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1、匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)姓名： 年龄： 性别：文化程度： 职业： 填表日期： 编号： 指导语：下面一些问题是关于您最近一个月的睡眠状况，这仅仅与您的睡眠习惯有关。请选择或填写最符合您近一个月白天与晚上实际情况的选项，并尽可能地做准确答复。其中划有横杠的局部是需要自己填写。1在最近一个月中，您晚上上床睡觉通常是-点钟。2在最近一个月中，您每晚通常要多长时间才能入睡从上床到入睡：-分钟。3在最近一个月中，您每天早上通常-点钟起床。4在最近一个月中，您每晚实际睡眠的时间为-小时注意不等同于卧床时间，可以有小数。从以下问题中选择一个最符合您的情况的选项作为答案，并划“。5在最近一个月中，您是
2、否因以下情况影响睡眠而烦恼，并描述其程度：A不能在30分钟内入睡：第 5 页1过去一个月没有。2每周平均缺乏一个晚上。3每周平均有一或两个晚上。4每周有平均三个或更多晚上。B在晚上睡眠过程中醒来或早醒凌晨醒后不容易再次入睡：1过去一个月没有。2每周平均缺乏一个晚上。3每周平均有一或两个晚上。4每周有平均三个或更多晚上。C晚上起床上洗手间：1过去一个月没有。2每周平均缺乏一个晚上。3每周平均有一或两个晚上。4每周有平均三个或更多晚上。D晚上睡觉时出现不舒服的呼吸：1过去一个月没有。2每周平均缺乏一个晚上。3每周平均有一或两个晚上。4每周有平均三个或更多晚上。E晚上睡觉出现大声咳嗽或鼾声：1过去一
3、个月没有。2每周平均缺乏一个晚上。3每周平均有一或两个晚上。4每周有平均三个或更多晚上。F晚上睡觉感到寒冷：1过去一个月没有。2每周平均缺乏一个晚上。3每周平均有一或两个晚上。4每周有平均三个或更多晚上。G晚上睡觉感到太热：1过去一个月没有。2每周平均缺乏一个晚上。3每周平均有一或两个晚上。4每周有平均三个或更多晚上。H晚上睡觉做恶梦：1过去一个月没有。2每周平均缺乏一个晚上。3每周平均有一或两个晚上。4每周有平均三个或更多晚上。I晚上睡觉身上出现疼痛不适：1过去一个月没有。2每周平均缺乏一个晚上。3每周平均有一或两个晚上。4每周有平均三个或更多晚上。J 其他影响睡眠的问题与原因：如有，请说明
4、这个问题：-，并描述其程度：1过去一个月没有。2每周平均缺乏一个晚上。3每周平均有一或两个晚上。4每周有平均三个或更多晚上。6在最近一个月中，总的来说，您认为自己的睡眠质量：1很好2较好3较差4很差7在最近一个月中，您是否要服药物包括医院与药店购置的药物才能入睡：1过去一个月没有。2每周平均缺乏一个晚上。3每周平均有一或两个晚上。4每周有平均三个或更多晚上。8在最近一个月中，您是否在开车、吃饭、或参加社会活动时时常感到困倦：1过去一个月没有。2每周平均缺乏一个晚上。3每周平均有一或两个晚上。4每周有平均三个或更多晚上。9在最近一个月中，您在积极完成事情上是否感到精力缺乏：1过去一个月没有。2每
5、周平均缺乏一个晚上。3每周平均有一或两个晚上。4每周有平均三个或更多晚上。10您是与人同睡一床，或有室友：1没有；2同伴或室友在另以房间；3同伴在同一房间但不同床；4同伴在同一床上。如果您是与人同睡一床或有室友，请询问他您在过去一个月里是否出现以下情况：A在您睡觉时，有无打鼾声：1过去一个月没有。2每周平均缺乏一个晚上。3每周平均有一或两个晚上。4每周有平均三个或更多晚上。B在您睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿：1过去一个月没有。2每周平均缺乏一个晚上。3每周平均有一或两个晚上。4每周有平均三个或更多晚上。C在您睡觉时，您的腿是否有抽动或痉挛：1过去一个月没有。2每周平均缺乏一个晚上。3每周平均有一或两个晚上。4每周有平均三个或更多晚上。D在您睡觉时，是否出现不能识别方向或混乱状态：1过去一个月没有。2每周平均缺乏一个晚上。3每周平均有一或两个晚上。4每周有平均三个或更多晚上。E在您睡觉时，是否有其他睡觉不安宁的情况，如果有，请描述这个问题：-，并描述其程度：1过去一个月没有。2每周平均缺乏一个晚上。3每周平均有一或两个晚上。4每周有平均三个或更多晚上。您认为您目前的作息制度是否适合您：是，不是。如果不是，您有对自己的建议或想法吗？-最后，谢谢您抽出时间填写这些表格。