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民办教育机构设置申请表申报时间 年 月 日申办学校名称举办者或法定代表人照 片举办单位个人学校地址培养目标办学层次办学形式招生对象办学规模举办者或法定代表人姓 名性别出生年月政治面貌学历教龄职务职 称联系 原工作单位申请人单位承诺：我对提供的办学申请材料的真实性负责，并承当因提供不真实材料而产生的法律后果。我将严格按照相关的法律、法规要求办学。 承诺人单位签章： 年 月 日举办者投入资金万元国有资产万元学校占地面积平方米校舍建筑面 积平方米小计仪器设备万元自有图 书万册租用学校内部管理体制举办者单位意见年 月 日举办单位的行政主管部门意见年 月 日县区教育行政部门意见年 月 日市级审批机关意 见年 月 日审批文号及办学许可证编号备注：1、请用蓝、黑钢笔或打印方式填写。 2、此表一式两份，申办者与审批机关各留一份。第 4 页