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1、胫胫腓腓骨开放性粉碎性骨开放性粉碎性骨折护理骨折护理查房查房 病情介绍病情介绍 患者男，患者男，49岁，于岁，于2013-12-14因因车祸致右小腿受伤，伤后右小腿远端车祸致右小腿受伤，伤后右小腿远端内侧见一开放性创口，远端外翻畸形，内侧见一开放性创口，远端外翻畸形，猛烈难过，失血量不详，伤后无昏迷，猛烈难过，失血量不详，伤后无昏迷，无恶心、呕吐，无四肢湿冷、脉搏细无恶心、呕吐，无四肢湿冷、脉搏细数，无胸腹闷痛。急诊以数，无胸腹闷痛。急诊以“右胫腓骨右胫腓骨开放性粉碎性骨折开放性粉碎性骨折”收住入科，并于收住入科，并于当日送手术室行右胫腓骨开放性粉碎当日送手术室行右胫腓骨开放性粉碎性骨折切开复
2、位内固定术，术后予以性骨折切开复位内固定术，术后予以抗炎、抗凝、护胃、活血化淤等对症抗炎、抗凝、护胃、活血化淤等对症治疗。治疗。护理评估护理评估u粉碎性骨折：骨碎裂成粉碎性骨折：骨碎裂成3块以上。块以上。骨折线成骨折线成T形或形或Y形，故又称形，故又称T形或形或Y形骨折形骨折u开放性骨折：骨折部位的皮肤或粘开放性骨折：骨折部位的皮肤或粘膜裂开，骨折断端干脆或间接与外膜裂开，骨折断端干脆或间接与外界相通界相通概念：病病 因因干脆暴力干脆暴力(打击、撞击、车轮打击、撞击、车轮碾压等碾压等)间接暴力间接暴力(高处坠落、滑倒高处坠落、滑倒)护理评估护理评估初步推断初步推断进一步推断进一步推断有无生命威
3、逼 有无休克及重要脏器损伤存在有无骨折可能是否存在骨折是否有相邻血管、神经损伤是否发生骨折是否发生骨折?受伤史受伤史骨折的一般表现骨折的一般表现 难过、压痛、传导痛、肿胀难过、压痛、传导痛、肿胀淤斑、功能障碍淤斑、功能障碍特殊体征特殊体征 畸形、异样活动、骨擦音和畸形、异样活动、骨擦音和骨擦感骨擦感影像学检查影像学检查护理评估护理评估初步推断初步推断进一步推断进一步推断是否存在骨折是否有相邻血管、神经损伤2、中下中下1/3交界处骨折发生率高、骨不连交界处骨折发生率高、骨不连3、可发生小腿骨筋膜间隙综合征可发生小腿骨筋膜间隙综合征（CMS）（compartment syndrome）1、上、上1
4、/3骨折易发生血管骨折易发生血管神经损伤神经损伤骨筋膜室综合症概念概念：即由骨，骨间膜，肌间即由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和缺氧而产生的一系列症状和体征。体征。形成机制形成机制：骨筋膜室内压力增骨筋膜室内压力增高高 使供应肌肉的小动脉使供应肌肉的小动脉关闭关闭 形成缺血形成缺血-水肿水肿-缺缺血的恶性循环血的恶性循环 骨筋膜室综合症临床表现：可记成5个“P”字由难过（pain）转为无痛 苍白（pallor）或发绀、大理石花纹等 感觉异样（paresthesia）麻痹（paralysis）
5、无脉（pulselessness）骨筋膜室综合症u骨筋膜室综合征一经确诊，应马上切开骨筋膜室综合征一经确诊，应马上切开筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一有止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。效方法。u局部切开减压后，血循环获得改善，大局部切开减压后，血循环获得改善，大量坏死组织的毒素进入血液循环，应主量坏死组织的毒素进入血液循环，应主动防治失水、酸中毒、高血钾症、肾衰动防治失水、酸中毒、高血钾症、肾衰竭、心律不齐、休克等严峻并发症，必竭、心律不齐、休克等严峻并发症，必要时行截肢术以抢救生命。要时行截肢术以抢救生命。治疗原则
6、治疗原则u非手术治疗非手术治疗1、手法复位，夹板或石膏固定、手法复位，夹板或石膏固定2、跟骨牵引、跟骨牵引u手术治疗手术治疗1、外固定器固定、外固定器固定2、切开复位内固定、切开复位内固定护理问题护理问题u难过难过-与骨折有关与骨折有关u焦虑、恐惊焦虑、恐惊-与意外受伤，担忧预后有关与意外受伤，担忧预后有关u躯体移动障碍躯体移动障碍-与肢体难过、制动有关与肢体难过、制动有关u皮肤完整性受损皮肤完整性受损-与外伤有关与外伤有关u有感染的风险有感染的风险u生活自理实力下降生活自理实力下降u学问缺乏学问缺乏u潜在并发症的可能：下肢静脉血栓、脂肪潜在并发症的可能：下肢静脉血栓、脂肪栓塞综合征、缺血性肌
7、痉挛、关节僵硬栓塞综合征、缺血性肌痉挛、关节僵硬脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征：脂肪栓塞综合征：由于骨髓内脂肪组织进由于骨髓内脂肪组织进入血循环，并将末梢血管栓塞而出现的入血循环，并将末梢血管栓塞而出现的一些列临床症状，常见于肺、脑的脂肪一些列临床症状，常见于肺、脑的脂肪栓塞栓塞多见于股骨干骨折、骨盆骨折、多发骨折多见于股骨干骨折、骨盆骨折、多发骨折的患者，伤后的患者，伤后12-48h12-48h高发高发典型表现：典型表现：进行性呼吸困难、发绀、血氧进行性呼吸困难、发绀、血氧饱和度下降；意识障碍、烦躁、谵妄、饱和度下降；意识障碍、烦躁、谵妄、昏迷、抽搐；皮肤黏膜的淤点等昏迷、抽搐；
8、皮肤黏膜的淤点等缺血性痉挛缺血性痉挛缘由：缘由：机械压迫机械压迫 血管挛缩或损伤血管挛缩或损伤 骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征护理措施护理措施u1、(1)转移其留意力，可以让患者听听音乐，使之转移其留意力，可以让患者听听音乐，使之心情放松心情放松u (2)必要时可以询问医生，予以适当止痛药必要时可以询问医生，予以适当止痛药u (3)为患者安置一舒适体位，减轻患者不适感，为患者安置一舒适体位，减轻患者不适感，进而降低难过度进而降低难过度u2、(1)予患者心理护理，告知其相关病情近况，减予患者心理护理，告知其相关病情近况，减轻其心理负担轻其心理负担u (2)讲解相关病例并告知其康复度很高，树立讲解相
9、关病例并告知其康复度很高，树立患者战胜疾病的信念患者战胜疾病的信念u (3)亲密视察患者的心理变更，主动的对症处亲密视察患者的心理变更，主动的对症处理患者的心理理患者的心理护理措施护理措施u3、（、（1）视察伤口局部状况，留意有无红肿热痛）视察伤口局部状况，留意有无红肿热痛等炎症发生等炎症发生u (2)保持敷料清洁干燥保持敷料清洁干燥u （3）留意无菌操作）留意无菌操作u4、抬高患肢：促进静脉血液回流，减轻水肿和难、抬高患肢：促进静脉血液回流，减轻水肿和难过，促进伤口愈合。过，促进伤口愈合。u5、预防骨筋膜室综合症的发生：视察患者的血液、预防骨筋膜室综合症的发生：视察患者的血液循环、感觉，运动
10、如有异样状况刚好报告。循环、感觉，运动如有异样状况刚好报告。u6、指导下肢的功能熬炼、指导下肢的功能熬炼u7、增加养分、增加养分u 功能熬炼功能熬炼术后术后2424小时小时 即起先指导患肢踝背伸及股四头肌的等即起先指导患肢踝背伸及股四头肌的等长收缩熬炼，收缩长收缩熬炼，收缩10s10s，放松，放松10s,10s,患肢患肢15152020次次/组，健侧组，健侧20203030次次/组，组，2 23 3次次/天。健侧天。健侧可练习直腿抬高，抬高时渐渐抬起，当抬到可练习直腿抬高，抬高时渐渐抬起，当抬到101020cm20cm时停止时停止3 35s5s，再缓慢放下，反复练，再缓慢放下，反复练习，以不疲
11、惫为宜习，以不疲惫为宜功能熬炼功能熬炼伤后伤后3 36 6周周 指导患者进行膝关节挺直、抬指导患者进行膝关节挺直、抬腿练习及下床负重练习，患肢由腿练习及下床负重练习，患肢由伸直位，渐渐屈曲伸直位，渐渐屈曲9090，以防止关，以防止关节强直，留意按部就班训练节强直，留意按部就班训练伤后伤后6 68 8周周 不仅强调局部的熬炼，还必需不仅强调局部的熬炼，还必需进行全面的肌肉和关节熬炼，坚进行全面的肌肉和关节熬炼，坚持全身活动，逐步复原肢体功能持全身活动，逐步复原肢体功能出院指导出院指导生活规律，心情开心，睡眠足够生活规律，心情开心，睡眠足够饮食：高热量、高蛋白、高维生素，忌刺饮食：高热量、高蛋白、高维生素，忌刺激食物激食物接着进行患肢功能熬炼接着进行患肢功能熬炼避开感冒、烟酒避开感冒、烟酒一个月后复查一个月后复查