茂名市职工生育保险生育津贴申领表.doc

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茂名市职工生育保险生育津贴申领表单位名称职工姓名职工身份证号配偶姓名 配偶身份证号家庭地址生育服务证号联系电话分娩/流产/计生手术日期生育胎儿数 1 2 3 4是否属财政供养人员是 否 职工确认签名：生育类别/计生手术类别 顺产 难产 多胞胎 未满4个月流产 已满4个月流产 取环 上环 输卵管结扎 输精管结扎 输卵管复通 输精管复通用人单位审核意见社保部门医疗保险科审核意见（盖章） 年 月 日（盖章） 年 月 日填表说明：1.本表一式一份，由社保局作为报销凭证及存档用。 2.有选项栏目内请打“”，涂改、未签名、无公章均无效。 3.同时需提供以下资料原件及复印件：身份证或社保卡、符合计划生育规定的证明（终止妊娠不需提供此项），诊断证明书、婴儿出生或死亡证明。