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1、新生儿机械通气新生儿机械通气 1机械通气的机械通气的适应症与禁忌症适应症与禁忌症2一一、适适应应症症：n n明显通气不足：明显通气不足：中枢性和周围性呼吸衰竭n n严重换气障碍：严重换气障碍：HMD，肺出血，肺水肿等n n胸部或心脏术后n n心肺复苏后n n任何原因所致呼吸停止3二、禁忌症：n n无绝对禁忌无绝对禁忌n n相对禁忌：相对禁忌：肺大泡、气胸、皮下气肿、大量胸腔肺大泡、气胸、皮下气肿、大量胸腔积液等积液等低血容量性休克、心肌梗塞等低血容量性休克、心肌梗塞等 （对已经存在或预计易发生气压伤者应用时对已经存在或预计易发生气压伤者应用时应减少通气压力而增加频率，可选用高频通应减少通气压力
2、而增加频率，可选用高频通气。）气。）4呼吸生理参数呼吸生理参数5n n潮气量（潮气量（VtVt）：）：46ml/kg46ml/kgn n每分通气量（每分通气量（MVMV）：）：250350ml/kg250350ml/kgn n死腔：解剖死腔，肺泡死腔死腔：解剖死腔，肺泡死腔n n肺泡通气量肺泡通气量：（潮气量（潮气量-死腔量）死腔量）呼气频率呼气频率肺的通气6呼吸力学n n呼吸道峰压（呼吸道峰压（PIPPIP）：）：1530cmH1530cmH2 2OOn n呼气末正压（呼气末正压（PEEPPEEP）：）：35cmH35cmH2 2OOn n平均气道压（平均气道压（MAPMAP）：）：812c
3、mH812cmH2 2OO7n n肺顺应性（肺顺应性（C C）：）：12ml/(cmH12ml/(cmH2 2Okg)Okg)正正正正 常：常：常：常：0.005L/cmH0.005L/cmH2 2OO RDS RDS：0.001 L/cmH0.001 L/cmH2 2O O MAS MAS：0.003 L/cmH0.003 L/cmH2 2O O n n新生儿新生儿新生儿新生儿呼吸道阻力（呼吸道阻力（R R）：）：正常：正常：正常：正常：20-40 cmH20-40 cmH2 2O/L/secO/L/sec 气管插管：气管插管：气管插管：气管插管：50-150 cmH50-150 cmH2
4、2O/L/secO/L/sec MAS MAS：100-140 cmH100-140 cmH2 2O/L/secO/L/sec顺应性8大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流9通气模式选择通气模式选择10间歇正压呼吸（IPPV）：n n最基本的通气方式。吸气相产生正压，将气体压入肺内，靠身体自身压力呼出气体。n n患儿自主呼气过强时易发生人机对抗，气压伤。11辅助/控制通气A/Cn n将控制通气和辅助通气结合在一起，既可提供与自主呼吸基本同步的通气，又能保证为自主呼吸不稳定的患儿提供不低于预设水
5、平的通气频率和通气量。n n但在患儿自主呼吸较强时，可能产生过度通气。12同步间歇指令通气SIMVn n由患者触发,压力控制,时间切换。呼吸机与患者吸气同步,减少了人-机对抗,是目前机械通气中最广泛应用的模式。n n需设置适宜的触发灵敏度，较慢的呼吸频率和相对短的吸气时间。逐渐减少机械通气的支持。13持续气道正压CPAPn n患儿有自主呼吸前提下，吸气相及呼气相气道内均保持一定压力，可使萎缩的肺泡扩张，增加功能残气量，减少肺内液体渗出，提高氧合能力。14高频振荡通气n n一种以高频活塞泵或震荡膜片前后移动产生震荡气流，将小量气体（20%-80%解剖死腔量）送入或抽出气道，吸气呼气均为主动过程。
6、通气频率在3001800次/分（530Hz）。15 呼吸机工作参数的调节呼吸机工作参数的调节 16潮气量：n n生理潮气量为生理潮气量为68ml/kg68ml/kg，呼吸机的潮，呼吸机的潮气输出量可达气输出量可达1015ml/kg1015ml/kg。流速：n n至少需每分种通气量的两倍，一般为至少需每分种通气量的两倍，一般为610L/min610L/min。17呼吸频率：n n新生儿新生儿40604060次次/分分 吸呼比：n n一般一般1:1.521:1.52，阻塞性通气障碍可调，阻塞性通气障碍可调至至1:31:3或更长的呼气时间，限制性通气或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至障碍可调至1
7、:11:1。18 压力：n nPIPPIP：当肺部顺应性正常时，吸气压力：当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为峰值一般为1020cmH1020cmH2 2OO，肺部病变，肺部病变轻度：轻度：2025cmH2025cmH2 2OO；中度：；中度：2530cmH2530cmH2 2OO；重度：；重度：30cmH30cmH2 2OO以上。以上。n nPEEPPEEP：生理状况一般给：生理状况一般给23cmH23cmH2 2OO，当严重换气障碍时（当严重换气障碍时（RDSRDS、肺水肿、肺水肿、肺出血）需增加到肺出血）需增加到48cmH48cmH2 2OO。19常见疾病参数初设常见疾病参数初设20新
8、生儿呼吸窘迫综合症（RDS）n n模式：A/C，SIMVn nFiO2：0.40.5n nPIP：2025cmH2On nPEEP：45cmH2On nTi：0.30.5sn nf：4050/min21胎粪吸入综合征（MAS）n n模式：SIMVn nFiO2：0.40.6n nPIP：2028cmH2O（据胸片结果）n nPEEP：23cmH2On nTi：0.30.4sn nf：3045/min22新生儿肺出血n n模式：A/Cn nFiO2：0.40.6n nPIP：2530cmH2On nPEEP：45cmH2 2On nTi：0.30.5sn nf：4050/min23新生儿中枢性呼
9、吸暂停n n模式：SIMVn nFiO2：0.210.3n nPIP：1218cmH2On nPEEP：23cmH2On nTi：0.40.6sn nf：1530/min24新生儿感染性肺炎n n模式：A/C，SIMVn nFiO2：0.40.5n nPIP：2025cmH2On nPEEP：45cmH2On nTi：0.30.5sn nf：4050/min25呼吸机主要参数的作用呼吸机主要参数的作用26吸气峰压吸气峰压（PIP）n nPIPPIPPIPPIP即吸气相最高压力，使肺泡扩张即吸气相最高压力，使肺泡扩张即吸气相最高压力，使肺泡扩张即吸气相最高压力，使肺泡扩张n n提高提高提高提高P
10、IPPIPPIPPIP：增加：增加：增加：增加V V V VT T T T ，降低，降低，降低，降低PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2 增加增加增加增加MAPMAPMAPMAP，提高，提高，提高，提高PaOPaOPaOPaO2 2 2 2n nPIP30cmHPIP30cmHPIP30cmHPIP30cmH2 2 2 2O O O O 增加肺气伤危险性增加肺气伤危险性增加肺气伤危险性增加肺气伤危险性2728呼气末正压呼气末正压（PEEP）n nPEEPPEEPPEEPPEEP即呼气末压力：即呼气末压力：即呼气末压力：即呼气末压力：防止肺泡萎陷，保持防止肺泡萎陷，保持防止肺泡萎陷，保
11、持防止肺泡萎陷，保持FRCFRCFRCFRC，改善肺顺应性，改善肺顺应性，改善肺顺应性，改善肺顺应性n n提高提高提高提高PEEPPEEPPEEPPEEP：减少潮气量，：减少潮气量，：减少潮气量，：减少潮气量，PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2增加增加增加增加 增大增大增大增大MAPMAPMAPMAP值，值，值，值，PaOPaOPaOPaO2 2 2 2升高升高升高升高n nPEEP10cmHPEEP10cmHPEEP10cmHPEEP10cmH2 2 2 2O O O O 降低肺顺应性和影响循环降低肺顺应性和影响循环降低肺顺应性和影响循环降低肺顺应性和影响循环 29呼吸频率呼吸频
12、率（RR）n nRRRRRRRR在一定范围内变化：在一定范围内变化：在一定范围内变化：在一定范围内变化：改变肺泡通气量，影响改变肺泡通气量，影响改变肺泡通气量，影响改变肺泡通气量，影响PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2 不改变不改变不改变不改变MAPMAPMAPMAP，对，对，对，对PaOPaOPaOPaO2 2 2 2无明显影响无明显影响无明显影响无明显影响n nRRRRRRRR变化超过一定范围：变化超过一定范围：变化超过一定范围：变化超过一定范围：TeTeTeTe过短，产生非调定过短，产生非调定过短，产生非调定过短，产生非调定PEEPPEEPPEEPPEEP，PaCOPaCOP
13、aCOPaCO2 2 2 2升高升高升高升高 TiTiTiTi过短，产生非调定过短，产生非调定过短，产生非调定过短，产生非调定MAPMAPMAPMAP下降，下降，下降，下降，PaOPaOPaOPaO2 2 2 2降低降低降低降低30吸、呼比吸、呼比（I/E）n nI/EI/E变化影响变化影响变化影响变化影响MAPMAP，影响，影响，影响，影响PaOPaO2 2n n其作用小于其作用小于其作用小于其作用小于PIPPIP或或或或PEEPPEEP变化变化变化变化n nTiTi和和和和TeTe足够，足够，足够，足够，I/EI/E变化不改变潮气量变化不改变潮气量变化不改变潮气量变化不改变潮气量 不影响不
14、影响不影响不影响PaCOPaCO2 231流流 速速（FR）n nFRFR决定气道压力波型决定气道压力波型决定气道压力波型决定气道压力波型n n新新新新生生生生儿儿儿儿呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机流流流流速速速速为为为为810L/810L/分分分分，压力波型为方型，有利于氧合。压力波型为方型，有利于氧合。压力波型为方型，有利于氧合。压力波型为方型，有利于氧合。n n过过过过高高高高流流流流速速速速对对对对改改改改善善善善氧氧氧氧合合合合无无无无大大大大作作作作用用用用，造成气体浪费。造成气体浪费。造成气体浪费。造成气体浪费。32吸入气氧分数吸入气氧分数（FiO2）n n提提提提高高高高FiOFiO
15、2 2可可可可使使使使肺肺肺肺泡泡泡泡POPO2 2增增增增加加加加，提提提提高高高高PaOPaO2 2n n先先先先增增增增加加加加FiOFiO2 2，当当当当FiOFiO2 2为为为为0.60.6时时时时再再再再增增增增加加加加MAPMAPn n撤撤撤撤机机机机时时时时同同同同样样样样先先先先降降降降低低低低FiOFiO2 2，然然然然后后后后降降降降低低低低MAPMAP 33疗效判断疗效判断及参数调节及参数调节34临床表现n n胸廓起伏胸廓起伏 检查导管位置，调节检查导管位置，调节PIPPIP n n血氧饱和度血氧饱和度 调节调节PIPPIP，调节，调节SiOSiO2 2n n人机对抗人
16、机对抗 调节触发灵敏度，调节触发灵敏度，PIPPIP，镇静，镇静 35血气分析n n P Pa aOO2 2过过低低时时：（1 1）如如通通气气不不足足可可增增加加P PI IP P、每每分分钟钟通通气气量量、延延长长吸吸气气时时间间、吸吸气气末末停停留留等等。（2 2）提提高高吸吸氧氧浓浓度度 （3 3）增增加加P PE EE EP P值值n n P Pa aOO2 2过过高高时时：（1 1）降降低低吸吸氧氧浓浓度度 （2 2）逐逐渐渐降降低低P PE EE EP P值值。36血气分析n nPaCO2PaCO2过高时：过高时：（1 1）增加潮气量：定容型可直接调）增加潮气量：定容型可直接调节
17、，定压型加大预调压力节，定压型加大预调压力PIPPIP。（2 2）增加呼吸频率。）增加呼吸频率。n nPaCO2PaCO2过低时：过低时：（1 1）减小潮气量：定容型可直接调）减小潮气量：定容型可直接调节，定压型可降低预调压力节，定压型可降低预调压力PIPPIP。（2 2）减慢呼吸频率：可同时延长呼）减慢呼吸频率：可同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主，否则将其相反作用。必要间为主，否则将其相反作用。必要时可改成时可改成IMVIMV方式。方式。37容量压力环n n环的斜率反应肺顺应性。n n面积反应呼吸机克服呼气阻力做的功。38容量压力环n n鸟嘴样改变
18、：吸气末段和呼气起始段十分接近，说明呼吸道压力过高,肺过度膨胀。39容量压力环n n若呼气端不能回到吸气的起始点,提示气体储留（呼气时间过短）或漏气（管道或呼吸道）。40容量压力环n n若呼气端不能回到吸气的起始点,提示气体储留（呼气时间过短）或漏气（管道或呼吸道）。41日常管理及护理日常管理及护理42常规检查n n检查呼吸道是否通畅、n n气管导管的位置、n n两肺进气是否良好、n n呼吸机是否正常送气、n n有无漏气 43一、临床监护n n肤色肤色n n自主呼吸自主呼吸n n胸廓运动胸廓运动n n肺部罗音肺部罗音n n心脏节律及杂音心脏节律及杂音n n腹围腹围n n血氧饱和度血氧饱和度n
19、n心率心率n n呼吸呼吸n n血压血压n n体温体温n n气道分泌物气道分泌物每每2小时记录小时记录1次次44一、临床监护n n24小时出入量n n尿量及尿比重每天记录每天记录1次次45一、临床监护n n血气分析n n床旁胸片需要时复查需要时复查46二、气道管理n n呼吸机管路通常n n气道湿化n n吸痰47三、一般护理n n保保持持环环境境清清洁洁，防防止止交交叉叉感感染染n n翻翻身身、拍拍背背，变变换换体体位位（1 1 2 2小小时时）n n口口腔腔护护理理 （3 3 5 5次次/天天）n n眼眼部部护护理理 （2 2 3 3次次/天天）n n喂喂养养及及营营养养：放放置置胃胃管管、注注
20、意意胃胃潴潴留留（每每周周更更换换一一次次）48常见急症事件及处理常见急症事件及处理49张力性气胸n n临临床床表表现现:突突发发严严重重的的呼呼吸吸困困难难,极极度度烦烦躁躁,氧氧饱饱和和度度进进行行性性下下降降,呼呼吸吸道道压压力力显显著著升升高高,双双肺肺听听诊诊不不对对称称,一一侧侧呼呼吸吸音音明明显显降降低低,叩叩诊诊鼓鼓音音,X X线线摄摄片片可可进进一一步步确确诊诊。n n处处理理:紧紧急急情情况况下下可可用用一一小小针针头头注注射射器器在在锁锁骨骨前前中中线线第第2 2肋肋间间行行胸胸腔腔穿穿刺刺,这这是是快快速速确确诊诊和和缓缓解解症症状状的的手手段段,然然后后行行胸胸腔腔闭
21、闭式式引引流流。在在能能保保证证血血气气分分析析基基本本正正常常情情况况下下,尽尽量量减减少少峰峰压压(P PI IP P)、呼呼气气末末正正压压(P PE EE EP P)、潮潮气气量量(V VT T)和和平平均均呼呼吸吸道道压压(M MP P)。50导管堵塞n n临床表现临床表现:突发呼吸困难突发呼吸困难,进行性发绀进行性发绀,患儿极度烦躁患儿极度烦躁,吸气有严重的三凹征吸气有严重的三凹征,肺肺听诊无呼吸音听诊无呼吸音,呼吸机报警呼吸机报警(PIP(PIP或或VT)VT)。n n处理处理:脱离呼吸机脱离呼吸机,用皮囊辅助呼吸用皮囊辅助呼吸,如病人情况改善如病人情况改善,应立即检查呼吸管道。
22、应立即检查呼吸管道。插入吸痰管吸痰并判断导管阻塞部位。插入吸痰管吸痰并判断导管阻塞部位。如为导管阻塞如为导管阻塞,应反复吸痰应反复吸痰,在反复吸在反复吸痰后仍不能缓解痰后仍不能缓解,可拔管重新建立人工可拔管重新建立人工呼吸道。呼吸道。如为呼吸道内阻塞如为呼吸道内阻塞,可立即可立即灌洗吸痰灌洗吸痰,方法为方法为9 g/L9 g/L盐水盐水23 mL23 mL导管导管内注射内注射,皮囊加压皮囊加压2 2、3 3次次,再吸痰。再吸痰。51导管脱落n n临床表现：呼吸困难、氧饱和度临床表现：呼吸困难、氧饱和度下降、腹胀下降、腹胀 n n处理：处理：脱离呼吸机脱离呼吸机,用皮囊辅助用皮囊辅助呼吸。呼吸。
23、重新插管。重新插管。胃肠减压。胃肠减压。52呼吸机相关性肺炎n n临临床床表表现现：呼呼吸吸机机参参数数上上调调，肺肺部部罗罗音音，胸胸片片肺肺纹纹理理增增多多、斑斑片片影影。n n做做痰痰培培养养（病病原原学学检检查查），选选用用抗抗生生素素，加加强强排排痰痰、保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅。尽尽量量减减少少机机械械通通气气时时间间。注注意意管管道道及及吸吸痰痰操操作作清清洁洁。53呼吸机的撤离呼吸机的撤离54撤离呼吸机的指征n n原发病改善n n自主呼吸稳定n nFiO20.4，PIP1520cmH2O55撤机时的处理n n直接撤机n nCPAP撤机n n雾化：减轻喉头水肿 NS20ml+异丙肾上腺素0.25mg（0.5ml）+地塞米松2.5mg 分4次间隔15分钟56撤机失败的常见原因n n基础病未控制n n呼吸力量不足n n支气管肺发育不良n n出现病情变化57