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生育津贴（一次性生育补助金）申领表申领单位：（盖章）单位医保 代 码单位名称单位月平均缴费工资申领人姓名申领人 身份证号码参保时间配偶姓名配偶身份证 号 码工作单位或户口所在地分娩或终止妊娠类别胎次或终止妊娠序次分娩或终止妊娠时间产假日期 年 月 日至 年 月 日法定天数相关材料审核材 料 名 称审核结果备 注（1）医疗保险手册（2) 生育证（3）婴儿出生证（4）独生子女父母光荣证（5）夫妻双方身份证（6）结婚证（7）住院病案首页复印件（加盖医院章）（8）诊断证明书（9）住院费用明细发票（10）男职工配偶无工作单位，无经济收入证明（由户口所在地村或社区委员会出具）（11）失业女职工的失业保险金领取证注：所需资料（一式一份）1、正常生育：(1)(2)(3)(4)(5);2、终止妊娠:(1)(5)(6)(8)及妊娠B超单;3、男职工配偶：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(10);4、失业女职工：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(11)上述资料中(1)(2)(3)(4)(5)(6)(11)需提供原件和复印件，(8)(9)(10)需提供原件。单位填报人： 联系电话：审核人： 审核时间：