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1、血浆置换基本原理与ICU应用现在学习的是第1页，共39页内容提要内容提要血浆置换的原理及临床实施血浆置换的原理及临床实施血浆置换的适应症及并发症血浆置换的适应症及并发症血浆置换在危重病中的应用血浆置换在危重病中的应用Severe sepsis/septic shockHepatic failureMODSMG现在学习的是第2页，共39页血浆置换血浆置换v 将含有毒素或致病物质的血浆分离出来将含有毒素或致病物质的血浆分离出来v再将余下的血液有形成分加入新鲜血浆回输再将余下的血液有形成分加入新鲜血浆回输体内体内v以达到清除毒性物质的目的以达到清除毒性物质的目的现在学习的是第3页，共39页血浆置换技
2、术的进展血浆置换技术的进展1914 Abel 首创首创60年代出现间断性血细胞分离器年代出现间断性血细胞分离器70年代出现膜式分离器年代出现膜式分离器现在学习的是第4页，共39页 血血 液液 滤滤 过过 血血 液灌流液灌流 血血 浆置换浆置换 血血 液液 透透 析析 清清 除除 方方 法法血液净化清除物质分子量范围血液净化清除物质分子量范围不同不同血液净化手段清除物质各有侧重血液净化手段清除物质各有侧重膜孔径膜孔径0.040.05 m,MW1 500D膜孔径膜孔径0.10 m,MW5 000D膜孔径膜孔径0.2006.0 m,MW6 000 000D 现在学习的是第5页，共39页血浆分离器的特
3、征血浆分离器的特征 现在学习的是第6页，共39页细胞成分细胞成分血浆区血浆区血细胞血细胞置换液置换液废弃液废弃液血浆置换血浆置换plasma exchange分离弃掉含毒素血浆分离弃掉含毒素血浆,补充正常血浆补充正常血浆血浆成分血浆成分现在学习的是第7页，共39页动脉血路动脉血路静脉血路静脉血路新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆超滤分离出血浆超滤分离出血浆现在学习的是第8页，共39页置置 换换 液液新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆+白蛋白白蛋白新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆+羟乙基淀粉羟乙基淀粉现在学习的是第9页，共39页血浆置换的量血浆置换的量-效关系效关系血浆置换量血浆置换量根据体重计算全
4、身血量根据体重计算全身血量根据红细胞压积计算血浆量根据红细胞压积计算血浆量(L)Wtkg13(100%Hct)实际血浆置换量实际血浆置换量应置换固有血浆量的应置换固有血浆量的65%70%;循环次数越多循环次数越多,交换效率越低交换效率越低现在学习的是第10页，共39页置换血浆总量置换血浆总量血浆置换量效时间函数血浆置换量效时间函数y=V x20406080120140160180200100实际置换血浆量实际置换血浆量现在学习的是第11页，共39页内容提要内容提要血浆置换的原理血浆置换临床实施血浆置换的原理血浆置换临床实施血浆置换的适应症及并发症血浆置换的适应症及并发症血浆置换在危重病中的应用
5、血浆置换在危重病中的应用Hepatic failureSevere sepsis/septic shockMODSMG现在学习的是第12页，共39页血浆置换的适应症血浆置换的适应症(病理生理病理生理)清除炎症介质清除炎症介质清除内毒素清除内毒素补充中和抗体补充中和抗体稀释毒素稀释毒素现在学习的是第13页，共39页血浆置换适应症（血浆置换适应症（常见疾病常见疾病）全身性感染或感染性休克全身性感染或感染性休克肝功能衰竭肝功能衰竭风湿免疫病风湿免疫病药物中毒药物中毒重症肌无力及其危象重症肌无力及其危象格林巴利综合症格林巴利综合症现在学习的是第14页，共39页并发症及处理（一）并发症及处理（一）出血出
6、血 给予补充新鲜冰冻血浆及给予补充新鲜冰冻血浆及Ca离子，减离子，减少肝素抗凝的剂量少肝素抗凝的剂量低血容量低血容量/低血压低血压 引血时流速要慢，如果患者的循环不稳引血时流速要慢，如果患者的循环不稳定，可先给予液体输注维持相对稳定后在引定，可先给予液体输注维持相对稳定后在引血血现在学习的是第15页，共39页并发症及处理（二）并发症及处理（二）代谢性碱中毒代谢性碱中毒 补充盐酸精胺酸，监测血气，目标宁酸补充盐酸精胺酸，监测血气，目标宁酸勿碱勿碱过敏过敏/发热反应发热反应 给予抗过敏药物及解热对症处理，可给给予抗过敏药物及解热对症处理，可给予适当多补充予适当多补充Ca，有利于减少过敏反应的，有利
7、于减少过敏反应的发生发生现在学习的是第16页，共39页并发症及处理（三）并发症及处理（三）心律失常心律失常 维持合适的容量状态，维持电解质的稳维持合适的容量状态，维持电解质的稳定定低血钙低血钙 补充钙离子，推荐补充钙离子，推荐CaCl2，8001000ml血浆补充血浆补充5CaCl2 20ml现在学习的是第17页，共39页并发症及处理（四）并发症及处理（四）高血容量高血容量/心功能不全心功能不全 输注胶体时速度要慢，如果是输注输注胶体时速度要慢，如果是输注20%白蛋白白蛋白引起可该引起可该5%的白蛋白输注的白蛋白输注感染：乙肝、丙肝、感染：乙肝、丙肝、HIV 临床上使用正规途径来源的血制品，加
8、强对人民的临床上使用正规途径来源的血制品，加强对人民的宣教宣教 现在学习的是第18页，共39页内容提要内容提要血浆置换的原理血浆置换临床实施血浆置换的原理血浆置换临床实施血浆置换的适应症及并发症血浆置换的适应症及并发症血浆置换在危重病中的应用血浆置换在危重病中的应用Hepatic failureSevere sepsis/septic shock MODS MG现在学习的是第19页，共39页PE-Acute Hepatic FailureAkita University School of Medicine,Akita,JapanProspective,randomised,clinical
9、trialPE 13 patients 58.8 14.3 yearsPE+CHDF 3 patients 67.6 8.8 yearsPE 5 6 h.3200 4000 ml T-Bil,TNF-a ,IL-6,IL-8 Ther Apher,Vol.5,No.6,2001现在学习的是第20页，共39页PE-Acute Hepatic Failure T-Bil TNF-a IL-6 IL-8 (mg/dl)(pg/ml)(pg/ml)(pg/ml)PE group Before PE 15.3 30.5 77.5 30.4 After PE 6.1a 40.6 100.9a 32.6aP
10、E+CHDF group Before PE 10.1 66.3 36.2 60.2 After PE 5.1a 55.2a 38.4 29.9a a p 0.05.Ther Apher,Vol.5,No.6,2001现在学习的是第21页，共39页T-BilTher Apher,Vol.5,No.6,2001现在学习的是第22页，共39页PE-sepsis and septic16例肝衰竭血浆内毒素 TNF IL-1 IL-6 PE 后血浆内毒素减少 PE 后血清TNF IL-1 IL-6降低 PE能有效清除炎症介质能有效清除炎症介质 Crit Care Med 1998 May;26（5）8
11、736现在学习的是第23页，共39页PE-sepsis and septic现在学习的是第24页，共39页PE-sepsis and septic现在学习的是第25页，共39页Plasma exchange as rescue therapy in multiple organ failure76 pats(41 male and 35 female)with DIC and MODS(including acute renal failure)器官衰竭评分器官衰竭评分 5，（，（range 16）回顾性对照研究回顾性对照研究 预计存活率为预计存活率为20%Plasma exchange wa
12、s performed until disseminated intravascular coagulation was reversed 82%存活存活 Crit Care Med 2003;31:1730 1736)现在学习的是第26页，共39页PE-severe sepsis,septic shockICU university hospital Archangels,Russia.Prospective,randomised,clinical trialOne hundred and six patientsPlasmapheresis within 6 h PF-0.5(Lvov,R
13、ussia),3040 ml/kgfirst PE 13323 min second 13721 min.1820402 ml 1763312 ml 28-day survival.Intensive Care Med(2002)28:14341439现在学习的是第27页，共39页PE-severe sepsis,septic shockIntensive Care Med(2002)28:14341439现在学习的是第28页，共39页PE-severe sepsis,septic shockIntensive Care Med(2002)28:14341439现在学习的是第29页，共39页P
14、E-severe sepsis,septic shockIntensive Care Med(2002)28:14341439现在学习的是第30页，共39页PE-severe sepsis,septic shockIntensive Care Med(2002)28:14341439现在学习的是第31页，共39页PE-septic shockRetrospective observational studySeven patients APPACHE II 30 3Plasmapheresis blood flow:120 ml/min 2200 mlFive patients receive
15、d one separation andtwo patients three separations.norepinephrine intravenously(0.60.7 g/kg perminute)MAP 7712 mmHg.Intensive Care Med(2002)28:11641167现在学习的是第32页，共39页PE-septic shockIntensive Care Med(2002)28:11641167现在学习的是第33页，共39页Six of seven patients died 53 daysafter the last plasmapheresisIntens
16、ive Care Med(2002)28:11641167现在学习的是第34页，共39页PE-MG16例例MGPE 共四次共四次 隔天一次隔天一次 每次置换血浆量为每次置换血浆量为2500ml 14例患者完全治愈例患者完全治愈 Neurology 1995 45(2)338-44现在学习的是第35页，共39页PE-MG现在学习的是第36页，共39页PE-MG现在学习的是第37页，共39页病历报告病历报告26岁女性双胎妊娠，妊娠合并急性脂肪肝，急性肝功能，急性肾功能衰竭，术后大出血，DIC，腹腔血肿第一天即给予CRRT治疗，第三天行了腹腔血肿清除术，术后给予血浆置换+血液灌流；置换量为2200ml,第八天转消化科第三十天出院现在学习的是第38页，共39页胆红素和肌酐的变化现在学习的是第39页，共39页