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1、护理查房主讲人：吕建国目目录录病情简介病情简介A健康评估健康评估B护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施C健康教育健康教育D病情简介病情简介0124床床 xxx 男男 54岁岁 03主诉：上腹部疼痛不适半月余伴呕血、黑便主诉：上腹部疼痛不适半月余伴呕血、黑便1日日具具体体：患患者者既既往往有有乙乙肝肝肝肝硬硬化化病病史史，定定期期复复查查，半半月月前前在在无无明明显显诱诱因因下下出出现现上上腹腹部部疼疼痛痛不不适适，遂遂于于当当地地医医院院行行相相关关检检查查，示示肝肝脏脏占占位位，1.4出出现现呕呕血血伴伴黑黑便便，呕呕血血量量约约20ml,颜颜色色为为暗暗红红色色，未未予予特特殊殊处处理理，
2、为为求求进进一一步步治治疗疗，特特来来我我院院就就诊诊，且且收住我科。收住我科。02诊断：肝癌伴门静脉癌栓诊断：肝癌伴门静脉癌栓 乙肝后肝硬化乙肝后肝硬化 门脉高压伴急性上消化道出血门脉高压伴急性上消化道出血 室性早博室性早博1.4 16:30呕出约100ml暗血性液体，医嘱予以下病重，血压脉搏呼吸血氧饱和度监护，并予以抑酸、止血、补液对症处理。心电示：窦性心动过速伴频发室早。特殊用药：ns50ml+生长抑素生长抑素3mg1.4 18:00再次呕血260ml，伴有血块，予以血浆4.5u，红细胞4u静脉输注。1.5 3:00-6:303:00-6:30解黑便650ml,9:009:00 予以记2
3、4小时尿量，ns50ml+特利加压素1mg泵入，12:0012:00 解暗血性大便200ml,急查血氨58umol/l，予以降氨对症。1.51 13 3:3 30 0 主诉心慌不适，床边心电图示：窦性心律伴偶发室早。14:00-16:0014:00-16:00解暗血性水样便140ml，遵医嘱输注红细胞1.5u19:30 9:30 T 38.5 遵医嘱予以琥珀氢考静滴24h尿量2925ml1.69:00血小板危急值29*109/L1.720:30主诉心慌不适，心电示：窦性心律，频发室早。当日未见出血现象。病情简介（住院期间）病情简介（住院期间）1.8 10:0010:00白细胞危急值1.97*1
4、09/L。解黄色成形便24h尿量900ml1.9 停生长抑素泵入24h尿量850ml1.10 00:1000:10主诉心慌不适，心电示：频发室早，予以GS250ml+利多卡因0.1g静滴，动态心电图检查。白班输液使用输液泵以73ml/h静脉泵入24h尿量350ml1.115:005:00 主诉心慌不适，心电示：频发室早，予以GS250ml+利多卡因0.1g静滴9:00 9:00 停特利加压素，再次主诉心慌不适，予以特苏尼20mg静推15:00 15:00 再次主诉心慌胸闷不适24h尿量1650ml1.138:30 T38.4,半枚消炎痛栓纳肛，并予以测腹围24h尿量2810ml腹围94cm1.
5、149:00记24h出入量治疗原则：抗感染、改善凝血功能、抑酸、保肝、利尿、营养对症病情简介（住院期间）病情简介（住院期间）健康评估健康评估1问诊问诊2体格检查体格检查3试验室检查试验室检查4影像学检查影像学检查及心电图检查及心电图检查基本资料：基本资料：xxx 男男 54岁岁 xx人人 初中初中 农夫农夫现病史：主诉上腹部难过不适半月余伴呕血、黑便现病史：主诉上腹部难过不适半月余伴呕血、黑便1日日既往史：既往史：3年前诊断乙肝后重度肝硬化，否认其他疾病史，年前诊断乙肝后重度肝硬化，否认其他疾病史，否认吸烟喝酒史，否认家族遗传及肿瘤史否认吸烟喝酒史，否认家族遗传及肿瘤史患者病程中，无寒战、发热
6、，饮食可，有黑便，小便正常，患者病程中，无寒战、发热，饮食可，有黑便，小便正常，体重未见明显变更体重未见明显变更 健康评估健康评估-问诊问诊入院时生命体征：入院时生命体征：BP 114/72 P 74 R 19 T 36.6 现在的生命体征：？现在的生命体征：？入院时体格检查：患者神志清晰，全身皮肤巩膜无黄染，肝掌，入院时体格检查：患者神志清晰，全身皮肤巩膜无黄染，肝掌，无蜘蛛痣，双肺呼吸音清，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无腹肌无蜘蛛痣，双肺呼吸音清，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无腹肌惊惶，无压痛反跳痛，肝脏、脾脏肋下未触及，肝区叩击痛（惊惶，无压痛反跳痛，肝脏、脾脏肋下未触及，肝区叩击痛（-）移
7、动性浊音（移动性浊音（-）现在的体格检查：？现在的体格检查：？健康评估健康评估-体格检查体格检查 健康评估健康评估-试验室检查试验室检查1.41.51.61.81.91.101.111.13PT13.714.214.914.9/15.8/FBI1.381.141.611.75/1.58/总胆26.6128.539.320.7/22.7/22.2直胆6.2614.520.813.3/14.6/9.08白蛋白28.729.633.934.3/37.8/35.5k3.964.23.64.0/3.8/3.61RBC3.473.073.233.01/3.243.193.15HGB1079710094/1
8、0210096PLT57402935/313537WBC7.455.425.381.97/7.284.232.49血氨/58/19/1.4 AFP1210ug/L 1.4 AFP1210ug/L 定量定量36165ug/L36165ug/L1.11 BNP 1665pg/ml1.11 BNP 1665pg/ml 健康评估健康评估-影像学检查影像学检查心脏彩超心脏彩超1.13 1、全心增大（左房明显），左室舒张功能减低、全心增大（左房明显），左室舒张功能减低 2、二尖瓣反流（轻中度），主动脉瓣反流（少量）、二尖瓣反流（轻中度），主动脉瓣反流（少量）3、肺动脉高压（中度）伴三尖瓣反流（轻中度）、肺
9、动脉高压（中度）伴三尖瓣反流（轻中度）4、心包积液（微量）、心包积液（微量）动态心电图动态心电图1.11 1、窦性心动过缓、窦性心动过缓 2、房早（共、房早（共139次，成对次，成对10次，房速次，房速7阵）阵）3、室早（共、室早（共143次，短阵室速次，短阵室速1阵）阵）CT 1.12 1、肝右叶占位，考虑原发性肝癌，门脉右支癌栓形成、肝右叶占位，考虑原发性肝癌，门脉右支癌栓形成2、肝硬化；脾大；门脉高压伴侧支循环建立；腹水、肝硬化；脾大；门脉高压伴侧支循环建立；腹水3、双侧胸腔积液、双侧胸腔积液B超超1.4 肝脏弥漫性病变伴多发占位（肝硬化合并肝癌）、肝脏弥漫性病变伴多发占位（肝硬化合并肝
10、癌）、脾大、腹腔积液、门静脉实性低回声（癌栓可能）脾大、腹腔积液、门静脉实性低回声（癌栓可能）及及 护理措施护理措施护理诊断护理诊断1 与食管胃底静脉曲张及凝血功能差有关与食管胃底静脉曲张及凝血功能差有关有再次出血的可能有再次出血的可能2与肝功能损害有关与肝功能损害有关体液过多：腹水、胸腔积液体液过多：腹水、胸腔积液 3与抵抗力下降及白细胞减少有关与抵抗力下降及白细胞减少有关有感染的可能有感染的可能护理诊断护理诊断4与生命及健康受到疾病威胁及担心疾病预后有关与生命及健康受到疾病威胁及担心疾病预后有关焦虑焦虑 5与疾病消耗及肝功能差有关与疾病消耗及肝功能差有关有营养失调：低于机体需要量有营养失调
11、：低于机体需要量6 与心功能差及疾病限制有关与心功能差及疾病限制有关活动无耐力活动无耐力8潜在并发症：肝性脑病、心源性休克潜在并发症：肝性脑病、心源性休克护理诊断护理诊断A目标：出血能到控制且无再出血现象目标：出血能到控制且无再出血现象B措施：措施：C评价：评价：1.8解黄色成形便解黄色成形便，1.13血常规化验值与之前基本维持一血常规化验值与之前基本维持一致，出血得到控制致，出血得到控制 1.14评评1 与食管胃底静脉曲张及凝血功能差有关与食管胃底静脉曲张及凝血功能差有关有再次出血的可能有再次出血的可能建立静脉双通道，予以止血、输血、补液对症处理建立静脉双通道，予以止血、输血、补液对症处理严
12、密监测严密监测生命体征，备好抢救物品生命体征，备好抢救物品改善凝血功能，注意观察患者有无呕血黑便，四肢末梢改善凝血功能，注意观察患者有无呕血黑便，四肢末梢循环，腹部体征，尿量等，并及时予以处理循环，腹部体征，尿量等，并及时予以处理急性出血期予以禁食水，稳定后予以饮食指导，进行避免急性出血期予以禁食水，稳定后予以饮食指导，进行避免腹内压增高等诱因的宣教腹内压增高等诱因的宣教A目标：胸腹水减少，体液平衡能得到维持目标：胸腹水减少，体液平衡能得到维持B措施：措施：C评价：评价：1.11腹围腹围96cm 1.13腹围腹围94cm 1.14评评补充营养，静脉营养，输蛋白及血浆，纠补充营养，静脉营养，输蛋
13、白及血浆，纠正低蛋白血症，使用保肝药，改善肝功能正低蛋白血症，使用保肝药，改善肝功能限制液体及钠的摄入，少食咸肉、酱限制液体及钠的摄入，少食咸肉、酱菜等腌制食物菜等腌制食物监测腹围及体重，测腹围监测腹围及体重，测腹围QD，每次在同一，每次在同一时间、体位、部位测量时间、体位、部位测量遵医嘱使用利尿剂，同时记遵医嘱使用利尿剂，同时记24小时出入量小时出入量2与肝功能损害有关与肝功能损害有关体液过多：腹水、胸腔积液体液过多：腹水、胸腔积液 A目标：白细胞恢复正常，体温维持在正常范围目标：白细胞恢复正常，体温维持在正常范围B措施：措施：C评价：评价：1.5 T38.5 1.13 T38.4 其他时间
14、基本维持在其他时间基本维持在37以下以下 1.13 WBC2.49*10（9）/L 1.14评评保持病房清洁通风，及时清理陪客保持病房清洁通风，及时清理陪客注意保暖，预防感冒注意保暖，预防感冒遵医嘱使用抗生素，定时监测体温，必要时遵医嘱使用抗生素，定时监测体温，必要时遵医嘱用药，及时更换潮湿衣物遵医嘱用药，及时更换潮湿衣物遵医嘱按时按量使用升白细胞药物，定遵医嘱按时按量使用升白细胞药物，定期检测血常规期检测血常规3与抵抗力下降及白细胞减少有关与抵抗力下降及白细胞减少有关 感染：感染：A目标：焦虑减轻，情绪保持稳定目标：焦虑减轻，情绪保持稳定B措施：措施：C评价：患者仍较焦虑，能基本配合治疗评价
15、：患者仍较焦虑，能基本配合治疗 1.14评评对待病人耐心、细心、有责任心，取对待病人耐心、细心、有责任心，取得患者的信任得患者的信任做好家属的思想工作，避免床边讨论病做好家属的思想工作，避免床边讨论病情，及时给予病人鼓励及心理安慰情，及时给予病人鼓励及心理安慰最好各项操作的解释，耐心回答患者的最好各项操作的解释，耐心回答患者的疑问，及时满足患者合理需求疑问，及时满足患者合理需求保持病房安静整洁，限制探视保持病房安静整洁，限制探视4与生命及健康受到疾病威胁及担心疾病预后有关与生命及健康受到疾病威胁及担心疾病预后有关焦虑焦虑 A目标：满足机体基本需要量目标：满足机体基本需要量B措施：措施：C评价：
16、评价：1.13查血：查血：RBC3.15,HGB96g/l，白蛋白，白蛋白35.5进行输血治疗，纠正贫血和低蛋白血症进行输血治疗，纠正贫血和低蛋白血症遵医嘱给予保肝药物的应用遵医嘱给予保肝药物的应用禁食水期间进行静脉营养禁食水期间进行静脉营养急急性性出出血血期期予予以以禁禁食食水水，稳稳定定后后予予以以饮饮食食指指导导，给给予予高高热量、高维生素、高蛋白低脂温凉少渣饮食，少量多餐热量、高维生素、高蛋白低脂温凉少渣饮食，少量多餐5 与疾病消耗及肝功能差有关与疾病消耗及肝功能差有关有营养失调：低于机体需要量有营养失调：低于机体需要量A目标：能生活自理，且无劳累感目标：能生活自理，且无劳累感B措施：
17、措施：C评价：部分生活自理，暂无疲劳感。评价：部分生活自理，暂无疲劳感。1.14评评体位和休息：嘱患者心律失常发作导致的心慌胸闷时体位和休息：嘱患者心律失常发作导致的心慌胸闷时取高枕卧位或半坐卧位，避免左侧卧位，保证充分的取高枕卧位或半坐卧位，避免左侧卧位，保证充分的休息及睡眠休息及睡眠给氧：给予氧气给氧：给予氧气2-4L/min吸入吸入制定活动计划，在无出血及心律失常时，鼓励其制定活动计划，在无出血及心律失常时，鼓励其生活自理，保持心情舒畅，避免过度劳累生活自理，保持心情舒畅，避免过度劳累密切观察其心电图变化及病人主诉体征，必要时遵医嘱使用抗心律密切观察其心电图变化及病人主诉体征，必要时遵医
18、嘱使用抗心律失常药，日常输液使用输液泵，维持电解质正常范围失常药，日常输液使用输液泵，维持电解质正常范围6 与与心功能差心功能差及疾病限制有关及疾病限制有关活动无耐力活动无耐力A目标：未发生并发症目标：未发生并发症B措施：措施：C评价：评价：患者患者1.91.9血氨血氨19ummo/l19ummo/l，现心电图示：窦性心律，偶见室，现心电图示：窦性心律，偶见室早，未发生并发症早，未发生并发症 1.14评评严密监测患者神志及生命体征的变化严密监测患者神志及生命体征的变化控制出血、改善凝血功能及肝功能，控制出血、改善凝血功能及肝功能，避免导致出血及肝性脑病的诱因避免导致出血及肝性脑病的诱因定期监测
19、血氨、电解质等化学指标，维定期监测血氨、电解质等化学指标，维持电解质平衡持电解质平衡评估危险因素，如有心力衰竭，电解质紊乱，低氧血症等，评估危险因素，如有心力衰竭，电解质紊乱，低氧血症等，持续心电监护，出现频发、成对室早、阵发性室速等，及持续心电监护，出现频发、成对室早、阵发性室速等，及时汇报值班医生，且备好抢救物品及药物时汇报值班医生，且备好抢救物品及药物8潜在并发症：肝性脑病、心源性休克潜在并发症：肝性脑病、心源性休克01饮食饮食进食高热量，高进食高热量，高维生素，优质蛋维生素，优质蛋白温凉少渣饮食，白温凉少渣饮食，避免刺激性食物，避免刺激性食物，限制水钠的摄入，限制水钠的摄入，少量多餐，
20、细嚼少量多餐，细嚼慢咽，避免暴饮慢咽，避免暴饮暴食暴食02活动活动保证情绪稳保证情绪稳定，充足的定，充足的睡眠及休息，睡眠及休息，逐渐增加活逐渐增加活动量，劳逸动量，劳逸结合。结合。03药物药物告知各药物告知各药物作用级不良作用级不良反应，如有反应，如有不适，及时不适，及时汇报汇报04自我预防及监测自我预防及监测避免劳累及感染，避免劳累及感染，防止诱发心力衰防止诱发心力衰竭，避免腹内压竭，避免腹内压增高的因素，如增高的因素，如咳嗽、打喷嚏、咳嗽、打喷嚏、用力大便等。注用力大便等。注意观察呕血黑便意观察呕血黑便现象，若出现及现象，若出现及时汇报医务人员时汇报医务人员健康教化健康教化探讨环节？探讨
21、环节？A该患者心慌不适的原因？该患者心慌不适的原因？B患者数次发热的原因？患者数次发热的原因？C腹腔穿刺放腹水的指针？腹腔穿刺放腹水的指针？2013年美国肝病学会年美国肝病学会(AASLD)肝硬化腹水指南建议将腹肝硬化腹水指南建议将腹水分为三线治疗：水分为三线治疗：1、即病因治疗、限钠、即病因治疗、限钠(每日钠摄人量每日钠摄人量5-10ml .01黑黑 便便 提提 示示 50-70ml,解解1次次三三天天以以后恢复正常后恢复正常 .02呕呕血血胃胃内内积积血血量量达达250-300ml .03出出血血量量400-500ml，克克 出出现现头头晕晕乏乏力力心心悸悸等等症状症状 .041000ml
22、出出现现急急性性循循环环衰衰竭竭表表现现，严重出现休克严重出现休克 .05相关学问相关学问-出血病情视察（之出血量推断）出血病情视察（之出血量推断）反复呕血，反复呕血，甚至呕吐物甚至呕吐物颜色转为鲜颜色转为鲜红色红色黑便次数增多黑便次数增多且粪质淡薄，且粪质淡薄，色泽转为暗红色泽转为暗红色，伴肠鸣音色，伴肠鸣音亢进亢进四周循环衰竭的四周循环衰竭的表现经补液及输表现经补液及输血为改善，或好血为改善，或好转后又恶化，血转后又恶化，血压波动，中心静压波动，中心静脉压不稳脉压不稳门静脉高压门静脉高压原有脾大，原有脾大，出血后短暂出血后短暂缩小，如不缩小，如不见复原肿大见复原肿大 补液足够、补液足够、尿
23、量正常下，尿量正常下，血尿素氮持血尿素氮持续或再次上续或再次上升升 红细胞计数、红细胞计数、血红蛋白不断血红蛋白不断下降，网织红下降，网织红细胞持续上升细胞持续上升相关学问相关学问-出血病情视察（之再出血推断）出血病情视察（之再出血推断）A正常人及各种心脏病均可发生，正常人发生随年龄增长而增加正常人及各种心脏病均可发生，正常人发生随年龄增长而增加B机械、电、化学刺激：心肌炎症、缺血、缺氧、机械、电、化学刺激：心肌炎症、缺血、缺氧、麻醉急手术等，常见于冠心病、心肌病、心肌炎、麻醉急手术等，常见于冠心病、心肌病、心肌炎、风湿性心脏病，二尖瓣脱垂者风湿性心脏病，二尖瓣脱垂者是一种最常见的是一种最常见
24、的异位心律失常异位心律失常相关学问相关学问-室性期前收缩（病因）室性期前收缩（病因）C药物中毒、电解质紊乱，药物中毒、电解质紊乱，精神不安，过量饮酒精神不安，过量饮酒。A临床表现临床表现病病人人可可感感到到心心悸悸，类类似似电电梯梯快快速速升升降降的的失失重重感感或或代代谢谢间间期期后后的的有有力力心心脏脏搏搏动动。听听诊诊时时，期期前前收收缩缩前前其其次次心心音音强强度减弱，仅能听到第一心音。度减弱，仅能听到第一心音。C类型类型1、二联律、二联律 2、三联律、三联律 3、成对室早、成对室早 4、单形性与多形性室前收缩、单形性与多形性室前收缩B心电图特征心电图特征1、提提前前发发生生的的QRS
25、波波宽宽大大畸畸形形，时时限限大大于于0.12s,ST段段与与T波波的的方方向向与与QRS波的方向相反波的方向相反2、室性期前收缩与前面的窦性搏动之前间期恒定、室性期前收缩与前面的窦性搏动之前间期恒定3、室前收缩后可见一完全的代偿间期、室前收缩后可见一完全的代偿间期相关学问相关学问-室性期前收缩室性期前收缩1无器质性心脏病患者，无明显症状者，不必使用药物，无器质性心脏病患者，无明显症状者，不必使用药物，症状明显者，做心理疏导，避免诱发因素，药物宜选症状明显者，做心理疏导，避免诱发因素，药物宜选用用受体阻滞剂、普罗帕酮等受体阻滞剂、普罗帕酮等2对于急性心梗并发室早的患者，不主张预防性的应用对于急性心梗并发室早的患者，不主张预防性的应用利多卡因等抗心律失常的药物，避免使用利多卡因等抗心律失常的药物，避免使用1类抗心律类抗心律失常药，目前认为胺碘酮，其致心律失常作用甚低，失常药，目前认为胺碘酮，其致心律失常作用甚低，3对于急性心梗并发室早的患者，若出现窦性心动过速对于急性心梗并发室早的患者，若出现窦性心动过速及室早，早期应用及室早，早期应用受体阻滞剂可减少室颤的危险，受体阻滞剂可减少室颤的危险，但对室早效果不显著，但能降低心梗后猝死发生率但对室早效果不显著，但能降低心梗后猝死发生率相关学问相关学问-室性期前收缩室性期前收缩治治疗疗要要点点