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1、心肺复苏最新版心肺复苏最新版n凡是针对心肺循环骤停凡是针对心肺循环骤停(cardiopulmonary arrest)所采取的一切措施所采取的一切措施,称为心肺脑复苏术称为心肺脑复苏术(cardiopulmonary cerebral resuscitation,CPCR)。New chain of survival无氧缺血时脑细胞损伤的进程无氧缺血时脑细胞损伤的进程脑循环中断：脑循环中断：n1010秒秒 脑氧储备耗尽脑氧储备耗尽n20-3020-30秒秒 脑电活动消失脑电活动消失n4 4分钟分钟 脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止n5 5分钟分钟脑内脑内ATPATP
2、枯竭，能量代谢完全停止枯竭，能量代谢完全停止n4-64-6分钟分钟脑神经元发生不可逆的病理改变脑神经元发生不可逆的病理改变n6 6小时小时 脑组织均匀性溶解脑组织均匀性溶解n传统的传统的CPR 按国际惯例分为按国际惯例分为三期九步法三期九步法。n第一阶段第一阶段(ABC):基本生命支持期基本生命支持期(BLS 期期,basic life support 当心搏停止当心搏停止4min 以内开始第一阶段复苏术。以内开始第一阶段复苏术。n第二阶段第二阶段(DEF):进一步生命支持期进一步生命支持期(ALS期期,advanced life support 在在8min以内进行第二阶段以内进行第二阶段复
3、苏术时复苏术时,最有可能救活生命且复苏率最高。最有可能救活生命且复苏率最高。n第三阶段第三阶段(GHI):长期生命支持期长期生命支持期(PLS 期期,prolong life support),其复苏是待循环功能恢复到某种程度其复苏是待循环功能恢复到某种程度后转入脑复苏和集中治疗后转入脑复苏和集中治疗,进入重症监测治疗进入重症监测治疗,维持和维持和恢复心肺脑功能至正常。恢复心肺脑功能至正常。20052005国际心肺复苏指南年龄划分国际心肺复苏指南年龄划分n成人：8岁n儿童：18岁n婴儿：1岁n新生儿：出生后第1h，还未离开医院的新生儿n保持气道通畅保持气道通畅是复苏成功的首要步骤和重要是复苏成
4、功的首要步骤和重要措施。措施。n最快的方法最快的方法是使患者平卧，头偏向一侧，是使患者平卧，头偏向一侧，同时向前推下颌，使口微张。此法可防止同时向前推下颌，使口微张。此法可防止舌和咽阻塞气道，可直接观察咽部的变化，舌和咽阻塞气道，可直接观察咽部的变化，确定是否有上呼吸道阻塞。确定是否有上呼吸道阻塞。开放气道的方法开放气道的方法n推额抬颈法推额抬颈法:开放气道不完全，且有损伤脊髓的危险，开放气道不完全，且有损伤脊髓的危险，故故目前多不主张应用目前多不主张应用。n推额推额(仰头）提颏法仰头）提颏法:易于掌握，值得推广易于掌握，值得推广，方法为：，方法为：一手放在患者前额，手掌用力向后推，使头部向后
5、仰，一手放在患者前额，手掌用力向后推，使头部向后仰，另一手的手指放在下颌骨处，向上抬颏，使牙关紧闭，另一手的手指放在下颌骨处，向上抬颏，使牙关紧闭，下颏向上抬动。下颏向上抬动。下颌与耳垂连线和地面垂直下颌与耳垂连线和地面垂直。n提颌法提颌法:较复杂，但应掌握较复杂，但应掌握，方法为：手放在患者头，方法为：手放在患者头两侧，肘部支撑在受伤者躺的平面上，握紧下颌角，两侧，肘部支撑在受伤者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌，如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇用力向上托下颌，如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开。分开。呼吸道梗阻呼吸道梗阻 推额抬颈法推额抬颈法 推额提颏法推额提颏法n施行人工呼吸前施行人
6、工呼吸前必须清除呼吸道内的异必须清除呼吸道内的异物或分泌物物或分泌物,在保持气道开放的情况下在保持气道开放的情况下,观观察胸廓起伏察胸廓起伏,静听呼气逸出声静听呼气逸出声,鼻孔前气流鼻孔前气流的感觉来判断有无自主呼吸。的感觉来判断有无自主呼吸。n若无自主呼吸时可采取如下人工呼吸若无自主呼吸时可采取如下人工呼吸:n口对口人工呼吸口对口人工呼吸:仰头仰头-抬颏手法来保抬颏手法来保持气道通畅持气道通畅,用拇指和食指捏住鼻孔后用拇指和食指捏住鼻孔后,用力吹用力吹气气2 次次,吹气时间为吹气时间为11.5s,通气量为通气量为8001200mL或儿童或儿童10ml/kg。病人吸气后立即松。病人吸气后立即松
7、开鼻孔并移去口开鼻孔并移去口,病人被动呼气。病人被动呼气。n面罩加呼吸囊（或复苏囊）法面罩加呼吸囊（或复苏囊）法:用面罩用面罩扣住患者的口鼻部扣住患者的口鼻部,面罩的远端连接自动鼓起面罩的远端连接自动鼓起的呼吸囊的呼吸囊,囊的另一接口与送氧管连接或与送囊的另一接口与送氧管连接或与送空气管连接空气管连接;n复苏囊多带限压阀。复苏囊多带限压阀。n频率：新生儿频率：新生儿30-40BPM，婴幼儿，婴幼儿10-20BPM 压放比：压放比：1:1.5 n最初几次压力较高为最初几次压力较高为3040厘米水柱，以后厘米水柱，以后维持维持20厘米水柱，以胸部轻度起伏即可。厘米水柱，以胸部轻度起伏即可。n输出压
8、力：输出压力：6Kpa20%潮气量：潮气量：205ml n注意超过注意超过2分钟加胃管，以防胃膨胀。分钟加胃管，以防胃膨胀。n条件允许时条件允许时,先面罩呼吸后行气管内先面罩呼吸后行气管内 插管插管,衔接麻醉机衔接麻醉机,充分供氧。充分供氧。n小于小于8岁的患儿用不带囊气管内插管，大于岁的患儿用不带囊气管内插管，大于8岁的患儿用带囊插管。岁的患儿用带囊插管。n插管内径的大小可用公式进行估算：内插管内径的大小可用公式进行估算：内 径径=(16+患儿年龄患儿年龄)4。近年发现口对口人工呼吸对普及心肺复苏近年发现口对口人工呼吸对普及心肺复苏术有负面影响，其实际作用也受到怀疑术有负面影响，其实际作用也
9、受到怀疑。理论依据理论依据n即使经过良好训练的复苏者，也难以按照美国心脏协即使经过良好训练的复苏者，也难以按照美国心脏协会标准，兼顾会标准，兼顾80100次次/min的心脏按压和的心脏按压和15：2的的口对口人工呼吸，给单人救护心脏骤停带来极大的困口对口人工呼吸，给单人救护心脏骤停带来极大的困惑。惑。(难以兼顾难以兼顾)n口对口人工呼吸对血气的优良作用，均来自麻醉时不口对口人工呼吸对血气的优良作用，均来自麻醉时不中断循环的研究结果，而在心跳骤停、循环中断或低中断循环的研究结果，而在心跳骤停、循环中断或低循环状态下循环状态下可能不同可能不同。口对口人工呼吸口对口人工呼吸的相关研究进展的相关研究进
10、展n研究发现急救者吹出的气体含氧量为研究发现急救者吹出的气体含氧量为16.617.8，稍低于空气氧含量（稍低于空气氧含量（21），但），但CO2含量含量为为3.54.1，大大，大大高高于空气的于空气的CO2含量（含量（0.03）。）。n吸入高浓度吸入高浓度CO2（5），即使同时吸入高浓度氧气），即使同时吸入高浓度氧气（95），也明显），也明显抑制心脏功能抑制心脏功能。n心跳骤停早期的心跳骤停早期的自发性叹气样呼吸自发性叹气样呼吸对血氧和对血氧和CO2 的的影响远影响远优优于口对口人工呼吸。于口对口人工呼吸。n单纯胸外按压单纯胸外按压无需用任何辅助呼吸，亦可引导通气，无需用任何辅助呼吸，亦可引导
11、通气，产生产生57L/min的通气量，在心跳骤停的通气量，在心跳骤停4min内仍内仍可可维持有效血氧浓度维持有效血氧浓度。患儿体位：患儿体位：n胸部按压时患儿必须置于胸部按压时患儿必须置于水平仰卧位水平仰卧位，硬板床上硬板床上。这是因为即便按压恰当，到达的脑血流也是减少的。这是因为即便按压恰当，到达的脑血流也是减少的。当头抬高于心脏时，脑血流将进一步减少或受限。当头抬高于心脏时，脑血流将进一步减少或受限。n而有效的心肺复苏而有效的心肺复苏,脑和心肌的血流分别能达正常的脑和心肌的血流分别能达正常的30%和和60%。正确的手位n一只手的手掌根部置于一只手的手掌根部置于胸骨的下半部胸骨的下半部，另一
12、，另一只手叠放于其上以使双手平行。只手叠放于其上以使双手平行。n 抢救者抢救者手掌根部的长轴应放在胸骨的长轴上手掌根部的长轴应放在胸骨的长轴上，这样可以维持按压的主要力量作用于胸骨并减这样可以维持按压的主要力量作用于胸骨并减少肋骨骨折的概率。少肋骨骨折的概率。n 手指可以伸展或者交叉放置，但应保持手指可以伸展或者交叉放置，但应保持不挤不挤压胸部。压胸部。正确的按压技术 n肘固定，臂伸直，垂直向下。肘固定，臂伸直，垂直向下。n双手不应该离开胸壁，也不应以任何方式改变位置双手不应该离开胸壁，也不应以任何方式改变位置，否则会失去正确的手位。否则会失去正确的手位。n按压深度按压深度 大于大于8 8岁岁
13、 4 45cm5cm（有改动有改动）。）。1 18 8岁岁 2 24cm.4cm.婴儿及新生儿婴儿及新生儿 1.5 1.52cm2cm（约胸廓厚度的（约胸廓厚度的1/31/31/21/2）.n按压时间及频率按压时间及频率 胸部按压压力消除后使血液流入胸部和心脏。胸部按压压力消除后使血液流入胸部和心脏。在每次按压后必须使压力完全消除，使胸恢复在每次按压后必须使压力完全消除，使胸恢复到正常位置。当按压时间为到正常位置。当按压时间为压放周期的压放周期的50时动脉压最大。因此应鼓励抢救者保持长的按时动脉压最大。因此应鼓励抢救者保持长的按压时间。压时间。按压按压/通气比率通气比率（不包括新生儿）n非医务
14、人员非医务人员：3030：2 2（无论单双）（无论单双）n医务人员医务人员：成人患者：成人患者：3030：2 2（无论单双）（无论单双）患者患者8 8岁岁n单人时：单人时：3030：2 2n双人时：双人时：1515：2 2胸外心脏按压胸外心脏按压儿科常用按压方法n1 18 8岁：单掌法：用一只手掌放在两乳连线中点岁：单掌法：用一只手掌放在两乳连线中点下下1cm,1cm,深度深度2 24cm,4cm,频率频率:100/:100/分分.n婴儿及新生儿：婴儿及新生儿：1 1）双指按压法：用食指和中指尖在胸骨中部挤压）双指按压法：用食指和中指尖在胸骨中部挤压 2 2）环抱法：用双手围绕患儿胸部，用双拇
15、指或重）环抱法：用双手围绕患儿胸部，用双拇指或重叠的双拇指按压叠的双拇指按压 3 3）单掌环抱法：拇指放于胸骨中部，其余四指于）单掌环抱法：拇指放于胸骨中部，其余四指于患儿背部，拇指向后背四指的方向挤压患儿背部，拇指向后背四指的方向挤压深度约深度约1.51.52cm2cm（约胸廓厚度的（约胸廓厚度的1/3-1/21/3-1/2）,频率频率100/100/分分.婴儿心肺复苏婴儿心肺复苏CPR CPR 技术参数一览表技术参数一览表成人（成人（8 8岁）岁）儿童（儿童（1 18 8岁）岁）婴儿婴儿(1 1岁岁)呼吸频率呼吸频率10101212次次/min/min 12 122020次次/min/mi
16、n动脉触诊动脉触诊 颈动脉颈动脉颈或股动脉颈或股动脉肱或股动脉肱或股动脉按压方法按压方法 双掌根双掌根双或单掌根双或单掌根手指手指按压位置按压位置 胸骨上，两乳线之间胸骨上，两乳线之间胸骨乳线以下部胸骨乳线以下部位（胸骨下半部）位（胸骨下半部）按压深度按压深度 4 45cm5cm 胸部的胸部的1/3-1/2 1/3-1/2 厚度厚度按压速度按压速度 100 100次次/min/min按压比例按压比例 30 30：2 23030：2 2（单），（单），1515：2 2（双）（双）n交替式胸外按压及腹部按压术交替式胸外按压及腹部按压术 因下腔静脉缺少因下腔静脉缺少静脉瓣，胸外按压时下腔静脉血液反流
17、。不但能增加静脉瓣，胸外按压时下腔静脉血液反流。不但能增加静脉回流量，而且腹部加压时可产生动脉逆流血压被静脉回流量，而且腹部加压时可产生动脉逆流血压被动使主动脉瓣关闭，从而增加动脉内舒张压。动使主动脉瓣关闭，从而增加动脉内舒张压。n同步胸外按压及通气复苏术同步胸外按压及通气复苏术 同时做胸外按压和人同时做胸外按压和人工呼吸，不仅不会影响胸外按压，还可明显增加动脉工呼吸，不仅不会影响胸外按压，还可明显增加动脉压、心排血量及頚动脉血流量。压、心排血量及頚动脉血流量。有关心脏按压之理论进展（1）气道间歇性完全阻塞术（气道间歇性完全阻塞术（1）n近年来发现间歇完全阻塞气道有助于非介入性支持近年来发现间
18、歇完全阻塞气道有助于非介入性支持循环。不做辅助通气并间歇阻塞气道可增大胸壁按循环。不做辅助通气并间歇阻塞气道可增大胸壁按压时胸腔内正压和负压的变化，选择吸气时阻塞气压时胸腔内正压和负压的变化，选择吸气时阻塞气道，可使胸腔内负压增加，促使静脉回流，提高心道，可使胸腔内负压增加，促使静脉回流，提高心排血量和改善每分通气量。排血量和改善每分通气量。n据此研制了吸气阻抗阈控活瓣（据此研制了吸气阻抗阈控活瓣（inspiration impedance thredshold valve,ITV）可在胸骨松）可在胸骨松弛期自动关闭气道弛期自动关闭气道,阻断呼吸气体交换，胸腔内外阻断呼吸气体交换，胸腔内外压力
19、通过增加静脉回流量而趋平衡。胸腔内压达压力通过增加静脉回流量而趋平衡。胸腔内压达-35cmH2O的压力制阈值时，的压力制阈值时，ITV自动开放。自动开放。有关心脏按压之理论进展（2）n动物实验应用动物实验应用ITV明显提高静脉回流量明显提高静脉回流量和生命器官的血流量和生命器官的血流量，而且，而且降低成功降低成功除颤所需的电击能量除颤所需的电击能量。n潜在缺点潜在缺点是间歇阻塞气道有碍呼吸气是间歇阻塞气道有碍呼吸气体交换。体交换。但在心搏骤停者增加静脉回但在心搏骤停者增加静脉回流和心排血量显得更重要流和心排血量显得更重要。n临床试用临床试用ITV并与标准心肺复苏术比较，并与标准心肺复苏术比较，
20、发现发现ITV增加潮气末增加潮气末CO2分压分压。气道间歇性完全阻塞术（气道间歇性完全阻塞术（2）有关心脏按压之理论进展（3）n近来根据能量守恒定律，产生了一些新的复苏方法，近来根据能量守恒定律，产生了一些新的复苏方法，如如充气背心心肺复苏法充气背心心肺复苏法（环胸挤压法，加大胸部的（环胸挤压法，加大胸部的质量），主动提位胸部和背部的质量），主动提位胸部和背部的吸盘式按压法吸盘式按压法（Ambu Cardio Pump,加大按压幅度和距离）加大按压幅度和距离）n最近的研究还表明最近的研究还表明“快速冲击快速冲击”（high impules）性）性的心外按压，即提高其压迫速率，可获得较高的收的心
21、外按压，即提高其压迫速率，可获得较高的收缩压和舒张压，心脑灌注也增加。缩压和舒张压，心脑灌注也增加。n强有力高速的胸外按压效果最好，值得推荐强有力高速的胸外按压效果最好，值得推荐。n咳嗽复苏咳嗽复苏 咳嗽能够产生接近正常的主动脉搏动压咳嗽能够产生接近正常的主动脉搏动压（13kPa）。可维持意识清楚达）。可维持意识清楚达93秒之久。秒之久。n心肺旁路术心肺旁路术 指替代自主循环的人工循环技术，起指替代自主循环的人工循环技术，起替代心肺的主要功能的作用，常用于心脏外科手术。替代心肺的主要功能的作用，常用于心脏外科手术。n机械按压装置机械按压装置 萨勃萨勃1005型心肺复苏器型心肺复苏器(Thump
22、er CPR)，由美国，由美国Michigan仪器公司制造。仪器公司制造。n此外，还有此外，还有抗休克裤抗休克裤，气囊阻塞主动脉人造血灌注气囊阻塞主动脉人造血灌注法法等新技术应用于临床。等新技术应用于临床。有关心脏按压之理论进展（4）ABCABC顺序的认识进展顺序的认识进展CAB CAB 顺序顺序在三阶段九步骤法的基础上在三阶段九步骤法的基础上,有人提出有人提出将将ABC改为改为CAB,即主张对于心搏骤停患者即主张对于心搏骤停患者,复苏时首先进行循复苏时首先进行循环支持环支持,理由是理由是:n患者在心搏骤停后可有患者在心搏骤停后可有12 次自发性气喘次自发性气喘,其张其张力的变化足以维持呼吸道
23、的畅通及气体交换力的变化足以维持呼吸道的畅通及气体交换,心血管心血管和肺内尚有氧合血液和肺内尚有氧合血液,立即心脏按压可使心脑得到血立即心脏按压可使心脑得到血供供,且按压时胸廓回弹且按压时胸廓回弹,有助于肺通气。在有助于肺通气。在CPR 最初最初的的8 min 内胸外按压和内胸外按压和自主气喘所产生的潮气量已自主气喘所产生的潮气量已足以将动脉血气维持在较高的水平足以将动脉血气维持在较高的水平。n肺在正常呼吸时含有足够的氧肺在正常呼吸时含有足够的氧,呼吸停止后呼吸停止后30 s 内内尚能维持正常的血氧含量尚能维持正常的血氧含量,脑对缺氧的耐受性比缺血脑对缺氧的耐受性比缺血大大,在整个复苏过程中呼
24、吸均有可能保持满意状态。在整个复苏过程中呼吸均有可能保持满意状态。而一旦血流中断且缺氧加重而一旦血流中断且缺氧加重,加重损害。加重损害。ABCCABn若先实行人工呼吸若先实行人工呼吸,即使得到即使得到局部局部(肺肺)血氧血氧增加增加,由于无血流动力由于无血流动力,仍不能起到应有作用仍不能起到应有作用,而且不熟练的人工呼吸反而浪费宝贵时间。而且不熟练的人工呼吸反而浪费宝贵时间。nChandra 等在犬心脏停跳后等在犬心脏停跳后4 min 进行心进行心脏按压经脏按压经4 min 后测动脉血氧饱和度仍大于后测动脉血氧饱和度仍大于90%,平均每分钟通气量达到平均每分钟通气量达到(5.2 1.1)L/m
25、2。n因此因此,心搏骤停早期仅做心脏按压足以维持机心搏骤停早期仅做心脏按压足以维持机体基本需要体基本需要。胸内心脏按压胸内心脏按压n优点优点n生理学家研究认为，其心排血量比胸外生理学家研究认为，其心排血量比胸外按压按压大大3倍倍。有人认为胸外复苏。有人认为胸外复苏15min若若无效即开胸施心脏按压术可改善冠脉灌无效即开胸施心脏按压术可改善冠脉灌注、提高复苏成功率。注、提高复苏成功率。n亦有学者比较两者复苏成功率，认为开亦有学者比较两者复苏成功率，认为开胸复苏使胸复苏使心排血指数升高心排血指数升高，平均循环时，平均循环时间缩短，这些优点均无可非议。间缩短，这些优点均无可非议。n缺点缺点n这项措施
26、这项措施不可能不可能在心脏骤停现场在心脏骤停现场立即开展立即开展。n需要有经验的心脏外科医务人员及所需的器需要有经验的心脏外科医务人员及所需的器械设备，械设备，不如现场胸外按压措施快速不如现场胸外按压措施快速、简便、简便并有一定复苏效果。并有一定复苏效果。n因此因此现场心肺复苏现场心肺复苏，从建立及时有效循环的，从建立及时有效循环的角度而言，角度而言，应首先采用胸外按压术应首先采用胸外按压术。判断：心肺复苏有效判定1.1.瞳孔由散大而缩小，有对光反应；瞳孔由散大而缩小，有对光反应；2.2.面色转红面色转红3.3.神志渐清神志渐清4.4.能摸到脉搏能摸到脉搏5.5.有自主呼吸有自主呼吸6.6.肢
27、体活动肢体活动死亡：终止复苏的条件n患者心脏骤停、呼吸停止，有效心肺复苏患者心脏骤停、呼吸停止，有效心肺复苏已已3030分钟分钟，而出现下列情形可终止心肺复，而出现下列情形可终止心肺复苏：苏：（1 1）瞳孔散大或固定：）瞳孔散大或固定：（2 2）对光反射消失；）对光反射消失；（3 3）呼吸仍未恢复：）呼吸仍未恢复：（4 4）深反射活动消失；）深反射活动消失；（5 5）心电图成直线。）心电图成直线。抢救过程中的医护配合抢救过程中的医护配合n急诊乃至所有医护人员均应当接受急救技术的培训急诊乃至所有医护人员均应当接受急救技术的培训n在抢救现场由最有权威的医生负责记录和指挥在抢救现场由最有权威的医生负
28、责记录和指挥n负责指挥的医生负责下医嘱负责指挥的医生负责下医嘱n执行口头医嘱执行口头医嘱n操作上不分医生护士，但通常应当有操作最熟练的操作上不分医生护士，但通常应当有操作最熟练的人员进行操作人员进行操作n快速建立静脉通路和气道快速建立静脉通路和气道n静脉给药时，应当选用大的静脉给药时，应当选用大的近心静脉近心静脉n给药方法应当是给药方法应当是快速推入快速推入，而不是缓慢滴入，而不是缓慢滴入n准备所有可能使用的抢救器材准备所有可能使用的抢救器材给药途径的选择给药途径的选择 n 静脉通路静脉通路 复苏时建立静脉通道非常重要。复苏时建立静脉通道非常重要。n应当应当首选膈肌以上的静脉首选膈肌以上的静脉
29、，如肘上静脉、贵要静，如肘上静脉、贵要静脉、颈内静脉及锁骨下静脉。因为胸外按压时，脉、颈内静脉及锁骨下静脉。因为胸外按压时，血流优先向头部流动。血流优先向头部流动。n采用采用大隐静脉或股静脉大隐静脉或股静脉进行输液可使药物进入中进行输液可使药物进入中央循环的央循环的时间延迟（约为时间延迟（约为4s）。）。n但复苏时往往存在显著的但复苏时往往存在显著的静脉痉挛静脉痉挛，常看不，常看不到上肢静脉，可到上肢静脉，可进行颈内或颈外静脉插管进行颈内或颈外静脉插管，但并发症多。但并发症多。n静脉给药时，静脉给药时，对于较小容积的药物，应于推对于较小容积的药物，应于推注后再给予约注后再给予约1020ml的液
30、体的液体，以保证药，以保证药物能达到中央循环，防止药物滞留于外周血物能达到中央循环，防止药物滞留于外周血管中。管中。气管内给药气管内给药n如果不能迅速建立静脉通路，一些药物可如果不能迅速建立静脉通路，一些药物可经气管内给药，如经气管内给药，如肾上腺素、阿托品、利肾上腺素、阿托品、利多卡因多卡因等，吸收较快且安全。等，吸收较快且安全。n给药方法为将药物给药方法为将药物稀释成稀释成10ml左右，气管左右，气管内滴入，然后进行两次较深的通气，以促内滴入，然后进行两次较深的通气，以促进药物在肺内的均匀分布。进药物在肺内的均匀分布。n欧洲推荐气管内给药的药量是静脉的欧洲推荐气管内给药的药量是静脉的2 倍
31、。倍。给药途径循环重建时间比较给药途径循环重建时间比较n气管内给药气管内给药116sn上肢静脉上肢静脉118sn心内注射心内注射128sn下肢静脉下肢静脉166s n结论：气管内给药及上肢静脉给药明结论：气管内给药及上肢静脉给药明显优于下肢静脉给药和心内注射。显优于下肢静脉给药和心内注射。给药种类给药种类:n传统的传统的CPR 三联针三联针是肾上腺素、异丙肾上是肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素腺素、去甲肾上腺素,经临床实践证明是不经临床实践证明是不合理的合理的,全国复苏会议多次建议废除三联针。全国复苏会议多次建议废除三联针。n按照实际情况分别应用各种药物。按照实际情况分别应用各种药物。大剂
32、量肾上腺素的应用大剂量肾上腺素的应用:n研究表明研究表明,美国心脏学会在复苏方案中所推荐的美国心脏学会在复苏方案中所推荐的肾上腺素肾上腺素0.51 mg 5min 重复重复1 次的用量小次的用量小,多数人主张在多数人主张在CPR 同时立即给予肾上腺素同时立即给予肾上腺素3mg 静注静注,无效时每隔无效时每隔35min 重复使用重复使用,可持可持续使用续使用2mg、4mg、8mg 递增法递增法,最大用量可最大用量可达达12 mg。（。（大于大于8岁岁）n小儿用量：小儿用量：0.010.03mg/kg体重体重,每每35min 重复静脉注射。重复静脉注射。n也可注入也可注入气管导管内或环甲膜穿刺注射
33、气管导管内或环甲膜穿刺注射,此时的用此时的用量是静脉注射量的量是静脉注射量的22.5 倍倍,用生理盐水或蒸溜水用生理盐水或蒸溜水稀释至稀释至10mL(蒸溜水溶药的吸收率更大蒸溜水溶药的吸收率更大)。n气管内给药的方法气管内给药的方法是用一细长导管插入气管导管是用一细长导管插入气管导管内内,前端越过气管导管尖端前端越过气管导管尖端,暂停胸外按压暂停胸外按压,迅速将迅速将药物喷洒到气管内药物喷洒到气管内,然后快速通气几次然后快速通气几次,以促进药物以促进药物吸收。吸收。n心内注射心内注射一般除开胸心脏按压时应用外一般除开胸心脏按压时应用外,目前倾向目前倾向于于不主张应用不主张应用,但开胸直视情况下
34、心内注药的效果但开胸直视情况下心内注药的效果仍优于其他途径。仍优于其他途径。血管升压素血管升压素n近年来近年来,许多实验及临床研究均提示许多实验及临床研究均提示,在在CPR 时时应用非肾上腺素类血管收缩药应用非肾上腺素类血管收缩药血管升血管升压素压素(vasopressin)能提高能提高ROSC。血管升压。血管升压素又称抗利尿剂。素又称抗利尿剂。n临床上用药常为精氨酸升压素临床上用药常为精氨酸升压素(AVP)。nAVP 在外周分为在外周分为V1 和和V2 受体受体,其中其中V1 存在存在于动脉壁于动脉壁,与升压有关。与升压有关。V2 主要分布于肾脏集主要分布于肾脏集合管系统合管系统,与抗利尿有
35、关与抗利尿有关。nAVP 除在除在自主循环自主循环(ROSC)方面有明显作方面有明显作用外用外,在在CPR 时对脑也有影响时对脑也有影响,能增加脑血能增加脑血流量和脑供氧流量和脑供氧,有利于神经功能恢复有利于神经功能恢复。n用法用量用法用量：1.0u/kg体重，用体重，用20ml盐水稀释盐水稀释后静脉注射。后静脉注射。10min后可重复使用。后可重复使用。n血管加压素可在第血管加压素可在第1 1、2 2次除颤后通过静脉次除颤后通过静脉途径给药途径给药1 1次，或可代替第一或第二剂肾上次，或可代替第一或第二剂肾上腺素。腺素。n异丙肾上腺素：适于心动过缓异丙肾上腺素：适于心动过缓且对阿托且对阿托品
36、疗效差者或置起搏器治疗之前品疗效差者或置起搏器治疗之前,不适于缺血性心不适于缺血性心脏病。剂量为静脉滴速脏病。剂量为静脉滴速210g/(kgmin)。n多巴酚丁胺：适于低排综合征和心力衰竭多巴酚丁胺：适于低排综合征和心力衰竭,以兴以兴奋奋受体为主受体为主,增加心肌收缩力增加心肌收缩力,扩张周围血管扩张周围血管,常常用量为用量为2.510g/kg,需监测血流动力学。需监测血流动力学。n氯化钙：氯化钙：主要适于高血钾、低血钙、钙通道阻主要适于高血钾、低血钙、钙通道阻滞药中毒滞药中毒,10%氯化钙氯化钙24mg/kg 静脉注射。静脉注射。n多巴胺多巴胺本药对心血管的作用与用量有关。本药对心血管的作用
37、与用量有关。n用量用量25g/(kgmin)时时,主要作用于多巴胺主要作用于多巴胺受体受体,对肾、内脏血管有扩张作用对肾、内脏血管有扩张作用,不增加心率不增加心率和血压和血压;n610g/(kgmin)时主要兴奋时主要兴奋-肾上腺素肾上腺素能受体能受体,可使心率增快可使心率增快,心肌收缩力增强心肌收缩力增强,心搏心搏出增加出增加,周围血管阻力降低周围血管阻力降低;n10g/(kgmin)以上时兴奋以上时兴奋肾上腺素能受肾上腺素能受体体,肾血管收缩肾血管收缩,心动过速、心搏出量降低。开心动过速、心搏出量降低。开始以始以25g/(kgmin)的速度静脉滴注的速度静脉滴注,并并根据血流动力学的改变进
38、行调节。根据血流动力学的改变进行调节。控制心率、心律的药物控制心率、心律的药物n利多卡因利多卡因:能抑制心肌缺血所致的室性心律失常能抑制心肌缺血所致的室性心律失常,是是治疗室性早搏、室速、室颤的首选药物。初量治疗室性早搏、室速、室颤的首选药物。初量11.5mg/kg 静脉注射静脉注射,以后每以后每510min给给0.51.5mg/kg,总量小于总量小于3mg/kg,心搏停止期间单次注射心搏停止期间单次注射,复跳后持续滴注复跳后持续滴注2050g/kg.min,长期滴注应减长期滴注应减量量;n阿托品阿托品:用于窦性心动过缓、发生在窦房结的房室用于窦性心动过缓、发生在窦房结的房室传导阻滞、室性心搏
39、停顿传导阻滞、室性心搏停顿,剂量及用法同肾上腺素。剂量及用法同肾上腺素。n溴苄胺溴苄胺:用于利多卡因和电除颤不能逆转的心室纤用于利多卡因和电除颤不能逆转的心室纤颤、再发性室颤患者。静脉注射颤、再发性室颤患者。静脉注射510mg/kg,连续连续滴注滴注2mg/kg。对不应性心室纤颤。对不应性心室纤颤,可静脉注射可静脉注射5mg/kg 后再行电除颤后再行电除颤,无效时可增到无效时可增到10mg/kg,并相隔并相隔1530min 再次注射。再次注射。碳酸氢钠碳酸氢钠n碳酸氢钠是复苏时纠正急性代谢性酸中毒的碳酸氢钠是复苏时纠正急性代谢性酸中毒的主要药物。呼吸心搏停止后可引起呼吸性及主要药物。呼吸心搏停
40、止后可引起呼吸性及代谢性酸中毒代谢性酸中毒,若若pH低于低于7.20 则可降低心肌则可降低心肌室颤的阈值室颤的阈值,易致顽固性室颤易致顽固性室颤,影响复苏效果。影响复苏效果。对对1520min 仍未复苏者并有显著代谢性酸仍未复苏者并有显著代谢性酸中毒者中毒者,应慎用。应慎用。n在在复苏早期复苏早期主要靠过度换气来纠正呼吸性酸主要靠过度换气来纠正呼吸性酸中毒中毒,如果心跳停止时间很短暂如果心跳停止时间很短暂,如如12min,则不需要用碳酸氢钠。则不需要用碳酸氢钠。n首量首量1mmol/kg,然后每然后每10min 给给0.5mmol/kg,静脉注射不宜过快。静脉注射不宜过快。n4.2%碳酸氢钠碳
41、酸氢钠2ml=1mmol,5%碳酸氢钠碳酸氢钠1.7ml=1mmol,依此换算用药。依此换算用药。n在用药的同时应进行过度通气在用药的同时应进行过度通气,以免以免CO2蓄积。蓄积。n注意：注意：1 1 可降低肾上腺素的疗效可降低肾上腺素的疗效 2 2 在用药的同时应进行过度通气在用药的同时应进行过度通气,以以免免COCO2 2蓄积。蓄积。晶体液的选用晶体液的选用n研究显示研究显示,葡萄糖不利于葡萄糖不利于CPR。机体应激时为高。机体应激时为高代谢代谢,表现为高血糖表现为高血糖,高乳酸血症高乳酸血症,病情越危重病情越危重,应激应激反应越强反应越强,血糖水平越高血糖水平越高,CPR 时给予外源性葡
42、萄时给予外源性葡萄糖必然使患者血糖在应激的基础上进一步增高糖必然使患者血糖在应激的基础上进一步增高,加重组织细胞代谢的负担加重组织细胞代谢的负担,不利于复苏。不利于复苏。n因此因此,应选用应选用pH 在在66.8 的林格氏液或的林格氏液或0.9%盐盐水水而不选用含糖液而不选用含糖液。n注意：防止低血糖注意：防止低血糖n作心电图监测作心电图监测,明确心搏停顿、心室纤颤或明确心搏停顿、心室纤颤或心电机械分离。心电机械分离。n紧急时只作紧急时只作导联导联。胸外电除颤胸外电除颤n除颤的操作方法简单：能量设置除颤的操作方法简单：能量设置-充电。充电。n电极板所放的位置并不重要电极板所放的位置并不重要，一
43、般是将一个电，一般是将一个电极板置于右锁骨下胸骨右缘第极板置于右锁骨下胸骨右缘第2 肋间，另一个肋间，另一个是在心尖外侧左是在心尖外侧左45 肋间（如果用扁平的电肋间（如果用扁平的电极板则置于左肩胛骨下方）。极板则置于左肩胛骨下方）。n而保证有而保证有足够的导电糊足够的导电糊（或盐水纱垫）和施加（或盐水纱垫）和施加一定的压力一定的压力则是非常重要的，因为这些简单的则是非常重要的，因为这些简单的措施可增加传递到患者体内的能量。措施可增加传递到患者体内的能量。电量参数：电量参数：n成人成人:直流电直流电200250J,交流电电压交流电电压450600V、电流、电流5A、时间、时间0.2s。n小儿小
44、儿:直流电直流电50150J,交流电电压交流电电压50200V、电流、电流5A、时间、时间0.2s。电量选择n成人（成人（8 8岁）：岁）：单向波：首次单向波：首次200J200J，直至，直至360J360J直线双向波：直线双向波：120J120J（首次）（首次）方形双向波：方形双向波：150 150200J200J（首次）（首次）n儿童（儿童（1 18 8岁）：岁）：第一次：第一次：2J/Kg2J/Kg第二次及以后：第二次及以后：4J/Kg4J/Kg胸内电除颤胸内电除颤n切开心包，电极板位于心室两侧，夹紧心切开心包，电极板位于心室两侧，夹紧心室，滴注盐水防心肌灼伤。室，滴注盐水防心肌灼伤。给
45、予电击除颤。给予电击除颤。n其电量参数其电量参数成人成人:直流电直流电550J,交流电电交流电电压压150200V、电流、电流1.5A、时、时间间0.10.2s。小儿小儿:直流电直流电520J,交流电交流电50100V、电流、电流1.5A 时间时间0.1s。n第一阶段初期复苏要监测血流动力学第一阶段初期复苏要监测血流动力学包括血包括血压、脉搏、心电图压、脉搏、心电图;呼吸和酸碱平衡、动脉呼吸和酸碱平衡、动脉血气分析血气分析(每每30min1h),呼气末呼气末CO2、心、心排量等。待心脏复跳后可连续监测脉率排量等。待心脏复跳后可连续监测脉率,血氧血氧饱和度饱和度,测鼻咽及肛温。测鼻咽及肛温。n第
46、二阶段后期复苏第二阶段后期复苏,除上述各项外除上述各项外,还要测还要测尿尿量量(每每1h 一次一次),CVP 及桡动脉压、呼吸功能及桡动脉压、呼吸功能包括床旁包括床旁X-ray、神志和颅内压、血常规、神志和颅内压、血常规、尿常规及电解质尿常规及电解质,肺动脉漂浮导管监测、肺动脉漂浮导管监测、口口腔和呼吸道排出物细菌学检查。腔和呼吸道排出物细菌学检查。n通过心肺复苏恢复了心搏和自主呼吸通过心肺复苏恢复了心搏和自主呼吸,称称“部分复苏部分复苏”。n在心肺复苏成功基础上争取使患者恢在心肺复苏成功基础上争取使患者恢复中枢神经功能达脑复苏复中枢神经功能达脑复苏,称称“完全复苏完全复苏”。n脑死亡脑死亡,
47、是指脑不可逆性地丧失功能。是指脑不可逆性地丧失功能。脑死亡的诊断标准（参考）脑死亡的诊断标准（参考）深昏迷，对外界任何剌激无反应；深昏迷，对外界任何剌激无反应；无自主呼吸；无自主呼吸；无自主运动，肌肉无张力；无自主运动，肌肉无张力；脑干功能与脑干反射消失，体温调节紊乱；脑干功能与脑干反射消失，体温调节紊乱；脑电图呈等电位；脑电图呈等电位；阿托品试验阴性；阿托品试验阴性；上述体征持续上述体征持续24h24h，且排除低温、镇静药、镇痛药、，且排除低温、镇静药、镇痛药、肌松药等因素的影响。肌松药等因素的影响。指南中脑死亡的标准n自主呼吸停止自主呼吸停止6小时以上；小时以上；n深昏迷；深昏迷；n双侧瞳
48、孔放大、固定且对光反射消失：双侧瞳孔放大、固定且对光反射消失：n脑干反射消失：脑干反射消失：n全身肌肉软瘫无抽搐，脑血流停止，脑电全身肌肉软瘫无抽搐，脑血流停止，脑电活动消失。活动消失。脑复苏的措施脑复苏的措施n亚低温疗法亚低温疗法 控制体温在控制体温在37 以下以下,可降低到可降低到3234。头部冰浴降温使鼻咽、肛温达头部冰浴降温使鼻咽、肛温达3234,持续持续35d;待听觉恢复后复温待听觉恢复后复温;防止出防止出现寒战现寒战,用氯丙嗪、异丙嗪，根据情况再加哌替啶用氯丙嗪、异丙嗪，根据情况再加哌替啶;酌情也可辅以地西泮或咪达唑仑酌情也可辅以地西泮或咪达唑仑。n改善脑及全身血液灌流改善脑及全身
49、血液灌流 提高平均动脉压提高平均动脉压,稳定稳定在在13.3kPa 以上以上;血液稀释血液稀释,降低血粘度降低血粘度,血细胞血细胞比容保持在比容保持在32%35%,选用低分子右旋糖酐、选用低分子右旋糖酐、人血浆、白蛋白液。人血浆、白蛋白液。n充分供氧充分供氧避免因呼吸肌作功而增加氧耗避免因呼吸肌作功而增加氧耗,行有效行有效的辅助或人工呼吸的辅助或人工呼吸,PaCO2应保持在应保持在3.334.67kPa。n抗惊厥抗惊厥地西泮地西泮im 或或iv;10%水合氯醛保留灌水合氯醛保留灌肠肠;2.5%硫喷妥钠经输液管慢注或硫喷妥钠经输液管慢注或im,每每24h 追注追注1 次次;苯妥英钠苯妥英钠,im
50、或静脉缓注或静脉缓注;必要时用肌必要时用肌松药。松药。n防治脑水肿防治脑水肿脑水肿高峰在心肺复苏后脑水肿高峰在心肺复苏后15h 之后之后,7d 后消失后消失,尽早应用利尿脱水剂。其方法是尽早应用利尿脱水剂。其方法是:保持充保持充分通气分通气;待血流动力学稳定控制输液量待血流动力学稳定控制输液量,必要时用必要时用利尿药呋噻米利尿药呋噻米;用硫喷妥钠保护大脑用硫喷妥钠保护大脑地西泮或地西泮或咪达唑仑咪达唑仑;尼莫地平尼莫地平(钙拮抗药钙拮抗药);苯妥英钠苯妥英钠;皮质类固醇剂皮质类固醇剂:地塞米松，氢化可的松静脉滴注。地塞米松，氢化可的松静脉滴注。转归脑功能分级与机体总体功能分级综合评价脑功能分级