给药时机、维持时间等作了更为清晰、详尽的叙述。晰、详尽的叙述。增加增加“特殊特殊诊疗操作诊疗操作中中抗菌药物预防抗菌药物预防应用的建议应用的建议”（附录（附录3 3）抗菌药物抗菌药物在预防在预防非手术患者非手术患者某些特定感染中的某些特定感染中的应用应用非手术患者非手术患者预防用药基本原则预防用药基本原则1.用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群2.预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据3.应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或应针对一
28、种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染多药联合预防多种细菌多部位感染4.应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。5.应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。否预防用药。6.以下情况原则
29、上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。第一部分：第一部分：抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则第一部分：第一部分：抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则1.1.清洁手术（清洁手术（类切口）：手术脏器为人体
30、无菌部位，局部无炎症、无损伤，类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术，异物植入手术，如人工心瓣膜
31、植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；有感染有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。养不良等患者。2.2.清洁清洁-污染手术（污染手术（类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。3.3.污染手术（污染手术（类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预类切口
32、）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。防用抗菌药物。4.4.污秽污秽-感染手术（感染手术（类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。中、术后继续，此不属预防应用范畴。手术切口类别改为手术切口类别改为I-IVI-IV类类外科手术预防用外科手术预防用抗菌药物品种选择抗菌药物品种选择1.1.根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑2.2.选用
33、对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种据、安全、使用方便及价格适当的品种3.3.应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用4.4.预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术
34、，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。第一部分：第一部分：抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则外科手术预防用外科手术预防用抗菌药物品种选择抗菌药物品种选择5.头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。6.对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、对某些手术部位感染会引起严重后果
35、者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构）定植的可能或者该机构MRSA发生率高，发生率高，可选用万古可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。7.不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。
36、物作为外科围手术期预防用药。8.有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。菌素主要为头孢呋辛。第一部分：第一部分：抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则外科围手术期预防用药外科围手术期预防用药给药方案给药方案1.1.给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。2.2.静脉输注应在皮肤、黏膜切开前静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.50.51 1小时内或麻醉开始时给药小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴
37、露时局部组织中抗菌药在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1 12 2小时开始给小时开始给药。药。3.3.预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（程。手术时间较短（2 2小时）的清洁手术术前给药一次即可。小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过如手术时间超过3 3小时或超过所用药物半衰期
38、的小时或超过所用药物半衰期的2 2倍以上，或成人倍以上，或成人出血量超过出血量超过1500ml1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过不超过2424小时，心脏手术可视情况延长至小时，心脏手术可视情况延长至4848小时。清洁小时。清洁-污染手污染手术和污染手术的预防用药时间亦为术和污染手术的预防用药时间亦为2424小时，污染手术必要时延长小时，污染手术必要时延长至至4848小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过防用药时间超过4848小时，耐药菌感染机会增加。小
39、时，耐药菌感染机会增加。第一部分：第一部分：抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则2022/11/19property of Dr.Xiao45Spine 2006;31:567570Ann Surg 2009;250:1016常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表-20152015手术名称手术名称切口切口类别类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择脑外科手术（清洁，无植入物）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染高发医疗机构的高危患者可用万古霉素脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）、金黄色葡萄球
40、菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素单用或加甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素脑脊液分流术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用万古霉素脊髓手术I金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）、金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素头颈部手术(经口咽部黏膜）、金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素单用或加甲硝唑，
41、或克林霉素+庆大霉素常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表-20152015手术名称手术名称切口类别切口类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择结肠、直肠、阑尾手术、革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素3+甲硝唑皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌第一、二代头孢菌素3关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用万古霉素外固定架植入术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球
42、菌，链球菌属第一、二代头孢菌素3 截肢术、金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素3，或加用甲硝唑开放骨折内固定术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素3，或加用甲硝唑三代头孢菌素和常规抗菌药物神经三代头孢菌素和常规抗菌药物神经外科预防效果分析外科预防效果分析W.Liu et al./Clinical Neurology and Neurosurgery 116(2014)13 19研研究究队队列列全全部部S SS SI I器器官官S SS SI I2022/11/192022/11/19property o
43、f Dr.Xiao5050John Hopkins Hospital Guidelines外科围手术期预防用药药物推荐变化外科围手术期预防用药药物推荐变化1.1.头孢曲松推荐减少，仅限于肝胆和结直肠手术；头孢曲松推荐减少，仅限于肝胆和结直肠手术；2.2.头孢哌酮头孢哌酮/舒巴他预防用药取消；舒巴他预防用药取消；3.3.腹部、妇科手术可使用头霉素类药物。腹部、妇科手术可使用头霉素类药物。第一部分：第一部分：抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则第一部分：第一部分：抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则John Hopkins Hospital Guidelin
44、es第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理要求抗菌药物临床应用的管理要求 增加了增加了“医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系”、“注重综合措施，预防医院获得性感染注重综合措施，预防医院获得性感染”两部分，强调多部两部分，强调多部门，多学科合作，通过科学化、常态化的管理，促进抗菌药门，多学科合作，通过科学化、常态化的管理，促进抗菌药物合理使用。物合理使用。一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系设立抗菌药物管理工作组设立抗菌药物管理工作组建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队制定抗菌药
45、物供应目录和处方集制定抗菌药物供应目录和处方集制订感染性疾病诊治指南制订感染性疾病诊治指南抗菌药物临床应用监测抗菌药物临床应用监测信息化管理信息化管理第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理要求抗菌药物临床应用的管理要求二、抗菌药物临床应用实行二、抗菌药物临床应用实行分级管理分级管理三、病原微生物检测三、病原微生物检测四、注重综合措施，预防医院感染四、注重综合措施，预防医院感染五、培训、评估和督查五、培训、评估和督查加强各级人员抗菌药物临床应用和管理的培训加强各级人员抗菌药物临床应用和管理的培训评估抗菌药物使用合理性评估抗菌药物使用合理性反馈与干预反馈与干预加强监督检查加强监督检查斯坦福大学医
46、学中心的抗菌药物分类表斯坦福大学医学中心的抗菌药物分类表575960静脉输液的主要目的静脉输液的主要目的1.补充血容量，改善微循环，维持血压。补充血容量，改善微循环，维持血压。2.纠正水、电解质失调，维持酸碱平衡。纠正水、电解质失调，维持酸碱平衡。3.补充营养，供给能量。补充营养，供给能量。4.输入药物，治疗疾病。输入药物，治疗疾病。住院重病人住院重病人部分门诊患者部分门诊患者62http:/www.idsociety.org/Stewardship_Policy/抗菌药物导向计划抗菌药物导向计划抗菌药物导向计划抗菌药物导向计划：通过改善抗菌药物选择、使用方案、剂量、通过改善抗菌药物选择、使用
47、方案、剂量、疗程等，协调良好的促进与评估抗菌药物合理使用的干预方法；疗程等，协调良好的促进与评估抗菌药物合理使用的干预方法；导向计划旨在提高抗菌药物使用的有效性、减少不良反应、降低导向计划旨在提高抗菌药物使用的有效性、减少不良反应、降低医疗费用和控制耐药产生。医疗费用和控制耐药产生。抗菌药物导向计划抗菌药物导向计划抗菌药物导向计划抗菌药物导向计划:医疗机构有效促进抗菌药物合理使用的组医疗机构有效促进抗菌药物合理使用的组织管理方法。织管理方法。Executive administrative stewardshipManagement抗菌药物导向计划已经成为全球策略抗菌药物导向计划已经成为全球策
48、略63全球主要地区实施导向计划全球主要地区实施导向计划64XYH指南指南分分类点点评监测微生微生ASP的系统构架65教育教育信息化信息化策略策略其他其他感染科感染科医医师临床床药师微生物微生物检验管理管理人人员资源源团队质量量合理用药合理用药drug rational use耐药控制耐药控制 AMR control质量提高质量提高 quality improving用药安全用药安全医疗质量医疗质量耐药威胁耐药威胁对对对对ESBLs+ESBLs+ESBLs+ESBLs+大肠埃希菌对主要抗菌药物大肠埃希菌对主要抗菌药物大肠埃希菌对主要抗菌药物大肠埃希菌对主要抗菌药物RISRISRISRIS比较比较
49、比较比较%肖永红等，Mohnarin2010报告耐药率耐药率vsvs敏感率？敏感率？耐药率耐药率VSVS敏感率敏感率%肖永红等，Mohnarin2010报告耐药率监测阴性预测值经验治疗失败临床效果管理使用目的敏感率监测阳性预测值经验治疗成功临床效果临床使用目的第三部分第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项各类抗菌药物的适应证和注意事项主要修订主要修订1.在于明确了各类抗菌药的PK/PD分类2.增加新型抗菌药物内容3.关注有关耐药情况的介绍。4.增加的抗菌药物类别包括头霉素类、青霉烯类、氧头孢烯类、甘氨酰环素类、多黏菌素类、环脂肽类、恶唑烷酮类、棘白霉素类。此外，厄他培南、利福喷汀、伏立康唑、
50、泊沙康唑以及制霉菌素也属增加药物。5.删除了抗麻风分枝杆菌药物。抗感染药物发展历程抗感染药物发展历程742022/11/19yhxPK/PD:PK/PD:耐药时代抗菌治疗的重要依据耐药时代抗菌治疗的重要依据MIC：Minimal Inhibitory ConcentrationAUC：Area Under CurveConcentration(mg/L)Time(h)C maxTMIC浓度依赖性抗菌作用浓度依赖性抗菌作用（AUC/MIC）AUC/MICEffective rates浓度依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物1.药物抗菌活性随药物浓度增加而增加药物抗菌活性随药物浓度增加而增加2.临床用