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XXX范学院 X X 学院科研机构申请表机构名称：机构负责人：所属部门：填表日期：20拟成立科研机构名称作者作者发表日期刊物（出版社）刊号所属（归口）学科研究地点机构负责人联系电话座机： 手机：1 .机构成立的目的、意义、主要研究方向及开展工作的前期基础和条件:2.机构组成人员简介 负责人情况成员人员情况:姓名所在部门职称学历（学位）专业、研究方向姓名年龄职称学位专业、研究方向单位（部门）3近三年科研项目情况:课题名称课题来源及编号到账经费（万元）起止年限项目负责 人4.近三年发表核心期刊文章、论著情况（限代表作20篇）5 .近三年鉴定成果和获奖情况成果名称：项目参加者颁奖部门及获奖等级鉴定或获奖 时间6.未来三年工作目标及研究计划:院（系、部）学术委员会意见：负责人：（签名盖章）年 月日院（系、部）部门意见：负责人：（签名盖章）年 月日科技产业处审核意见：负责人：（签名盖章）年 月日注：表格不够可附页