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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 附件 1 申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：非药品类易制毒化学品生 产、经 营 申 请 书申请事项：第一类其次类第三类生产经营许可备案许可证变更申请单位 经 办 人 联系 传 真 填写日期国家安全生产监督治理总局制样1 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 21 页精选学习资料 - - - - - - - - - 目 录填写说明表 1 申请单位基本情形表表 2 生产许可备案申请表表 3 经营许可备案申请表表 4 变更申请表表 5 审查看法表表 6 提交材料清单表 7 生产单位生产条件情形表表 8 经营单位经营条件情形表表
2、 9 生产单位主要设备情形表表 10 易制毒化学品仓储设施情形表表 11 污染物处理设施情形表表 12 易制毒化学品治理制度情形表注：表 1表 6 为基本表,表 7表 12 为可调表；2 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 21 页精选学习资料 - - - - - - - - - 填写说明一、本申请书封面“ 申请编号”、“ 申请日期” 、“ 受理编号” 、“ 受理日期” 和“ 表5、审查看法表” 由非药品类易制毒化学品生产、经营许可治理部门填写,本申请书 的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写；二、本申请书使用说明：一表 1表 6 为基本表,各地使用时不应更换表
3、中的项目设置；表 7表 12 为可调表,各地使用时可以对表格中的项目进行补充或调整；二生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时,在申请书封面 上标识“ 第一类” 、“ 生产” 和“ 许可” 的方框中打“ ” 并使用表 1、表 2、表 6、表 7、表 9、表 10、表 11、表 12 进行填报；生产单位进行其次类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时,在申请书封面上标识“ 其次类” 或“ 第三类”、“ 生产” 和“ 备案” 的方框中打“ ” 并使用表1、表 2、表 6、表 12 进行填报；经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时,在申请书封面上标识“ 第一类” 、“ 经营”
4、和“ 许可” 的方框中打“ ” 并使用表 10、表 12 进行填报；1、表 3、表 6、表 8、表经营单位进行其次类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时,在申请书封面3 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 21 页精选学习资料 - - - - - - - - - 上标识“ 其次类” 或“ 第三类”、“ 经营” 和“ 备案” 的方框中打“ ” 并使用表1、表 3、表 6、表 12 进行填报；生产、经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时,在申请书封面上标识“ 第一类”、“ 生产” 或“ 经营”、“ 许可证变更” 的方框中打“ ” 并使用表 1、表 4、表 6
5、 进行填报；三、本申请书表格的填写方法：本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本,字迹要清楚、工整；一表 1、申请单位基本情形表 申请单位是指申请生产、经营非药品类易制毒化学品的单位；1.“ 名称” 栏,填写工商登记名称； “ 地址” 栏,填写工商登记地址；2.“ 原许可证编号” 栏,由第一类非药品类易制毒化学品生产、经营单位进行非 药品类易制毒化学品生产、经营许可证变更时填写；3.“ 法定代表人或主要负责人” 栏,假如申请单位是法人单位,填写法定代表人；假如申请单位是非法人单位填写最高职位治理人的；4.“ 企业类型” 栏,依据国家统计局和原国家工商行政治理局关于划分企业登 记注册类型的
6、规定国统字 1998 200 号的规定,填写企业登记注册类型；5“ 成立日期” 栏,填写生产或经营单位批准成立的日期；6“ 经营场所” 和“ 储存设施” 栏,仅限非药品类易制毒化学品经营单位填写,其中的“ 地址” 栏按所在地的实际地址填写；二表 2、生产许可备案申请表 1.“ 产品名称” 栏,应填写该产品符合非药品类易制毒化学品分类和品种目录4 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 21 页精选学习资料 - - - - - - - - - 的名称；2. “ 产量” 栏填写申请许可品种的产量或填写要求备案品种的产量；3. “ 主要流向” 栏,填写产品的主要销售流向、用途；申请单
7、位依据实际情形,主要销售流向可以填写本市地 、本省市；属于销往外省市的,应填写详细省市或地区名称；属于出口的,应填写出口的国别或地区；用途可以填写自用、购买方生产某类产品、转销等；4. “ 现有生产才能” 栏,填写生产装置现有的设计生产才能；三表 3、经营许可备案申请表 1.“ 品名” 栏,应填写该易制毒化学品符合非药品类易制毒化学品的分类和品 种目录的名称；2. “ 销售量” 栏,填写申请许可品种的销售数量或要求备案品种的销售数量；3. “ 主要流向” 栏,填写该易制毒化学品的主要销售流向、用途；主要销售流向 的填写同上述表 2；用途可以填写购买方生产某类产品、转销等；4. “ 经营方式”
8、栏填写申请许可或备案的经营方式,如批发、零售或分销网点的 说明；四表 4、变更申请表 填写变更前后法定代表人或主要负责人,变更前后单位名称,变更前后许可或备 案的易制毒化学品名称及数量；备案单位重新办理备案手续时,也需填写该表相应内容；五表 5、审查看法表 1.“ 审查看法” 栏,可填写分级审查各级的看法,并署本级公章或负责人签字；5 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 21 页精选学习资料 - - - - - - - - - 2. “ 证书颁发部门看法” 栏,填写是否赐予颁发许可证或备案证明的打算,并由 主要负责人或其授权人签字后,填写日期,并加盖公章；六表 6、提交材料
9、清单 填写申请许可或备案时提交材料的名称和序号；七表 7、生产单位生产条件情形表 由生产单位依据 易制毒化学品治理条例 对本单位生产条件进行概述, 其中“ 提交材料编号” 栏,填写表6 中提交材料的序号；其中“3.环境突发大事应急预案结构情形” ,是指对该预案包括的主要内容方面进行概述,如是否有指挥、执行机构设置 与职责,预防措施,应急响应和应急保证措施,后期处置程序等内容；八表 8、经营单位经营条件情形表 由经营单位依据 易制毒化学品治理条例 对本单位经营条件进行概述, 其中“ 提交材料编号” 栏,填写表 6 中提交材料的序号；九表 9、生产单位主要设备情形表 1.本表主要填写反应器、换热器
10、、塔器、别离器、重要储罐、重要机泵及其它独特设备等；压力容器类别的填写以、表示,非压力容器不填写；选购的定型通用设备可只填写制造单位名称及有无符合的资质栏,非标设备须同时填写设计单位名称及有无符合的资质,自制设备应注明“ 自制” 并说明与国家有关规定的符合情况；2.“ 属于剔除设备的情形” 栏,填写列入国家剔除落后生产才能、工艺和产品的目录等有关规定中的设备的情形,包括设备名称、数量、已用年限等；十表 10、易制毒化学品仓储设施情形表6 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 21 页精选学习资料 - - - - - - - - - 填写生产、经营单位的易制毒化学品仓储设施有关
11、的情形；十一表 11、污染物处理设施情形表 填写易制毒化学品生产过程中产生的污染物的处理设施情形；十二表 12、易制毒化学品治理制度情形表 填写本单位各易制毒化学品治理制度的要点,如名称、目录等；7 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 21 页精选学习资料 - - - - - - - - - 表 1、申请单位基本情形表名称地址申邮政编码电子邮箱请原许可证备案证明编成立日期法定代表人或主要负责人单企业类型位基从业人员人数技术 / 销售、治理人员人本上年固定资产净值万元数上年销售收入万元情仅地址况经营场所经产权营地址储存设施单产权储存才能吨申 请 本单位在申请书中所填内容是真实
12、的,并对此及其后果负责；单 位 意 见8 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 21 页精选学习资料 - - - - - - - - - 表 2、生产许可申请表备案序产品名称产量吨 / 年主要流向备注现有生产能上年度产量号力吨 / 年吨注：第一类非药品类易制毒化学品生产单位,在标识“ 许可” 的方框中打“ ”9 ；其次、三类非药品类易制毒化学品生产单位,名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页,共 21 页精选学习资料 - - - - - - - - - 在标识“ 备案” 的方框中打“ ”；序品名销售量吨/ 年表 3、经营许可申请表备注备案备案主要流向上年度销售 量
13、吨经营方式号10 名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页,共 21 页精选学习资料 - - - - - - - - - 注：第一类非药品类易制毒化学品经营单位,在标识“ 许可” 的方框中打“ ”在标识“ 备案” 的方框中打“ ” ；其次、三类非药品类易制毒化学品经营单位,表 4、变更申请表事项内容变更前变更后备注法定代表人或 主要负责人单位名称 地 址许可范畴变更序品名变更前主要流向品名变更后主要流向备注数量吨数量吨号/年/年11 名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页,共 21 页精选学习资料 - - - - - - - - - 12 名师归纳总结 - - - -
14、 - - -第 12 页,共 21 页精选学习资料 - - - - - - - - - 表 5、审查看法表审查意见证 书 颁 发 部 门 意13 名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页,共 21 页精选学习资料 - - - - - - - - - 表 6、提交材料清单序号提交材料名称备注14 名师归纳总结 - - - - - - -第 14 页,共 21 页精选学习资料 - - - - - - - - - 表 7、生产单位生产条件情形表序生产条件要素内容提交材号料编号工商营业执照编号及主要生产 1 范畴危急化学品安全生产许可证编 2 号及危急化学品登记证编号环境突发大事应急预案结
15、构情3 况易制毒化学品主要生产工艺、4 设备及流程方框图单位生产组织结构图,主要生产、技术岗位名称、数量,各5 级、各部门安全生产责任制,岗位安全生产操作治理制度等情形法定代表人或主要负责人和技6 术、治理人员具有安全生产有关学问考核情形7 法定代表人或主要负责人和技术、治理人员具有易制毒化学15 名师归纳总结 - - - - - - -第 15 页,共 21 页精选学习资料 - - - - - - - - - 品有关学问考核情形法定代表人或主要负责人和技 术、治理人员无毒品犯罪记录 8 的说明以及出具证明材料的单 位名称 符合规定的易制毒化学品产品 9 包装和使用说明书情形 注：已取得危急化
16、学品生产企业安全生产许可证的单位,免填第 1、5、6 项内容；表 8、经营单位经营条件情形表序经营条件要素内容提交材号料编号工商营业执照编号及主要经 1 营范畴2 危急化学品经营许可证编号经营场所面积,是否固定；3 经营场所属于租赁的,是否 有书面租赁合同16 名师归纳总结 - - - - - - -第 16 页,共 21 页精选学习资料 - - - - - - - - - 销售方式直销、代销,批 发、零售情形；假设存在 4 分销机构,说明其机构设置 和治理情形,以及代理商的 资质和分布情形 法定代表人或主要负责人和 5 销售、治理人员具有易制毒 化学品有关学问考核情形法定代表人或主要负责人和
17、 销售、治理人员无毒品犯罪6 记录的说明以及出具证明材料的单位名称符合规定的易制毒化学品产 7 品包装和使用说明书情形注：已取得危急化学品经营许可证的单位,免填第 1 项内容；表 9、生产单位主要设备情形表序设备名称及规格型数压力设计或制造单位情形提交材有无符容器号号量料编号单位名称合规定类别的资质17 名师归纳总结 - - - - - - -第 17 页,共 21 页精选学习资料 - - - - - - - - - 属于剔除设备的情形主要设备是否符合国家标准及相关规定的自我评判表 10、易制毒化学品仓储设施情形表序项目所建筑 面内容提交材号料编号库房或仓储场1 积,储存的易制毒化学品18 名
18、师归纳总结 - - - - - - -第 18 页,共 21 页精选学习资料 - - - - - - - - - 名称及数量同库储存的其他化学品名 2 称、数量库房或仓储场全部无符合3 规定的隔离措施 ,安全、防盗措施及监控设施等情形储罐容器 名称、容积、4 数量及储存的易制毒化学品名称仓储设施是否符合国家标 5 准及相关规定的自我评判6 其他需要说明的事项表 11、污染物处理设施情形表序项目内容提交材号料编号19 名师归纳总结 - - - - - - -第 19 页,共 21 页精选学习资料 - - - - - - - - - 生产易制毒化学品产生1 的主要污染物以及国家规定的排放标准污染物处理的工艺流程 2 简述污染物处理的设施、设 3 备简述4 污染物排放时的实际浓度5 其他需要说明的事项表 12、易制毒化学品治理制度情形表序项目内容提交材料号编号20 名师归纳总结 - - - - - - -第 20 页,共 21 页精选学习资料 - - - - - - - - - 易制毒化学品销售治理制1 度要点易制毒化学品出入库治理 2 制度要点易制毒化学品 各级责 任3 人、各部门责任制要点易制毒化学品进货、选购4 治理制度要点5 易制毒化学品半成品治理制度要点注：易制毒化学品经营单位免填第 5 项；21 名师归纳总结 - - - - - - -第 21 页,共 21 页