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1、精品_精品资料_附件 3：申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：非药品类易制毒化学品生 产、经营 申 请 书申请事项：第一类其次类许可备案第三类许可证变更生产经营申请单位经 办 人联系传真填写日期国家安全生产监督治理总局制样- 1 -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_表 1、申请单位基本情形表名称的址申邮政编码电子邮箱原许可证备案证明编请号单法定代表人或主要负责人位企业类型成立日期基从业人员人数技术/ 销售、治理人员人数本 上年固定资产净值万元上年销售收入万元仅经经营场所的址营产权单位的址填储存设施写产权情形储存才能吨申请本单位在申请书中所填内容是真实的,并对此及其后果负责.单
2、主要负责人签字：公章位年月日看法可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_序号品名销售量吨/ 年主要流向表 3、经营 单位申请表注：第一类非药品类易制毒化学品经营单位,在标识“许可”的方框中打“”. 其次、三类非药品类易制毒化学品经营单位, 在标识“备案 ”的方框中打“”.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_表 5、提交材料清单序号提交材料名称备注可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_表 7、经营单位经营条件情形表编号号序经营条件要素内容提交材料1 工商营业执照编号及主要经营范畴2 危急化学品经营许可证编号经营场所面积, 是否固定. 经3 营场所属于租赁的, 是否有
3、书面租赁合同销售方式直销、代销,批发、零售情形.假设存在分销机4 构,说明其机构设置和治理情形,以及代理商的资质和分布情形法定代表人或主要负责人和5 销售、治理人员具有易制毒化学品有关学问考核情形法定代表人或主要负责人和6 销售、治理人员无毒品犯罪记录的说明以及出具证明材料的单位名称7 符合规定的易制毒化学品产品包装和使用说明书情形注：已取得危急化学品经营许可证的单位,免填第1 项内容.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_表 9、易制毒化学品仓储设施情形表序项目内容提交材号料编号库房或仓储场 所建筑 面1 积,储存的易制毒化学品名称及数量2 同库储存的其他化学品名称、数量库房或仓储场全部无符合3 规定的隔离措施 , 安全、防盗措施及监控设施等情形储罐容器名称、容积、4 数量及储存的易制毒化学品名称5 仓储设施是否符合国家标准及相关规定的自我评判6 其他需要说明的事项可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_表 11、易制毒化学品治理制度情形表序提交号项目内容材料编号1 易制毒化学品销售治理制度要点2 易制毒化学品出入库治理制度要点3 易制毒化学品 各级责 任人、各部门责任制要点4 易制毒化学品进货、选购治理制度要点5 易制毒化学品半成品治理制度要点注：易制毒化学品经营单位免填第5 项.可编辑资料 - - - 欢迎下载