重大手术申请审批表(共2页).doc

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精选优质文档-倾情为你奉上保山市第二人民医院重大、疑难及高风险手术申请审批表科室： 床号： 住院号： 患者姓名： 性别： 年龄： 联系方式： 身份证： 住址： 术前诊断： 拟行手术名称： 手术级别：一级 二级 三级 四级 麻醉方法： 麻醉医师： 手术时间： 术者： 助手： 科室术前讨论性意见：术中、术后可能发生的情况及处理预案：患者及家属意见： 患者签字： 家属签字： 与患者关系： 年 月 日上级医师、科主任意见： 签名： 年 月 日医务科意见： 签名： 年 月 日分管院领导意见： 签名： 年 月 日注： 专心-专注-专业