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1、新生儿机械通气常规新生儿常频机械通气常规自2004年发表以来，为我国新生儿呼吸衰竭的救治起到了很好的标准与引领作用1。该常规实施已有10年，由于产前糖皮质激素及生后肺外表活性物质(pulmonary surfactant, PS)普遍应用，以及新生儿监护病房(neonatal intensive care unit, NICU)管理手段日臻完善，新生儿呼吸系统的疾病谱与严重程度也发生了很大变化，因此，机械通气的方式也随之而改变。在NICU无创机械通气的使用频率明显增加，对某些重症呼吸系统疾病的新生儿，高频通气作为常频机械通气补救措施或首选治疗也取得较好的疗效。因此，本常规将对2004年版新生儿
2、常频机械通气常规进展修订与补充，以供新生儿急救医生参考。CPAP也称持续呼吸道正压的自主呼吸，为新生儿最常用的无创通气方式。是指有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期中承受高于大气压的气体。由于呼气末增加了气体存留，功能残气量增加，防止了呼气末肺泡萎陷，从而提高肺氧合及减少肺内分流。CPAP可通过鼻塞、鼻罩、鼻咽管、面罩等方式进展辅助呼吸。1应用指征2,3,4：(1)有自主呼吸的极早产儿(出生胎龄2528周)，产房早期预防性应用；(2)可能发生呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome, RDS)的高危早产儿(如胎龄0.3时，动脉血氧分压(arterial oxygen
3、 tension, PaO2)50 mmHg(1 mmHg0.133 kPa)或经皮血氧饱与度(transcutaneous oxygen saturation, TcSO2)60 mmHg，pH0.4或临床情况尚未稳定时，很难成功撤离CPAP。患儿病情稳定，可逐渐降低压力，当压力45 cmH2O时，无呼吸暂停及心动过缓，无TcSO2下降，呼吸做功未增加时可考虑撤离。5考前须知：(1)经气管插管CPAP不推荐使用，特别是早产儿，因产生较高气道阻力而增加呼吸功；(2)产房内极早产儿，假设心率0.60.7，PaO25060 mmHg或TcSO26065 mmHg，伴有持续性酸中毒(pH值12 14
4、 d，FiO20.6，且有呼吸机依赖的早产儿，可考虑使用短疗程(7 d)小剂量地塞米松：0.25 mg/kg，每12小时1次，共4 d，然后以0.05 mg/kg，每12小时1次，共3 d。地塞米松也用于拔管后的气道水肿：共3次，首剂可在拔管前8 12 h给予0.25 mg/kg，然后间隔12 h 1次；(4)甲基黄嘌呤：咖啡因可显著降低拔管失败的概率，枸橼酸咖啡因剂量为：负荷量20 mg/kg，24 h后给予维持量58 mg/kg，每天1次；(5)利尿剂：目前没有证据支持常规使用利尿剂可促进撤机。6考前须知：(1)尽量缩短CMV时间，以减少并发症及减轻肺损伤发生；(2)使用目标潮气量通气，可
5、缩短CMV时间；(3)患RDS早产儿，尤其是极低出生体重儿，拔管后会发生肺萎陷，撤离呼吸机后给以鼻塞CPAP，可减少撤机后的再插管率。近年来，HFV用于治疗新生儿呼吸衰竭，已逐渐被应用于临床，特别是对极低与超低出生体重儿，其可能降低BPD发生的作用日趋受到重视。1应用指征4,5,6,7,8：尚无统一标准，常用于CMV失败后补救性治疗。如下情况下可考虑使用HFV：(1)肺气漏综合征：如气胸、间质性肺气肿、支气管胸膜瘘等；(2)某些先天性疾病：如膈疝、肺发育不良、严重胸廓畸形；(3)持续性肺动脉高压：特别是需联合吸入NO者；(4)严重的非均匀性改变的肺部疾病，如胎粪吸入综合征、重症肺炎；(5)足月
6、儿严重肺疾病应用体外膜肺氧合(ECMO)前最后尝试；(6)早产儿RDS：在CMV失败后可作为选择性应用，也可作为首选。2呼吸机模式：HFV使用及模式的选择需要一定的临床经历，其工作原理不同，但均以快速频率送气，小潮气量快速叠加，提供持续张力维持肺容积增加，主要包括如下3种类型：(1)高频喷射通气(high frequency jet ventilation, HFJV)：是高压气源通过小孔射气管，以高频率提供潮气量而实现，所提供的潮气量可大于或小于解剖无效腔，呼气模式是被动的。HFJV可与CMV模式同时使用。(2)高频气流阻断通气(high frequency flow interrupter
7、 ventilation, HFFIV)：是通过间歇阻断高压气源，以高频率提供较小潮气量而实现，所提供的潮气量大于或小于解剖无效腔，呼气模式也是被动的。(3)高频振荡通气(high frequency oscillation ventilation, HFOV)：在目前新生儿HFV中使用频率最高。与其他高频呼吸机不同的是，HFOV呼气模式是主动的，所提供的潮气量一般小于解剖无效腔。3初调参数6,7,8：应根据患儿疾病的种类、高频呼吸机的类型、患儿的体重等情况，设置初调参数。常用HFOV及HFJV如下：(1)HFOV：平均气道压力(MAP)：如插管后直接HFV，先选择较低MAP(68 cmH2O
8、)，当FiO20.4时，逐步缓慢增加(每次12 cmH2O)以到达持续肺扩张、TcSO295%所需压力；如从CMV过渡到HFV，MAP应高于CMV时23 cmH2O，肺气漏综合征患儿，MAP设置与CMV一样；吸气时间百分比：33%；频率：1015 Hz；一般体重越小，设置频率越高；振幅：根据胸廓起伏及PCO2而调定，初调值可设为MAP数值的2倍；通过FiO2、MAP调控氧合，通过振幅调控PaCO2。(2)HFJV：PEEP(MAP)：低于CMV时20%，一般为810 cmH2O；吸气时间：0.02 s；频率：7 Hz；振幅：根据胸廓起伏及PaCO2而调定。HFJV时背景CMV参数设置：吸气时间
9、：0.40.5 s；频率：210次/min；PIP：与CMV时一样。4肺充气的评估：准确地测量肺容积较为困难，一般通过动态拍摄胸片观察横膈位置与肺野透过度进展评估。理想的肺充气应使横膈位于第8后肋下缘，不超过第9、10肋间隙(如有肺气漏，应较无并发症者高一肋间隙)。5呼吸机撤离：尚无统一的HFV撤离标准。可选择直接拔管脱机或CPAP，也可过渡到CMV再撤离。撤离前先下调FiO2，然后降低MAP，振幅根据PaCO2调节，呼吸频率一般不需调节。对于极低出生体重儿，当MAP68 cmH2O，FiO20.250.30，即可考虑撤机，对于体重较大新生儿，即使参数高于此值，也可撤机。如果过渡到CMV，一般
10、PEEP5 cmH2O，PIP 20 cmH2O，潮气量57 ml/kg。6考前须知：(1)由于潜在并发症，尤其是当临床医生不太熟练掌握HFV时，不建议将其作为新生儿机械通气支持的首选方法；(2)理想的振幅是以到达胸部的振动为宜，并同时通过胸片了解肺扩张状态(右横膈顶位于第8肋下缘，不超过第9、10肋之间)；(3)HFV时允许患儿自主呼吸的存在。1氧合：增加FiO2或MAP，可提高PaO2与TcSO2。FiO2是改善肺氧合的最简单而直接的方法，提高PIP、PEEP、吸气时间、呼吸频率及潮气量可增加MAP。目标PaO25080 mmHg(早产儿5070 mmHg)或TcSO290%95%为宜3,
11、9。2通气：CO2的排出取决于每分钟肺泡通气量。增加潮气量或提高呼吸频率，可降低PaCO2，潮气量增加可通过提高PIP或降低PEEP获得。最正确PaCO2取决于疾病种类及病情程度。对于极不成熟儿或肺气漏患儿，PaCO27。总之，在NICU，无创通气支持模式的使用频率将逐渐增加，除CPAP外，还包括经鼻间歇正压通气(nasal intermittent positive pressure ventilation, NIPPV)、高流量鼻导管吸氧(high flow nasal cannulae, HFNC)，特别是早产儿，对减少有创呼吸支持的使用、降低拔管的失败率、甚至减少BPD发生，均有一定益处。对于有创通气CMV与HFV，各有其优缺点，尚没有明确的临床证据说明哪一种模式更具有优势，因此，选择自己最擅长的模式可能就是最好的模式。第 11 页