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1、第三节膝关节常见损伤一、膝关节半月板损伤在胫骨关节面上有内侧与外侧半月形状骨，叫半月板，其边缘部较厚，与关节囊严密连接，中心部薄，呈游离状态图3-131。内侧半月板呈“C形，前角附着于前十字韧带附着点之前，后角附着于胫骨髁间隆起与后十字韧带附着点之间，其外缘中部与内侧副韧带严密相连。外侧半月板呈“O形，其前角附着于前十字韧带附着点之前，后角附着于内侧半月板后角之前，其外缘与外侧副韧带不相连，其活动度较内侧半月板为大。半月板可随着膝关节运动而有一定的移动，伸膝时半月板向前移动，屈膝时向后移动。半月板属纤维软骨，其本身无血液供给，其营养主要来自关节滑液，只有与关节囊相连的边级局部从滑膜得到一些血液
2、供给。因此，除边缘局部损伤后可以自行修复外，半月板破裂后不能自行修复，半月板切除后，可由滑膜再生一个纤维软骨性的又薄又窄的半月板。正常的半月板有增加胫骨髁凹陷及衬垫股骨内外髁的作用，以增加关节的稳定性与起缓冲震荡的作用。图3-131膝关节韧带及半月板构造一致伤机理及分型多由扭转外力引起，当一腿承重，小腿固定在半屈曲，外展位时，身体及股部猛然内旋，内侧半月板在股骨髁与胫骨之间，受到旋转压力，而致半月板撕裂。如扭伤时膝关节屈曲程度愈大，撕裂部位愈靠后，外侧半月板损伤的机制一样，但作用力的方向相反，破裂的半月板如局部滑入关节之间，使关节活动发生机械障碍，阻碍关节伸屈活动，形成“交锁。在严重创伤病例，
3、半月板，十字韧带与侧副韧带可同时损伤。半月板损伤的部位。可发生在半月板的前角、后角、中部或边缘部。损伤的形状可为横裂、纵裂、水平裂或不规那么形图3-132，甚至破碎成关节内游离体。图3-132 膝关节半月板损伤的各种类型二临床表现及诊断多数有明显外伤史。急性期膝关节有明显疼痛，肿胀与积液，关节屈伸活动障碍，急性期过后，肿胀与积液可自行消退，但活动时关节仍有疼痛，尤以上下楼、上下坡、下蹲起立、跑、跳等动作时疼痛更明显，严重者可跛行或屈伸功能障碍，局部病人有“交锁现象，或在膝关节屈伸时有弹响。检查方法及临床意义：1.压痛部位压痛的部位一般即为病变的部位，对半月板损伤的诊断及确定其损伤部位均有重要意
4、义。检查时将膝置于半屈曲位，在膝关节内侧与外侧间隙，沿胫骨髁的上缘即半月板的边缘部，用拇指由前往后逐点按压，在半月板损伤处有固定压痛。如在按压的同时，将膝被动屈伸或内外旋转小腿，疼痛更为显著，有时还可触及到异常活动的半月板图3-133。图3-133 膝关节半月板压痛点检查法 图3-134 麦氏试验2.麦氏McMurray试验盘旋挤压试验患者仰卧，检查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部将髋与膝尽量屈曲，然后使小腿外展、外旋与外展、内旋、或内收、内旋、或内收、外旋，逐渐伸直图3-134。出现疼痛或响声即为阳性，根据疼痛与响声部位确定损伤的部位。3.强力过伸或过屈试验将膝关节强力被动过伸或过屈，如半月
5、板前部损伤，过伸可引起疼痛；如半月板后部损伤，过屈可引起疼痛。4.侧压试验膝伸直位，强力被动内收或外展膝部，如有半月板损伤，患侧关节间隙处因受挤压引起疼痛。5.单腿下蹲试验用单腿持重从站立位逐渐下蹲，再从下蹲位站起，健侧正常，患侧下蹲或站起到一定位置时，因损伤的半月板受挤压，可引起关节间隙处疼痛，甚至不能下蹲或站起。6.重力试验病人取侧卧位，抬起下肢作膝关节主动屈伸活动，患侧关节间隙向下时，因损伤的半月板受挤压而引起疼痛；反之，患侧关节间隙向上时，那么无疼痛。7.研磨试验病人取俯卧位，膝关节屈曲，检查者双手握住踝部将小腿下压同时作内外旋活动，损伤的半月板因受挤压与研磨而引起疼痛；反之，如将小腿
6、向上提再作内外旋活动，那么无疼痛。X线检查：拍照X线正侧位片，虽不能显示出半月板损伤情况，但可排除其他骨关节疾患。膝关节造影术对诊断意义不大，且可增加病人痛苦，不宜使用。膝关节镜检查：通过关节镜可以直接观察半月板损伤的部位、类型与关节内其他构造的情况，有助于疑难病例的诊断。总之，对半月板损伤的诊断，主要依据病史及临床检查，多数病人有外伤史，患侧关节间隙有固定性疼痛及压能，结合各项检查综合分析，多数能作出正确诊断。对严重创伤患者，要注意检查有无合并侧副韧带与十字韧带损伤。对晚期病例，要注意检查是否有继发创伤性关节炎。盘状半月板呈较厚的盘状，易受损伤，常为两侧性。主要病症为关节活动时常发出明显清脆
7、的弹响声。关节活动时外侧半月板处可摸到包块，并有压痛。半月板损伤后粘液性变可产生半月板囊肿，病症与半月板损伤相似，局部有明显包块，伸膝时包块较明显。三治疗1.急性期如关节有明显积液或积血，应在严格无菌操作下抽出积液；如关节有“交锁，应用手法解除“交锁，然后用上自大腿上1/3下至踝上的管型石膏固定膝关节于伸直位4周图3-135。石膏要妥为塑型，病人可带石膏下地行走。在固定期间与去除固定后，都要积极锻炼股四头肌，以防肌肉萎缩。图3-135半月板损伤解除“交锁后，长腿石膏固定2.慢性期如经非手术治疗无效，病症与体征明显，诊断明确者，应及早手术切除损伤的半月板，以防发生创伤性关节炎。术后伸膝位加压包扎
8、，次日开场作四头肌静止性收缩练习，23天后开场作直腿抬高运动，以防股四头肌萎缩，两周后开场下地行走，一般在术后23个月可恢复正常功能。3.关节镜的应用关节镜可用于半月板损伤的治疗，半月板边缘撕裂可行缝合修复，通常行半月板局部切除，保存未损伤的局部。对早期疑心半月板损伤者可行急诊关节镜检查，早期处理半月板损伤，缩短疗程，提高治疗效果，减少损伤性关节炎的发生。通过关节镜手术创伤小，恢复快。二、侧副韧带损伤膝关节两侧有内外侧副韧带，内侧副韧带起自股骨内收肌结节，止于胫骨内髁内侧，外侧副韧带起自股骨外髁外侧，止于腓骨头。膝关节完全伸直时，内外侧副韧带均紧张，维持关节稳定与控制向侧方异常活动；膝关节屈曲
9、时，内外侧副韧带均松弛，关节不稳定，易受损伤。一损伤原因及类型膝伸直位，膝或腿部外侧受强大暴力打击或重压，使膝过度外展，内侧副韧带可发生局部或完全断裂图3-136，3-137。相反，膝或腿部内侧受暴力打击或重压，使膝过度内收，外侧副韧带可发生局部或完全断裂，在严重创伤时，侧副韧带、十字韧带与半月板可同时损伤图3-138。图3-136 内侧副韧带局部断裂图3-137内侧副韧带完全断裂与手术修复示意图图3-138 1内侧副韧带与前十字韧带断裂合并内侧半月板破裂2切除内侧半月板、修复内侧副韧带与前十字韧带二临床表现及诊断一般都有明显外伤史。膝部伤侧局部剧痛、肿胀、有时有瘀斑，膝关节不能完全伸直。韧带
10、损伤处压痛明显，内侧副韧带损伤时，压痛点常在股骨内上髁或胫骨内髁的下缘处；外侧韧带损伤时，压痛点在股骨外上髁或腓骨小头处。侧压试验别离试验：膝关节伸直，检查者一手握住伤肢踝部，另一手掌的大鱼际顶住膝上部的内侧或外侧，强力内收或外展小腿，如内侧副韧带局部损伤，外展时因牵扯损伤的韧带引起疼痛；如完全断裂，那么有异常外展活动度图3-139。反之，如外侧副韧带局部损伤，内收时因牵扯损伤的韧带引起疼痛；如完全断裂，那么有异常的内收活动度图3-140。图3-139 侧压试验：内侧副韧带 完全断裂，有异常外展活动度图3-140 侧压试验：外侧副韧带 完全断裂，有异常内收活动度X线检查：在局麻下，伸直膝关节，
11、按上述检查方法，强力使膝内收或外展，拍正位X线片，如侧副韧带完全断裂，那么伤侧关节间隙增宽。三治疗1局部断裂将膝置于150160屈曲位，用长腿管型石膏固定不包括足踝部，一周后可带石膏下地行走，46周后去除固定，练习膝关节屈伸活动，注意锻炼股四头肌。2完全断裂应急症手术修复断裂的韧带图3-137，术后用长腿管型石膏固定6周。如合并有十字韧带损伤，应先修复十字韧带，然后修复侧副韧带；如合并半月板损伤，应先切除损伤的半月板，然后修损伤的韧带图3-138。应加强股四头肌锻炼，以增强膝关节的稳定性，如膝关节很不稳定，可用邻近部位肌腱作韧带重建术。近来有报导用炭素纤维作为重建侧副韧带的材料，取得较满意效果
12、。三、十字韧带损伤膝关节内有前、后十字韧带又称穿插韧带图3-131，前十字韧带起自胫骨髁间隆起的前方，向后、上、外止于股骨外髁的内面；后十字韧带起自胫骨髁间隆起的前方、向前、上、内止于股骨内踝的外面，膝关节不管伸直或屈曲，前后十字韧带均呈紧张状态，前十字韧带可防止胫骨向前移动，后十字韧带可防止胫骨向后移动。一损伤原因及类型暴力使膝关节过伸或过度外展可引起膝关节前十字韧带损伤。如屈膝时，外力从前向后加于股骨，或外力从后向前撞击胫骨上端，均可引起前十字韧带断裂。膝关节前脱位常由于过伸引起，必然伤及前十字韧带。如为过度外展引起，可同时发生内侧付韧带断裂，前十字韧带损伤合并内侧半月板损伤也较常见。屈膝
13、时，外力从前向后撞击胫骨上端，使胫骨过度向后移位，可引起后十字韧带损伤，甚至发生膝关节后脱位。二临床表现及诊断膝关节剧烈疼痛，明显肿胀，关节内积血，屈伸活动障碍。抽屉试验：屈膝90，固定股骨，检查者双手握住小腿上端，向前拉或向后推胫骨。如前十字韧带断裂，胫骨有向前异常动度；如后十字韧带断裂，胫骨有向后异常动度图3-141。图3-141 抽屉试验三治疗十字韧带断裂，或胫骨棘撕脱骨折有明显移位者，应早期手术修复断裂的韧带，或将撕脱骨折复位与内固定图3-142，3-143，术后用长腿石膏固定46周，并应加强股四头肌锻炼。图3-142 新鲜前十字韧带断裂缝合法图3-143 新鲜后十字韧带断裂缝合法如胫
14、骨棘骨折无移位，可在抽出关节内积血后，用长腿石膏伸膝位固定46周，以后加强股四头肌锻炼。陈旧性十字韧带断裂，手术效果多不满意，宜加强股四头肌锻炼，以加强关节的稳定性，如很不稳定，可考虑用大腿阔筋膜，或用髌韧带的内侧局部，或用附近的肌腱作韧带重建术。近来有报导用炭素纤维作为十字韧带重建材料，疗效有待进一步观察。四、髌骨软化症一病因及病理膝部直接外伤可引起髌骨软骨或骨软骨骨折，或因屡次损伤，如运动伤，引起软骨退变性改变，软骨面粗糙，失去光泽，严重者软骨脱落，骨质暴露，其相对的股骨关节面也受到损伤。损伤部位多在髌骨中心。二临床表现及诊断本病多发生于青壮年，且多有明显外伤史，或有慢性积累性小损伤，主要
15、病症是膝关节髌骨后疼痛，轻重不一，一般平地走路病症不显，在下蹲起立、上下楼、上下坡，或走远路后疼痛加重。检查方法：1.髌骨压磨试验检查时使髌骨与其相对的股骨髁间关节面互相挤压研磨或上下左右滑动，有粗糙的磨擦感、磨擦声与疼痛不适；或检查者一手用力将髌骨推向一侧，另一手拇指按压髌骨边缘后面可引起疼痛。2.单腿下蹲试验病人单腿持重，逐渐下蹲到90135时出现疼痛，发软，蹲下后单腿不能起立。X线检查：照膝关节正、侧位及髌骨切线位X线片，早期无异常所见、晚期可因软骨大部磨损，髌骨与股骨髁部间隙变窄，髌骨与股骨髁部边缘可有骨质增生。诊断髌骨软化症的主要依据是髌骨后的疼痛，髌骨压磨试验与单腿下蹲试验引起髌骨
16、后疼痛。应该注意检查有无合并半月板损伤与创伤性关节炎等。三治疗非手术疗法病症较轻者，注意防止直接撞击髌骨与减少髌骨磨擦活动，如上下山、上下楼、骑自行车等活动，病症可望减轻。手术疗法病症较重者应及时手术，根据髌骨的病变情况作适当处理。1.髌骨软骨切削术包括软骨表浅切削，切削软骨达骨质及骨质钻孔术。1软骨表浅切削用锐刀切削退化软骨直至软骨正常局部。浅削后虽然软骨修复能力甚弱，但切去糜烂软骨后，经数月的塑形作用，使外表变为平滑，且覆以数层扁平细胞，使手术取得较满意效果。2软骨切削至骨质如软骨损坏已达骨质，可切削全层软骨，修整创面边缘使成斜面，外露骨质不作处理。未达髓腔的全层软骨缺损，可得到缓慢的内源性再生，再生的软骨为透明软骨。3软骨切削至骨质及钻孔切削去病变的全层软骨，外露骨质用克氏针钻数个孔，造成骨床出血，深达髓腔的关节软骨全层缺损，可得到来自髓腔的间叶组织的外源性修复。上述手术可通过关节镜完成，用刨刀切削，也可行关节切开直视下完成手术。2.髌骨成形术切削去病变的软骨后，骨质外露较大者23cm，可用邻近的滑膜或切削一层脂肪垫翻转缝合覆盖外露的骨面。3.髌骨切除术如病人年龄较大，病症重，骨质外露面积大超过3cm，相对的股骨踝软骨磨损也较大，不能作髌骨成形术者，可考虑作髌骨切除术。第 16 页