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1、第五章第五章 抗菌药物的家庭用药抗菌药物的家庭用药抗菌药物治疗的疾病一、局部感染呼吸系统：化脓性鼻窦炎、化脓性扁桃腺炎、细菌性肺炎等消化系统：菌痢、细菌性肠炎等泌尿生殖系统：细菌性阴道炎等心血管系统：细菌性心内膜炎等运动系统：化脓性关节炎等其它：疖、痈、破损皮肤感染；化脓性中耳炎等二、全身感染菌血症、败血症等一、细菌与抗菌药物概述细菌细菌细菌无处不在，历史悠久细菌的体积微小，大约10亿个细菌堆起来才有一颗小米那么大很多细菌对人类是有益的，只有不到千分之一的细菌会引发疾病针尖上的细菌针尖上的细菌常见致病菌常见致病菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌肺炎链球菌肺炎链球菌大肠杆菌大肠杆菌痢疾杆菌痢疾杆菌幽
2、门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌抗菌药物历史抗菌药物历史190020001928,Penicillin discovered1932,Sulfonamides discovered1940s:Penicillin becomes commercially available and Cephalosporins are synthesized1944,streptomycin discovered1956,Vancomycin introduced1962,Quinolones discovered1980s,Fluorinated Quinolones availableLinezolid becom
3、es available霍华德.弗罗里Florey，Howard Walter 钱恩Chain,Ernst Boris 弗莱明Alexander Fleming 格哈德杜马克Gerhard Domagk赛尔曼.瓦克斯曼Selman Abraham Waksman 化学治疗(chemotherapy)：对微生物、寄生虫、甚至肿瘤细胞所致疾病的药物治疗统称。抗菌药(antibacterial drugs)：能抑制或杀灭细菌，用于预防和治疗细菌性感染的药物。抗生素(antibiotics)：是微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）的代谢产物，即微生物在代谢过程中产生能杀灭或抑制其它微生物的物质。志向的抗
4、菌药物 对人体无毒或毒性很低 细菌不易产生耐药性 强效、速效和长效 运用便利 价格低廉细菌细胞结构细菌细胞结构人体细胞结构人体细胞结构抗菌药物的作用靶点目前常用的抗菌药有：lb b-内酰胺类：青霉素类和头孢菌素类l喹诺酮类：诺氟沙星、环丙沙星等l大环内酯类：红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等l磺胺类：磺胺嘧啶等l氨基糖苷类：链霉素、庆大霉素等l四环素类：四环素、强力霉素等l氯霉素类：氯霉素、甲砜霉素等二、常见抗菌药物1.青霉素类阻碍细菌细胞壁的合成，使细胞壁缺损，杀灭细菌哺乳动物细胞没有细胞壁，所以对人体的毒性很低G+菌细胞壁菌细胞壁G-菌细胞壁菌细胞壁青霉素G自然来源青霉素不稳定；干粉保存、现配现
5、用；静滴或肌注、不能口服对G+菌及部分G-菌敏感，治疗敏感菌所致的呼吸道感染、脑膜炎等，也可用于梅毒等治疗留意过敏反应：过敏性休克等肌内注射可产生局部难过，红肿或硬结，通过热敷缓解广谱青霉素属于半合成青霉素，代表药物氨苄西林、阿莫西林耐酸，可口服，抗菌谱广于青霉素G用于治疗敏感菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、软组织感染、脑膜炎、伤寒、副伤寒等，阿莫西林对慢性活动性胃炎和消化性溃疡也有治疗作用对青霉素G过敏者禁用2.头孢菌素类阻碍细菌细胞壁的合成，抗菌机制同青霉素类第1代：1962-70年，如头孢噻吩、头孢噻啶、头孢氨苄（先锋IV）、头孢唑啉、头孢拉啶（先锋VI）第2代：1970-76
6、年，如头孢孟多、头孢呋新第3代：1976-83年，如头孢哌酮（先锋必），头孢三嗪（菌必治），头孢他啶（复达欣）第4代：1980s中期开发的，如头孢匹罗、头孢吡肟药药 物物抗抗 菌菌 谱谱 水解酶水解酶稳稳定性定性肾毒性肾毒性临床用途临床用途第一代第一代 G+菌作用强菌作用强部分稳定部分稳定较大较大敏感菌所致呼吸道和尿路感染、敏感菌所致呼吸道和尿路感染、皮肤及软组织感染等皮肤及软组织感染等第二代第二代G+菌作用弱于一菌作用弱于一代、代、G-菌作用强菌作用强于一代于一代稳定稳定低低敏感菌所致肺炎、胆道感染、敏感菌所致肺炎、胆道感染、菌血症、尿路感染等菌血症、尿路感染等第三代第三代G+菌作用弱于二菌
7、作用弱于二代、代、G-菌作用强菌作用强于二代于二代较高稳定较高稳定无无危及生命的败血症、脑膜炎、危及生命的败血症、脑膜炎、肺炎、骨髓炎及尿路严重感染肺炎、骨髓炎及尿路严重感染第四代第四代G+、G-菌均作菌均作用强用强较高稳定较高稳定无无对三代药物耐药的细菌感染对三代药物耐药的细菌感染依据抗菌谱选药，不要迷信于代数依据抗菌谱选药，不要迷信于代数与青霉素类相比 1.对水解酶稳定性高 2.抗菌谱广，抗菌活性强 3.过敏反应少，与青霉素类有部分交叉过敏反应(510%)留意治疗期间或停药留意治疗期间或停药3天内应忌酒，头孢会影响酒天内应忌酒，头孢会影响酒精在肝内代谢，发生精在肝内代谢，发生“醉酒样醉酒样
8、”反应反应3.喹诺酮类抑制DNA合成，杀灭细菌第1代：1962年，萘啶酸，现已不用 第2代：1973年，吡哌酸，仅限于泌尿道和肠道感染第3代：1980s，氟喹诺酮类，如诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星第4代：1990s，氟喹诺酮类，如莫西沙星、加替沙星、加雷沙星一代只作用于G-菌，二、三、四代在保持杀灭G-菌作用的同时，对于G+菌的作用也越来越强三四代氟喹诺酮类抗菌谱广、抗菌活性好、口服吸取良好，主要用于治疗敏感菌所致的泌尿生殖道感染、肠道感染、伤寒、呼吸系统感染（如青霉素耐药的肺炎链球菌感染）除常见胃肠道不良反应外，还会导致软骨损害，不宜常规用于儿童，禁用于孕妇和哺乳期妇女4.大环内
9、酯类抑制蛋白质合成，通常只抑制细菌的生长，高浓度杀灭细菌第一代：红霉素、乙酰螺旋霉素 其次代：罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素 第三代：泰里霉素、喹红霉素一代抗菌谱与青霉素G相像，抗菌实力不及青霉素G，同时对支原体、衣原体、弓形虫等致病微生物也有良好作用，但胃肠道不良反应严峻二代与一代相比，抗菌谱广、抗菌活性增加、对胃酸更稳定、不良反应少用于敏感菌所致的感染，肺炎支原体和衣原体所致呼吸系统感染、青霉素耐药的金黄色葡萄球菌感染及青霉素过敏患者等磺胺类：磺胺嘧啶等，广谱抑菌作用，由于耐药性及不良反应严峻（过敏、结晶尿、新生儿黄疸等），目前主要用于流行性脑膜炎、鼠疫等氨基糖苷类：链霉素、庆大霉素、卡那霉
10、素等，抗G-菌实力强，但不良反应严峻，尤其是耳毒性5.其他四环素：抑菌作用，耐药性及不良反应严峻（四环素牙），目前少用氯霉素：抑菌作用，不良反应严峻（再障等），只用于严峻危及生命的细菌感染三、抗菌药物滥用抗生素的运用现状WHO举荐：抗生素医院运用率为30美英等发达国家医院：运用率22-25中国卫生部要求抗生素运用在50以内近五年我国医院中抗生素运用率均保持在67-82之间，抗生素类药物的费用占全部药费的40左右在运用抗生素人群中，1/3以上根本不须要用抗生素，约50以上并未起到作用抗生素滥用谁之过1）医生的）医生的缘缘由由 对对各种抗生素特点了解不各种抗生素特点了解不够够，凭，凭阅历阅历用用药
11、药 不重不重视视运用抗生素适运用抗生素适应应症和病原学症和病原学检查检查 利益利益驱驱使使2）患者的）患者的缘缘由由3）社会的）社会的缘缘由由4）食品的）食品的缘缘由由WHO警告：滥警告：滥用抗生素将使人类用抗生素将使人类回到无抗生素的时代回到无抗生素的时代u公元前公元前2000年年“来，吃下来，吃下这这种草种草药药。”u公元公元1000年年“这这些草根些草根树树皮皮虽虽有益于健康，但不能治病。来，念有益于健康，但不能治病。来，念这这个祷告个祷告词词”u公元公元1850年年“祷告祷告词词？那是迷信！要治病？那是迷信！要治病还还是喝是喝这这种种药药水吧水吧”u公元公元1920年年“那那药药水是水
12、是骗骗人的万精油。想治病？那就吃人的万精油。想治病？那就吃这这种种药药片片”u公元公元1945年年“这这种种药药片其片其实实没没啥啥用。我用。我给给你开点儿你开点儿盘盘尼西林尼西林”u公元公元1955年年“嗯嗯，这这种病菌种病菌发发生了突生了突变变，盘盘尼西林尼西林对对它没用了。不它没用了。不过过我我们还们还有四有四环环素素”u公元公元1960-1999年年“又突又突变变了？了？不怕！我不怕！我们还们还有更有更强强的抗菌素的抗菌素”u公元公元2000年年“病菌病菌战胜战胜了全部的抗生素，你了全部的抗生素，你还还是是试试试试草草药药吧！吧！”细菌耐药性(resistance)：病原菌对抗菌药的反
13、应性下降甚至消逝的一种状态多重耐药(multi-drug resistance,MDR)：细菌对多种抗菌药物耐药，如MRSA（耐甲氧西林金葡菌）、NDM-1等耐药机制：变更细菌外膜通透性，使抗菌药物无法进入菌体；产生灭活抗菌药物的酶；变更抗菌药物的作用靶位；提高主动外排抗菌药物的实力耐药性四、抗菌药物运用误区误区一：抗菌药就是消炎药消炎是指实行措施限制或者减轻炎症反应的程度抗菌是指杀灭或抑制细菌生长炎症：多种外源性和内源性损伤因子可引起细胞各种各样的损伤性病变，机体的局部和全身随即发生一系列困难的反应，以局限和歼灭损伤因子，清除和吸取坏死组织、细胞，并修复损伤，是机体的防卫性反应炎症的表现局部
14、表现是红、热、肿、痛和功能障碍。基于炎症的部位、性质和严峻程度将引起不同的功能障碍，如肺炎影响气血交换从而引起缺氧和呼吸困难等全身表现包括发热和末梢血白细胞计数增多。发热在感染性炎症，特殊是当病原体扩散入血时常表现很突出炎症的利弊炎症反应有利于清除致病因子、稀释毒素，吞噬搬运坏死组织、使致病因子局限在炎症部位，通常对机体是有利的严峻的炎症反应可危及病人的生命；心包腔内纤维素性渗出物机化可形成缩窄性心包炎；脑实质或脑膜的炎症可引起颅内压上升等；其它部位炎症的红肿热痛也会给病人带来很大的苦痛炎症的缘由物理因素 高热、低温、放射线、紫外线、切割、撞击、挤压等化学因素 包括外源性化学物质（强酸、强碱等
15、）；内源性化学毒物（在某些病理条件下积累于体内的代谢产物等）感染（生物）因素 细菌、病毒、立克次体、支原体、螺旋体、真菌和寄生虫等释放毒素干脆导致细胞和组织损伤，还可通过其抗原性诱发免疫反应免疫因素 各型变态反应均能造成组织和细胞损伤而导致炎症，如过敏性鼻炎、肾小球肾炎和自身免疫性疾病抗菌药物可以消退引起炎症的缘由之一（细菌感染），具有确定的间接“消炎”作用，对非感染因素引起的炎症并无任何消炎作用抗菌药不是消炎药，假如没有并发细菌感染，一般不须要运用，服用抗炎药即可（甾体激素类抗炎药和非甾体类抗炎药）误区二：抗菌药可预防感染 误区三：广谱抗菌药优于窄谱抗菌药 误区四：新的抗菌药比老的好，贵的比便宜的好 误区五：运用抗菌药种类越多，越能有效限制感染 误区六：感冒就用抗菌药 误区七：发烧就用抗菌药 误区八：频繁更换抗菌药“三不”政策不自行运用抗菌药就诊时，不主动要求医生供应抗菌药不随意停服或变更抗菌药的用量