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1、血浆置换血浆置换基本原理与基本原理与ICU临床应用临床应用赵波东南高校医学院附属中大医院ICU东南高校急诊与危重病医学探讨所内容提要内容提要血浆置换的原理及临床实施血浆置换的原理及临床实施血浆置换的适应症及并发症血浆置换的适应症及并发症血浆置换在危重病中的应用血浆置换在危重病中的应用Severe sepsis/septic shockHepatic failureMODSMG血浆置换血浆置换v 将含有毒素或致病物质的血浆分别出来将含有毒素或致病物质的血浆分别出来v再将余下的血液有形成分加入簇新血浆回再将余下的血液有形成分加入簇新血浆回输体内输体内v以达到清除毒性物质的目的以达到清除毒性物质的目
2、的血浆置换技术的进展血浆置换技术的进展1914 Abel 首创首创60年头出现间断性血细胞分别器年头出现间断性血细胞分别器70年头出现膜式分别器年头出现膜式分别器 血血 液液 滤滤 过过 血血 液灌流液灌流 血血 浆置换浆置换 血血 液液 透透 析析 清清 除除 方方 法法血液净化清除物质分子量范围血液净化清除物质分子量范围不同血液净化手段清除物质各有侧重不同血液净化手段清除物质各有侧重膜孔径膜孔径0.040.05 m,MW1 500D膜孔径膜孔径0.10 m,MW5 000D膜孔径膜孔径0.2006.0 m,MW6 000 000D 血浆分别器的特征血浆分别器的特征 细胞成分细胞成分血浆区血
3、浆区血细胞血细胞置换液置换液废弃液废弃液血浆置换血浆置换plasma exchange分别弃掉含毒素血浆分别弃掉含毒素血浆,补充正常血浆补充正常血浆血浆成分血浆成分动脉血路动脉血路静脉血路静脉血路簇新冰冻血浆簇新冰冻血浆超滤分别出血浆超滤分别出血浆置置 换换 液液簇新冰冻血浆簇新冰冻血浆簇新冰冻血浆簇新冰冻血浆+白蛋白白蛋白簇新冰冻血浆簇新冰冻血浆+羟乙基淀粉羟乙基淀粉血浆置换的量血浆置换的量-效关系效关系血浆置换量血浆置换量依据体重计算全身血量依据体重计算全身血量依据红细胞压积计算血浆量依据红细胞压积计算血浆量(L)Wtkg13(100%Hct)实际血浆置换量实际血浆置换量应置换固有血浆量的
4、应置换固有血浆量的65%70%;循环次数越多循环次数越多,交换效率越低交换效率越低置换血浆总量置换血浆总量血浆置换量效时间函数血浆置换量效时间函数y=V x20406080120140160180200100实际置换血浆量实际置换血浆量内容提要内容提要血浆置换的原理血浆置换临床实施血浆置换的原理血浆置换临床实施血浆置换的适应症及并发症血浆置换的适应症及并发症血浆置换在危重病中的应用血浆置换在危重病中的应用Hepatic failureSevere sepsis/septic shockMODSMG血浆置换的适应症血浆置换的适应症(病理生理病理生理)清除炎症介质清除炎症介质清除内毒素清除内毒素补
5、充中和抗体补充中和抗体稀释毒素稀释毒素血浆置换适应症（血浆置换适应症（常见疾病常见疾病）全身性感染或感染性休克全身性感染或感染性休克肝功能衰竭肝功能衰竭风湿免疫病风湿免疫病药物中毒药物中毒重症肌无力及其危象重症肌无力及其危象格林巴利综合症格林巴利综合症并发症及处理（一）并发症及处理（一）出血出血 赐予补充簇新冰冻血浆及赐予补充簇新冰冻血浆及Ca离子，离子，削减肝素抗凝的剂量削减肝素抗凝的剂量低血容量低血容量/低血压低血压 引血时流速要慢，假如患者的循环不引血时流速要慢，假如患者的循环不稳定，可先赐予液体输注维持相对稳定后稳定，可先赐予液体输注维持相对稳定后在引血在引血并发症及处理（二）并发症及
6、处理（二）代谢性碱中毒代谢性碱中毒 补充盐酸精胺酸，监测血气，目标宁补充盐酸精胺酸，监测血气，目标宁酸勿碱酸勿碱过敏过敏/发热反应发热反应 赐予抗过敏药物及解热对症处理，可赐予抗过敏药物及解热对症处理，可赐予适当多补充赐予适当多补充Ca，有利于削减过敏反应，有利于削减过敏反应的发生的发生并发症及处理（三）并发症及处理（三）心律失常心律失常 维持合适的容量状态，维持电解质的维持合适的容量状态，维持电解质的稳定稳定低血钙低血钙 补充钙离子，举荐补充钙离子，举荐CaCl2，8001000ml血浆补充血浆补充5CaCl2 20ml并发症及处理（四）并发症及处理（四）高血容量高血容量/心功能不全心功能不
7、全 输注胶体时速度要慢，假如是输注输注胶体时速度要慢，假如是输注20%白白蛋白引起可该蛋白引起可该5%的白蛋白输注的白蛋白输注感染：乙肝、丙肝、感染：乙肝、丙肝、HIV 临床上运用正规途径来源的血制品，加强临床上运用正规途径来源的血制品，加强对人民的宣教对人民的宣教 内容提要内容提要血浆置换的原理血浆置换临床实施血浆置换的原理血浆置换临床实施血浆置换的适应症及并发症血浆置换的适应症及并发症血浆置换在危重病中的应用血浆置换在危重病中的应用Hepatic failureSevere sepsis/septic shock MODS MGPE-Acute Hepatic FailureAkita U
8、niversity School of Medicine,Akita,JapanProspective,randomised,clinical trialPE 13 patients 58.8 14.3 yearsPE+CHDF 3 patients 67.6 8.8 yearsPE 5 6 h.3200 4000 ml T-Bil,TNF-a ,IL-6,IL-8 Ther Apher,Vol.5,No.6,2001PE-Acute Hepatic Failure T-Bil TNF-a IL-6 IL-8 (mg/dl)(pg/ml)(pg/ml)(pg/ml)PE group Befor
9、e PE 15.3 30.5 77.5 30.4 After PE 6.1a 40.6 100.9a 32.6aPE+CHDF group Before PE 10.1 66.3 36.2 60.2 After PE 5.1a 55.2a 38.4 29.9a a p 0.05.Ther Apher,Vol.5,No.6,2001T-BilTher Apher,Vol.5,No.6,2001PE-sepsis and septic16例肝衰竭血浆内毒素 TNF IL-1 IL-6 PE 后血浆内毒素削减 PE 后血清TNF IL-1 IL-6降低 PE能有效清除炎症介质 Crit Care M
10、ed 1998 May;26（5）8736PE-sepsis and septicPE-sepsis and septicPlasma exchange as rescue therapy in multiple organ failure76 pats(41 male and 35 female)with DIC and MODS(including acute renal failure)器官衰竭评分器官衰竭评分 5，（，（range 16）回顾性比照探讨回顾性比照探讨 预料存活率为预料存活率为20%Plasma exchange was performed until dissemina
11、ted intravascular coagulation was reversed 82%存活存活 Crit Care Med 2003;31:1730 1736)PE-severe sepsis,septic shockICU university hospital Archangels,Russia.Prospective,randomised,clinical trialOne hundred and six patientsPlasmapheresis within 6 h PF-0.5(Lvov,Russia),3040 ml/kgfirst PE 13323 min second
12、 13721 min.1820402 ml 1763312 ml 28-day survival.Intensive Care Med(2002)28:14341439PE-severe sepsis,septic shockIntensive Care Med(2002)28:14341439PE-severe sepsis,septic shockIntensive Care Med(2002)28:14341439PE-severe sepsis,septic shockIntensive Care Med(2002)28:14341439PE-severe sepsis,septic
13、shockIntensive Care Med(2002)28:14341439PE-septic shockRetrospective observational studySeven patients APPACHE II 30 3Plasmapheresis blood flow:120 ml/min 2200 mlFive patients received one separation andtwo patients three separations.norepinephrine intravenously(0.60.7 g/kg perminute)MAP 7712 mmHg.I
14、ntensive Care Med(2002)28:11641167PE-septic shockIntensive Care Med(2002)28:11641167Six of seven patients died 53 daysafter the last plasmapheresisIntensive Care Med(2002)28:11641167PE-MG16例例MGPE 共四次共四次 隔天一次隔天一次 每次置换血浆量为每次置换血浆量为2500ml 14例患者完全治愈例患者完全治愈 Neurology 1995 45(2)338-44PE-MGPE-MG病历报告病历报告26岁女
15、性双胎妊娠，妊娠合并急性脂肪肝，急性肝功能，急性肾功能衰竭，术后大出血，DIC，腹腔血肿第一天即赐予CRRT治疗，第三天行了腹腔血肿清除术，术后赐予血浆置换+血液灌流；置换量为2200ml,第八天转消化科第三十天出院胆红素和肌酐的变更PE-平安性平安性Intensive Care Med(2002)28:1434143954例例 PE治疗患者治疗患者Mean APACHE III 56.418.8小结小结血浆置换作为现代血液净化方式一种，其特血浆置换作为现代血液净化方式一种，其特点在于能清除大分子的物质点在于能清除大分子的物质在全身性感染和感染性休克的患者无确定的在全身性感染和感染性休克的患者无确定的证据有利证据有利但在运用过程中应留意血流淌力学的稳定及但在运用过程中应留意血流淌力学的稳定及出血等并发症出血等并发症