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1、精选优质文档-倾情为你奉上匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)姓名： 年龄： 性别：文化程度： 职业： 填表日期： 编号： 指导语：下面一些问题是关于您最近一个月的睡眠状况，这仅仅与您的睡眠习惯有关。请选择或填写最符合您近一个月白天和晚上实际情况的选项，并尽可能地做精确回答。其中划有横杠的部分是需要自己填写。1在最近一个月中，您晚上上床睡觉通常是-点钟。2在最近一个月中，您每晚通常要多长时间才能入睡（从上床到入睡）：-分钟。3在最近一个月中，您每天早上通常-点钟起床。4在最近一个月中，您每晚实际睡眠的时间为-小时（注意不等同于卧床时间，可以有小数）。从下列问题中选择一个最符合您的情况的选项作为答
2、案，并划“”。5在最近一个月中，您是否因下列情况影响睡眠而烦恼，并描述其程度：A不能在30分钟内入睡：专心-专注-专业（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。B在晚上睡眠过程中醒来或早醒（凌晨醒后不容易再次入睡）：（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。C晚上起床上洗手间：（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。D晚上睡觉时出现不舒服的呼吸：（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足
3、一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。E晚上睡觉出现大声咳嗽或鼾声：（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。F晚上睡觉感到寒冷：（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。G晚上睡觉感到太热：（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。H晚上睡觉做恶梦：（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更
4、多晚上。I晚上睡觉身上出现疼痛不适：（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。J 其他影响睡眠的问题和原因：如有，请说明这个问题：-，并描述其程度：（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。6在最近一个月中，总的来说，您认为自己的睡眠质量：（1）很好（2）较好（3）较差（4）很差7在最近一个月中，您是否要服药物（包括医院和药店购买的药物）才能入睡：（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上
5、。8在最近一个月中，您是否在开车、吃饭、或参加社会活动时时常感到困倦：（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。9在最近一个月中，您在积极完成事情上是否感到精力不足：（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。10您是与人同睡一床，或有室友：（1）没有；（2）同伴或室友在另以房间；（3）同伴在同一房间但不同床；（4）同伴在同一床上。如果您是与人同睡一床或有室友，请询问他您在过去一个月里是否出现以下情况：A在您睡觉时，有无打鼾声：（1）过去一个月没有。（2）每
6、周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。B在您睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿：（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。C在您睡觉时，您的腿是否有抽动或痉挛：（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。D在您睡觉时，是否出现不能辨认方向或混乱状态：（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。E在您睡觉时，是否有其他睡觉不安宁的情况，如果有，请描述这个问题：-，并描述其程度：（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。（3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。您认为您目前的作息制度是否适合您：是，不是。如果不是，您有对自己的建议或想法吗？-最后，谢谢您抽出时间填写这些表格。