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1、如何选择并起始胰岛素治疗-杨文英教授1中国2型糖尿病患者的自然病程年Glucose (mmol/L)Relative function(%)-10-505101520253045.58.511141719胰岛素水平空腹血糖餐后血糖糖尿病起始临界点糖尿病前期代谢综合征050100150200250-15肠促胰素的作用胰岛素抵抗-细胞功能胞功能Adapted from Kendall et al.Am J Med 2009:122:S37-S50;Torrens,et al.Diab Care 2004;27:354-361;Ma and Chan.Ann.N.Y.Acad Sci 2013;12
2、81:64-912胰岛素相对不足-细胞功能下降*HOMA=稳态模型评估;IGT=糖耐量受损.Dashed line shows extrapolation forward and backward from years 0 to 6 based on HOMA data from UKPDS.Lebovitz.Diabetes Rev.1999,7:139-53.UKPDS Group.UKPDS 16 Diabetes 1995,44:1249-58.第一时相胰岛素分泌不足-细胞功能*(%)餐后高血糖IGT2型糖尿病I期2型糖尿病II期2型糖尿病III期2510075050-12-10-6-
3、20261014诊断后的年数3CDS 中国2型糖尿病防治指南（2013版）若血糖控制不达标（HbA1c7.0%），则进入下一步治疗主要治主要治疗疗路径路径备选备选治治疗疗路径路径一一线药线药物治物治疗疗二甲双胍二甲双胍-葡萄糖苷葡萄糖苷酶酶抑制抑制剂剂/胰胰岛岛素促泌素促泌剂剂二二线药线药物治物治疗疗胰胰岛岛素促泌素促泌剂剂/-葡萄糖苷葡萄糖苷酶酶抑制抑制剂剂/DPP-IV 抑制抑制剂剂/噻唑烷噻唑烷二二酮类酮类三三线药线药物治物治疗疗基基础础胰胰岛岛素素/每日每日1-2次次预预混胰混胰岛岛素素胰胰岛岛素促泌素促泌剂剂/-糖苷糖苷酶酶抑制抑制剂剂/DPP-IV 抑制抑制剂剂/噻唑烷噻唑烷二二酮
4、类酮类/GLP-1 受体激受体激动剂动剂四四线药线药物治物治疗疗基基础础胰胰岛岛素素+餐餐时时胰胰岛岛素素/每日每日3次次预预混胰混胰岛岛素素类类似物似物基基础础胰胰岛岛素素/每日每日1-2次次预预混胰混胰岛岛素素生活方式干预4中国2型糖尿病防治指南（2013版）符合下列情况考虑起始胰岛素糖尿病患者何时考虑起始胰岛素治疗中国2型糖尿病防治指南（2013年版）中国2型糖尿病防治指南基层版（2014年版）Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC 20151型糖尿病*2型糖尿病有以下情况：口服降糖药控制不佳血糖较高
5、的新诊断2型糖尿病患者，口服药物很难在短期内使血糖得到控制肝、肾功能不全糖尿病急，慢性并发症进展期或发作期*在病程中，出现无明显诱因的体重显著下降时；新诊断的与1型糖尿病难鉴别的消瘦患者*合并感染、创伤、大手术等应激状态*妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠*其他特殊类型糖尿病*用其它治疗但血糖未达标*基层指南建议有转诊指征5CDS 胰胰岛素常素常规治治疗路径路径较大剂量多种口服药联合治疗HbA1c7%胰岛素起始治疗方案基础胰岛素睡前注射基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素（中效人胰岛素/长长效胰岛素类似物）效胰岛素类似物）或预混胰岛素每日预混胰岛素每日1 12 2次次（预混人胰岛素（预混人胰岛素/预混胰岛
6、素类似物）预混胰岛素类似物）胰岛素强化治疗方案基础基础+餐时胰岛素餐时胰岛素每日每日1 13 3次注射次注射或预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物每日每日3 3次注射次注射或持续皮下胰岛素输持续皮下胰岛素输注（注（CSIICSII）2013版中国2型糖尿病防治指南CDS 胰岛素短期强化治疗路径（2013版）中国2型糖尿病防治指南（2013版）短期胰岛素强化治疗方案基础基础+餐时餐时胰岛素每日胰岛素每日1313次注射次注射预混胰岛素预混胰岛素每日每日2323次注射次注射持续皮下持续皮下胰岛素输注胰岛素输注（CSIICSII）或或或或新诊断2型糖尿病患者：HbA1c 9%或 FPG 11.1mmol/
7、L伴典型糖尿病症状7患者对启始胰岛素治疗的恐惧害怕打针害怕依赖和形成终身需求糖尿病加重低血糖过于复杂、耗时、麻烦花费增加体重增加Bergenstal Chapter 53,International Textbook of Diabetes Mellitus 3rd Edition,2004 John Wiley&SonsCurrent Medical Res&Opinion 27(6),2011 International Diabetes Center,unpublished survey data8李先生年体重血压mmHg空腹血糖(mmol/L)HbA1c药物诊断时75 kg130/62
8、9.09.2%二甲双胍 500 mg QD3 个月后72 kg8.5%二甲双胍 500 mg TID1 年后71 kg124/725.66.2%相同2 年后71 kg134/786.17.5%+阿卡波糖 100 mg TID4 年后 68 kg136/808.0%+格列美脲 4 mg QD5 年后68 kg136/768.5%下一步?李先生患糖尿病已经5年了，通过生活方式干预和3种非胰岛素糖尿病药物进行治疗。现在的HbA1c 为8.5%，控制糖尿病的下一步是什么？9你对启动胰岛素的最大顾虑是什么？1低血糖2方案的复杂性3体重增加4血糖无法达标5患者害怕打针6正确选择方案7其他10采取积极措施帮
9、助患者明确是否需要胰岛素检查并发症的风险纳入常见的顾虑帮助计划下一步患者沟通指导工具是否到了启动胰岛素的时候？Adapted from Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC 2015IB Hirsch et al.Clinical Diabetes Volume 23,Number 2,200511易于患者理解的自然病史糖尿病前期无糖尿病糖尿病糖尿病病程进展糖尿病发病胰腺功能正常胰腺努力分泌额外的胰岛素，但代偿难以持久胰腺分泌的胰岛素开始减少胰腺分泌的胰岛素不足 胰腺衰竭胰岛素水平高于正常值低于正常值注射
10、胰岛素能补充机体缺少的胰岛素12目标01描述使用胰岛素治疗的合理性和适应症02描述患者和医生对胰岛素的担忧03讨论如何与患者沟通起始胰岛素04描述胰岛素的类型05描述常见的胰岛素方案06描述起始和调整胰岛素的步骤07描述胰岛素和口服降糖药物的联用13正常胰岛素分泌Kruszynska et al.Diabetologia 30:16-21,1987Polonsky et a.J.Clin.Invest.81:442-48,198814基础胰岛素胰岛素起效峰效 作用时间中效2.5-3 个小时5-7 个小时13-16 个小时长效2-4 个小时无明显峰值24 个小时相对胰岛素效力0246810121
11、416 甘精胰岛素 地特胰岛素1820优泌林N 时间（小时）中效NPH长效中国2型糖尿病防治指南（2013年版）15预混胰岛素胰胰岛素素起效起效峰效峰效 作用作用时间预预混人胰混人胰岛岛素素30 分钟2-12 个小时14-24 个小时预预混胰混胰岛岛素素类类似物似物5-15 分钟0.5-2个小时14-24 个小时 相对胰岛素效力时间（小时）02468101214161820预混人胰岛素预混赖脯胰岛素25预混赖脯胰岛素50优泌林70/30 预混胰岛素类似物中国2型糖尿病防治指南（2013年版）16启动和调整胰岛素的步骤Guide to Starting and Adjusting Insulin
12、 for Type 2 Diabetes IDC 20151选择起始方案2计算起始胰岛素的剂量3起始胰岛素时处理非胰岛素药物治疗4介绍低血糖风险以及应对治疗5提供简单的营养指导6使用血糖监测数据调整胰岛素剂量17胰岛素方案每日1次基础胰岛素预混胰岛素每日2次预混胰岛素更复杂的方案n 预混胰岛素类似物，每日3次n 基础+餐时胰岛素n 胰岛素泵中国2型糖尿病防治指南（2013年版）18选择初始胰岛素方案胰岛素方案临床因素患者因素基础胰岛素1次注射HbA1c 7-9%主要是空腹血糖升高需要简单的方案患者只愿意接受1次注射费用：较高（胰岛素类似物）;较低（NPH）预混胰岛素1次注射 HbA1c 7-9
13、%空腹血糖升高某一餐餐后血糖显著升高平时晚餐摄入的碳水化合物较多患者只愿意接受1次注射费用：较低预混胰岛素2次注射 HbA1c 9%空腹血糖升高2餐或以上的餐后血糖升高愿意定时定量吃三餐并规律生活愿意接受2次注射有意愿更好地控制血糖 Riddle Diab Care 26:2003;Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC 2015 China Premixed Insulin Consensus19个体化的HbA1c目标及胰岛素起始剂量Position Statement of the American D
14、iabetes Association(ADA)and The European Association for the Study of Diabetes(EASD)Inzucchi SE.Diab Care 2012:35:1364-79Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC 2015J Clin Endocrinol Metab 97:1638,2012Diab Care 38,Supplement 1,2015 S68下列情况时推荐更宽松的控制目标(HbA1c 7.5-8%)老年患者多种并发症存在低
15、血糖趋势/无症状低血糖n若认为患者在这些方面存在风险，可考虑降低起始剂量20口服降糖药胰岛素方案推荐二甲双胍所有方案除非存在禁忌，可开始或继续使用胰岛素促泌剂基础胰岛素继续使用预混1针继续使用预混2针停用-葡萄糖苷酶抑制剂所有方案可以继续使用噻唑烷二酮类所有方案由于和胰岛素的副作用有叠加（会增加心衰风险），可根据患者情况降低剂量或停用胰岛素起始时非胰岛素药物治疗的处理Endocrinol Metab Clin N Am 41(2012)119144Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC 2015中国2型糖尿
16、病防治指南（2013年版）21基础胰岛素 HbA1c 7-9%0.1 个单位/公斤/天 HbA1c 9%0.2 个单位/公斤/天启动基础胰岛素的方法每日1次，通常在睡前注射NPH（费用更低）甘精胰岛素地特胰岛素评估早晨空腹血糖以调整Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC 2015中国2型糖尿病防治指南（2013年版）OHA+晚睡前晚睡前NPH/长效效OHA+晚睡前晚睡前NPH治治疗，在，在FPG达达标后，白天基后，白天基础血糖仍高者血糖仍高者增加早餐前增加早餐前NPH22起始预混胰岛素:1次注射预混人胰岛素
17、或预混胰岛素类似物考虑睡前加小点心Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC 2015中国2型糖尿病防治指南（2013年版）继续使用二甲双胍，磺脲类，-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂考虑检测睡前血糖以评估餐时胰岛素剂量是否合适和夜间低血糖风险23每日1次，晚餐前预混胰岛素：继续使用二甲双胍，-葡萄糖苷酶抑制剂和胰岛素促泌剂。评估早晨空腹血糖以调整剂量。启动预混胰岛素：1次注射预混胰岛素HbA1c 7-9%0.1 个单位/公斤/天HbA1c 9%0.2 个单位/公斤/天预混人胰岛素预混胰岛素类似物优泌林70/3
18、0优泌乐25优泌乐50Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC 2015中国2型糖尿病防治指南（2013年版）24练习：计算优泌林70/30 1次注射的剂量体重（kg）x 0.1个单位/kg Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes,IDC Publishing胰岛素早餐午餐晚餐 HS优泌林70/30 7 个单位 继续使用二甲双胍，-葡萄糖苷酶抑制剂和格列美脲。患者：李先生 63 岁HbA1c 8.5%70 kg二甲双胍500mg
19、TID,阿卡波糖100 mg TID,格列美脲4mg QD70 kg x 0.1个单位/kg=7 个单位25优泌林70/30 1次注射的营养信息三餐零食营养信息优泌林70/301次注射每次晚餐食用相同分量的碳水化合物早餐和午餐食用较小分量的碳水化合物若使用预混人胰岛素，有可能需要在睡前加小点心若使用预混胰岛素类似物，可能不需要在睡前加小点心上午和下午不需要吃零食，如果想吃请维持小份（1份碳水化合物或更少）IDC Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes,201526*1份碳水化合物=碗米饭或面条，1个小苹果，4块苏打
20、饼干，4个馄饨（大约20g碳水化合物）查看早晨空腹血糖并调整基础剂量剂量调整方法：小幅调整胰岛素 11.0 mmol/L 每3-5天增加3-4个单位的每日总剂量，直至超过半数的空腹 血糖 11.0 mmol/L 11.0 mmol/L调整优泌林70/30：晚餐前1次注射Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC 2015中国2型糖尿病防治指南（2013年版）27检测晚餐后血糖或睡前血糖的安全性获益 帮助评估并降低夜间低血糖的风险 睡前血糖应该至少在 5-8.3 mmol/L-低于5 mmol/L，建议睡前加小点
21、心28优泌林70/30，1次注射：哪个血糖值未达标？早餐午餐晚餐睡前 前剂量后前剂量后前剂量后剂量周一11.97 个单位 周二7 个单位12.4 周三7 个单位 周四11.7?29 早餐午餐晚餐睡前 前剂量后前剂量后前剂量后剂量周一11.97个单位 周二7个单位 12.4 周三7 个单位 周四11.7 优泌林70/30：初始调整10 个单位所有空腹血糖都高于11.0 mmol/L(目标值：4.4-7.0 mmol/L)增加3-4 个单位的晚餐前预混胰岛素3-5天后重新评估30陈女士65岁体重 65 kg(BMI 27 kg/m2)因多年乏力、近3个月加重，伴多尿、视物模糊和烦渴就诊HbA1c
22、9.5%既往史：甲减(左旋甲状腺素)家族史：母亲患有糖尿病31调整优泌林70/30为2次注射Adapted from Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC 2015胰胰岛岛素水平素水平监测空腹血糖以评估夜间剂量晚上必要时加小点心可考虑监测睡前血糖来评估晚餐前剂量是否足够和夜间低血糖风险早餐早餐午餐午餐监测晚餐前的血糖以评估早上剂量继续使用二甲双胍 和-葡萄糖苷酶抑制剂停用停用胰胰岛素促泌素促泌剂晚餐晚餐33调整优泌乐25：2次注射Adapted from Guide to Starting and Adj
23、usting Insulin for Type 2 Diabetes IDC 2015胰胰岛岛素水平素水平监测空腹血糖以评估夜间剂量晚上一般不需要加小点心可考虑监测睡前血糖来评估晚餐前剂量是否足够和夜间低血糖风险早餐早餐午餐午餐监测晚餐前的血糖以评估早上剂量继续继续使用二甲双使用二甲双胍胍和-葡萄糖苷酶抑制剂停用停用胰胰岛素促泌素促泌剂晚餐晚餐34每日在早餐和晚餐前注射预混胰岛素：开始或继续使用二甲双胍停用胰岛素促泌剂可以继续使用-葡萄糖苷酶抑制剂评估早晨空腹血糖和晚餐前血糖起始预混胰岛素：2次注射预混胰岛素HbA1c 7-9%0.2 个单位/公斤/日HbA1c 9%0.4 个单位/公斤/日1
24、:1分配到早、晚餐前注射预混人胰岛素预混胰岛素类似物优泌林70/30优泌乐25优泌乐50Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC 2015中国2型糖尿病防治指南（2013年版）35练习：计算预混胰岛素2次注射胰岛素早餐午餐晚餐睡前优泌乐25BID13 个单位 13 个单位 同时开始使用二甲双胍,500mg,调整至1500mg*患者：陈女士 65 岁HbA1c 9.5%65 kg新诊断糖尿病65 kg x 0.4 个单位/kg=26 个单位Guide to Starting and Adjusting Insu
25、lin for Type 2 Diabetes IDC 2015中国2型糖尿病防治指南（2013年版）36诊断糖尿病时，同时起始胰岛素与口服降糖药口服降糖药胰岛素方案新诊断患者起始胰岛素二甲双胍所有方案建议联合使用（除非存在禁忌症）降低肝糖输出不增加低血糖风险缓慢调整；从500 mg/天开始，每周加量可直至2000 mg（中国人常用剂量为1500mg）若需要额外的血糖控制胰岛素促泌剂基础胰岛素可以联合使用预混1针可以联合使用预混2针不建议联合使用-葡萄糖苷酶抑制剂所有方案可以联合使用噻唑烷二酮所有方案根据患者情况决定是否联合使用（可能增加心衰风险）Guide to Starting and A
26、djusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC 2015中国2型糖尿病防治指南（2013年版）37预混胰岛素2次注射的营养信息三餐零食营养信息优泌乐252次注射定时摄入三餐三餐中应包含定量的碳水化合物不要不吃某一餐早餐和晚餐的间隔不应超过10-12个小时预混人胰岛素：经常需要小份的碳水化合物类零食，尤其在睡前预混胰岛素类似物：一般不需要吃零食。如果想吃，应维持小份（最多1份碳水化合物）*1份碳水化合物=碗米饭或面条，1个小苹果，4块苏打饼干，4个馄饨（大约20g碳水化合物）IDC Guide to Starting and Adjusting Insulin
27、for Type 2 Diabetes,201538检测早晨空腹血糖和晚餐前血糖以调整剂量剂量调整方法：小幅调整胰岛素剂量 11.0 mmol/L每3-5天增加3-4个单位的上午和晚上剂量，直至半数血糖 11.0 mmol/L 1.0 u/kg43从目前方案转换：目前每日1次基础胰岛素或 每日1次预混胰岛素注射何时应用预混胰岛素2次注射方案2013 China Premixed Insulin ConsensusIDC Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes,2015Riddle,M et al.Diab Care
28、 26(11),2003Leahy et al.Endocrinol Metab Clin N Am 2011 Inzucchi et al.Diab Care 35,1364-1379,2012n若每日总剂量(TDD)达到0.5个单位/kg，但血糖仍未达标n早晨空腹血糖达标，但餐后血糖或HbA1c未达标OADs联用血糖不达标CDS2013版中国2型糖尿病防治指南44回顾血糖检测的推荐IB Hirsch et al.Clinical Diabetes Volume 23,Number 2,2005 p83胰岛素方案血糖检测频率*条件允许情况下，应尽可能多地监测血糖血糖接近目标水平/达标时必须监
29、测的血糖时点调整胰岛素剂量时必须监测的血糖时点基础胰岛素上午空腹血糖上午空腹血糖 晚餐前血糖预混胰岛素，1次注射上午空腹血糖上午空腹血糖 晚餐前血糖 晚餐后2小时血糖（胰岛素类似物）或睡前血糖（人胰岛素）预混胰岛素，2次注射上午空腹血糖 晚餐前血糖上午空腹血糖 晚餐前血糖 晚餐后2小时血糖（胰岛素类似物）或睡前血糖（人胰岛素）Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC 2015中国2型糖尿病防治指南（2013年版）45为了使A1c 达到7%，2型糖尿病患者的每日胰岛素总剂量一般为?1.0.2-0.4 个单位/k
30、g2.0.4-0.6 个单位/kg3.0.6-0.8 个单位/kg4.0.8-1.0 个单位/kg46最终/典型的胰岛素需求1型：Waldhausl,Diabetologia,1986Xiaoling C,et al.PLOS One,2012,volume 7,e38962 胰岛素敏感性正常的成年人：约0.6 个单位/公斤/天2型：需要较高剂量的胰岛素，约为：0.6-0.8 个单位/公斤/天47起始vs.最终胰岛素剂量典型患者方案起始剂量(单位)最终剂量(单位)60 kg 基础胰岛素0.1 个单位/公斤/天（6个单位）或0.2 个单位/公斤/天（12个单位）0.4-0.5 个单位/公斤/天(
31、24-30 个单位)预混胰岛素，1次注射0.1 个单位/公斤/天（6个单位）或0.2 个单位/公斤/天（12个单位）0.4-0.5 个单位/公斤/天(24-30 个单位)预混胰岛素，2次注射0.2 个单位/公斤/天（12个单位）或0.4 个单位/公斤/天（24个单位）0.6-0.8 个单位/公斤/天(36-48 个单位)Xiaoling C,et al.PLOS One,2012,volume 7,e38962中国2型糖尿病防治指南（2013年版）48总结胰岛素方案和起始剂量起始剂量胰岛素方案若HbA1c 9.0%若HbA1c 9.0%基础胰岛素1次注射0.1 个单位/kg，睡前(每日总剂量：
32、0.1个单位/kg)0.2个单位/kg，睡前(每日总剂量：0.2个单位/kg)预混胰岛素1次注射0.1个单位/kg，晚餐前(每日总剂量：0.1个单位/kg)0.2个单位/kg，晚餐前(每日总剂量：0.2个单位/kg)预混胰岛素2次注射0.1个单位/kg，早餐前和 0.1个单位/kg，晚餐前 (每日总剂量：0.2个单位/kg)0.2个单位/kg，早餐前和 0.2个单位/kg，晚餐前 (每日总剂量：0.4个单位/kg)CEDM Step-by-Step Guide to Starting Insulin 推荐的方案和起始剂量见表49若血糖低于 3.9 mmol/L增加1份碳水化合物(见下表)等待1
33、5分钟，若血糖仍低，重复治疗若在使用-葡萄糖苷酶抑制剂，那么治疗低血糖必须使用葡萄糖片或奶提供低血糖的教育 4 片葡萄糖片 150 ml 果汁或一般软饮料 1 块水果 360 ml奶 3 或4 颗小糖果Diab Care 38 Suppl 1,2015 S38CDS China guideline for type 2 diabetes,pg 25 51推荐短针、细针4 mm(毫微)5 mm(迷你)6 mm(短型)肥胖患者：短针的疗效、安全性/耐受性相同。针的长度Gibney et al.Current Medical Research&Opinion Vol.26,No.6,2010,151
34、9153052态度积极、表示支持并回答问题强调胰岛素治疗是疾病自然病程发展的正常需求解释为什么需要自我血糖监测，并强调检测血糖的时间点强调关键的营养信息和生活方式信息指导患者识别低血糖并治疗让患者在3-5天内带着记录本复诊，以调整胰岛素成功起始胰岛素的要点53关键点糖尿病是一种进行性疾病，大多数患者最终都需要使用胰岛素选择胰岛素方案时，需要同时考虑患者因素和临床因素培训要服务组织战略，拥有长期的目标和系统的规划并形成制度；起始胰岛素剂量为：基础胰岛素每日1次注射：每日总剂量 0.1-0.2 个单位/公斤预混胰岛素每日1次注射：每日总剂量 0.1-0.2 个单位/公斤预混胰岛素每日2次注射：每日总剂量 0.2-0.4 个单位/公斤每3-5天滴定胰岛素直至血糖达标2型糖尿病的一般最终剂量为0.6-0.8 个单位/公斤54关键点-续n影响血糖每日波动的因素包括：饮食、锻炼、药物剂量、生理应激（如生病）、情感压力和药物（如类固醇）n明确高血糖或低血糖的模式，使用模式管理并进行1-2个单位的胰岛素剂量调整n糖尿病患者了解如何进行自我糖尿病管理是很重要的55Thank you&Q&A 此此课课件下件下载载可自行可自行编辑编辑修改，修改，仅仅供参考！供参考！感感谢谢您的支持，我您的支持，我们们努力做得更好！努力做得更好！谢谢谢谢57