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1、射频消融术后心脏骤停成功抢救1例 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望临床资料临床资料患者女，患者女，51岁，因反复阵发性心悸岁，因反复阵发性心悸11年于年于2011年年1月月5日入院。日入院。有高血压病史有高血压病史8年，达年，达186/120mmHg，服，服药后控制在药后控制在130/80mmHg左右。左右。心电图：窦性心律心电图：窦性心律 间歇性预激综合征（间歇性预激综合征（B型）型）心脏超声心动图、胸片、肝肾功能、血糖、心脏超声心动图、胸片、肝肾
2、功能、血糖、血脂、凝血功能均正常。血脂、凝血功能均正常。入院诊断入院诊断 1、预激综合征（、预激综合征（B型）并阵发性室上型）并阵发性室上 性心动过速性心动过速 2、高血压病、高血压病3级高危组级高危组手术过程手术过程-1常规穿刺左锁骨下静脉右股静脉（因肥胖，常规穿刺左锁骨下静脉右股静脉（因肥胖，右股静脉穿刺较困难，反复进针右股静脉穿刺较困难，反复进针6次，有次，有3次误伤股动脉），置入次误伤股动脉），置入6F、7F、8F鞘。鞘。给予肝素钠给予肝素钠3000U，分别放置冠状窦电极、，分别放置冠状窦电极、右室起搏电极和希氏束电极。右室起搏电极和希氏束电极。手术过程手术过程-2心内电生理检查结果：
3、右侧旁道并阵发性室上性心内电生理检查结果：右侧旁道并阵发性室上性心内电生理检查结果：右侧旁道并阵发性室上性心内电生理检查结果：右侧旁道并阵发性室上性心动过速。心动过速。心动过速。心动过速。左前斜左前斜左前斜左前斜4545度右心室起搏，用蓝把温控消融大头电度右心室起搏，用蓝把温控消融大头电度右心室起搏，用蓝把温控消融大头电度右心室起搏，用蓝把温控消融大头电极在三尖瓣环约极在三尖瓣环约极在三尖瓣环约极在三尖瓣环约8 8点处标测到小点处标测到小点处标测到小点处标测到小A A大大大大V V，VAVA融合处，融合处，融合处，融合处，6060温控放电，约温控放电，约温控放电，约温控放电，约8 8秒钟，秒钟
4、，秒钟，秒钟，VAVA分离，窦律时预激分离，窦律时预激分离，窦律时预激分离，窦律时预激波消失，巩固放电波消失，巩固放电波消失，巩固放电波消失，巩固放电180180秒。秒。秒。秒。观察观察观察观察1515分钟，右心室起搏，室房分离，窦律时未分钟，右心室起搏，室房分离，窦律时未分钟，右心室起搏，室房分离，窦律时未分钟，右心室起搏，室房分离，窦律时未见预激波，消融成功，手术时间见预激波，消融成功，手术时间见预激波，消融成功，手术时间见预激波，消融成功，手术时间5252分钟。分钟。分钟。分钟。问题问题1拔出右股静脉拔出右股静脉8F鞘时发现穿刺口喷出动脉鞘时发现穿刺口喷出动脉血血，考虑股动静脉漏可能，请
5、问该如何处，考虑股动静脉漏可能，请问该如何处理？理？我们的处理我们的处理徒手压迫徒手压迫20分钟，穿刺点未闻及血管杂音分钟，穿刺点未闻及血管杂音给予用弹性绷带加压包扎给予用弹性绷带加压包扎足背动脉搏动良好足背动脉搏动良好并嘱右下肢制动并嘱右下肢制动12小时小时病情变化病情变化术后第术后第术后第术后第1313小时（凌晨小时（凌晨小时（凌晨小时（凌晨4 4点）起床去卫生间小便，约点）起床去卫生间小便，约点）起床去卫生间小便，约点）起床去卫生间小便，约2 2分钟后，从卫生间出门时，突感呼吸窘迫、头昏、分钟后，从卫生间出门时，突感呼吸窘迫、头昏、分钟后，从卫生间出门时，突感呼吸窘迫、头昏、分钟后，从卫
6、生间出门时，突感呼吸窘迫、头昏、乏力、继而昏倒在地。乏力、继而昏倒在地。乏力、继而昏倒在地。乏力、继而昏倒在地。立即把患者抬到病床上，即刻查体：神志不清，立即把患者抬到病床上，即刻查体：神志不清，立即把患者抬到病床上，即刻查体：神志不清，立即把患者抬到病床上，即刻查体：神志不清，紫绀，呼吸紫绀，呼吸紫绀，呼吸紫绀，呼吸6060次次次次/分，血压分，血压分，血压分，血压70/50mmHg70/50mmHg。心电监。心电监。心电监。心电监护示：窦性心动过速护示：窦性心动过速护示：窦性心动过速护示：窦性心动过速(140(140次次次次/分分分分)，血氧饱和度为，血氧饱和度为，血氧饱和度为，血氧饱和度
7、为70%70%约约约约2 2分钟后，呈点头样呼吸（分钟后，呈点头样呼吸（分钟后，呈点头样呼吸（分钟后，呈点头样呼吸（4 4次次次次/分分分分)，心电监护，心电监护，心电监护，心电监护仪示：缓慢的室性逸搏（仪示：缓慢的室性逸搏（仪示：缓慢的室性逸搏（仪示：缓慢的室性逸搏（2020次次次次/分分分分)，血压为，血压为，血压为，血压为0 0。问题问题2什么原因导致患者晕厥什么原因导致患者晕厥迷走反射性？迷走反射性？心包填塞？心包填塞？肺栓塞？肺栓塞？脑卒中？脑卒中？其他？其他？紧急处理紧急处理立即给予心肺复苏（胸外心脏按压、气囊立即给予心肺复苏（胸外心脏按压、气囊面罩人工呼吸），静脉推注多巴胺、肾上
8、面罩人工呼吸），静脉推注多巴胺、肾上腺素、阿托品。腺素、阿托品。给予静脉推注肝素钠给予静脉推注肝素钠10000单位，尿激酶单位，尿激酶50万单位静脉推注，后万单位静脉推注，后100万单位加入万单位加入5%GS100ml，以每分钟，以每分钟60滴输入，多巴胺滴输入，多巴胺以以15ug/kg.min泵人。泵人。初步结果初步结果约约5分钟后心跳恢复窦性心律，分钟后心跳恢复窦性心律，160次次/分，分，呼吸呼吸50次次/分，血压分，血压60/40mmHg，两肺呼，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。吸音粗，未闻及干湿性罗音。约约10分钟后神志渐清楚，大汗，全身湿冷，分钟后神志渐清楚，大汗，全身湿冷，考虑容
9、量不足，行加压输液（约考虑容量不足，行加压输液（约200滴滴/分）。分）。约约20分钟后病情渐好转，血压达分钟后病情渐好转，血压达90/60mmHg，血氧饱和度达，血氧饱和度达93%，心率，心率120/分。分。再次病情恶化再次病情恶化加压输液约加压输液约40分钟后分钟后(约输入约输入1000ml液体），液体），患者出现烦躁不安，呼吸急促再次加重，患者出现烦躁不安，呼吸急促再次加重，明显紫绀，血氧饱和度下降至明显紫绀，血氧饱和度下降至60%，心电，心电监护示：室性逸搏，心率为监护示：室性逸搏，心率为50次次/分，血压分，血压为为60/30mmHg。问题问题4请问病情再次恶化的原因可能是什么？请问
10、病情再次恶化的原因可能是什么？急性左心衰？急性左心衰？再次肺栓塞？再次肺栓塞？其它其它我们立即发现我们立即发现加压输液的瓶子已空，输液管全部是空气。加压输液的瓶子已空，输液管全部是空气。空气肺栓塞！空气肺栓塞！再次抢救再次抢救立即关闭并更换输液管快速补液，并嘱患立即关闭并更换输液管快速补液，并嘱患者用力咳嗽者用力咳嗽气囊进行辅助呼吸，胸外心脏按压，深静气囊进行辅助呼吸，胸外心脏按压，深静脉穿刺监测中心静脉压。脉穿刺监测中心静脉压。结果结果约约10分钟后心率为分钟后心率为140次次/分，血氧饱和度分，血氧饱和度为为85%(吸氧吸氧10L/分）分）,血压约血压约88/60mmHg，诉头昏、呼吸困难
11、。，诉头昏、呼吸困难。约约2小时后转小时后转ICU，气管插管呼吸机辅助呼，气管插管呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度为吸，血氧饱和度为100%(氧浓度氧浓度40%）心率）心率80次次/分，血压升至分，血压升至124/80mmHg。12小时后停呼吸机，拔气管插管，观察生小时后停呼吸机，拔气管插管，观察生命体征平稳，第二天转回心内普通病房。命体征平稳，第二天转回心内普通病房。抢救后检查结果抢救后检查结果床旁心包胸腔床旁心包胸腔B超检查未见明显积液超检查未见明显积液血气分析示：氧分压血气分析示：氧分压120mmHg;二氧化碳二氧化碳分压分压42 mmHg（ICU测）测）血血D-二聚体明显升高二聚体明显升高彩
12、色多普勒提示：右股动静脉漏（约彩色多普勒提示：右股动静脉漏（约2.3mm）右下肢深静脉血栓（抢救后第三）右下肢深静脉血栓（抢救后第三天）天）胸部胸部CTA（抢救后第三天）（抢救后第三天）:未见异常未见异常胸片示：双侧第胸片示：双侧第4、5、6肋骨折肋骨折抢救后药物处理抢救后药物处理使用低分子肝素钙使用低分子肝素钙6000U皮下注射皮下注射Q12h华法林钠片华法林钠片2.5mg/天，监测凝血，天，监测凝血，5天后测天后测INR,2.1，第，第8天测天测INR达达2.6，停用低分子，停用低分子肝素钙，患者无自觉不适肝素钙，患者无自觉不适出院带药华法林钠片出院带药华法林钠片2.5mg/天，嘱门诊每天
13、，嘱门诊每周监测周监测INR调整华法林剂量调整华法林剂量 随访随访患者无呼吸困难和其它不适，第患者无呼吸困难和其它不适，第3个月，第个月，第6个月两次门诊彩超均提示右股动静脉漏个月两次门诊彩超均提示右股动静脉漏（漏口约（漏口约2mm），超声心动图和心电图均），超声心动图和心电图均未见异常。未见异常。问题问题5该患者的动静脉漏是否需要处理？该患者的动静脉漏是否需要处理？如要处理，选择外科修补还是带膜支架？如要处理，选择外科修补还是带膜支架？问题问题6该患者能否诊断为急性大块肺栓塞？该患者能否诊断为急性大块肺栓塞？在当时的现有条件下紧急处理是否妥当？在当时的现有条件下紧急处理是否妥当？如果是大块肺
14、栓塞，该患者血栓溶解的关如果是大块肺栓塞，该患者血栓溶解的关键作用是什么？肝素、尿激酶还是胸外按键作用是什么？肝素、尿激酶还是胸外按压？压？中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识（家共识（2010年）年）大块肺栓塞的诊断要点：大块肺栓塞的诊断要点：1、收缩压、收缩压90 mm Hg 2、或组织灌注差或多器官功能衰竭、或组织灌注差或多器官功能衰竭 3、左或右或双侧肺动脉栓子、左或右或双侧肺动脉栓子 大块肺栓塞治疗方法大块肺栓塞治疗方法溶栓治疗溶栓治疗肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术腔静脉滤器植入抗凝治疗腔静脉滤器植入抗凝治疗 关于抗凝普通肝素：首先给予负荷剂量普通肝素
15、：首先给予负荷剂量20005000IU或按或按80 IU/kg静脉注射，继之以静脉注射，继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注。抗凝必须充分，否持续静脉滴注。抗凝必须充分，否则将严重影响疗效，导致血栓复发率明显则将严重影响疗效，导致血栓复发率明显增高。增高。低分子量肝素：所有低分子量肝素均应按低分子量肝素：所有低分子量肝素均应按照体重给药（如照体重给药（如100 IU/kg/次或次或1mg/kg/次，次，皮下注射，每日皮下注射，每日12次）方法用药。次）方法用药。关于溶栓关于溶栓 负荷量负荷量负荷量负荷量4400 IU/kg4400 IU/kg，静脉注射，静脉注射，静脉注射，静脉注射10 min10 min，随后以，随后以，随后以，随后以4400 IU/kg/h4400 IU/kg/h持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注121224 h24 h；或者可考虑或者可考虑或者可考虑或者可考虑2h2h溶栓方案：溶栓方案：溶栓方案：溶栓方案：300300万万万万IUIU持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注2h2h。