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1、抗结核药物治疗原则p十字方针：十字方针：早期、早期、联合、全程、联合、全程、规律、适量规律、适量p疗程：疗程：初治初治:2HRZE/4HR:2HRZE/4HR 复治：复治：3HRZES/5-6HRE3HRZES/5-6HRE 肺外结核病：肺外结核病：12-1812-18月月 耐多药结核病：耐多药结核病：5-65-6种药物，种药物，2424个月个月 广泛耐药：广泛耐药：5-6 5-6种药物，种药物，3636个月个月特殊人群的抗结核治疗原则p目的：治愈疾病，限制传染源，提高生活质量目的：治愈疾病，限制传染源，提高生活质量p基本要求：权衡利弊，患者最大获益基本要求：权衡利弊，患者最大获益常见抗痨药副
2、作用异烟肼：其副反应主要为四周神经炎、肝功能损害，间或可有癫痫发作，一般状况下留意视察即可。若有四肢远端麻木或烧灼感等神经症状出现，应加服维生素B6每日3060毫克以改善症状。服异烟肼期间应定期查肝功能，至少三个月一次，以了解肝功能状况。利福平：其常见副反应为消化道症状，可出现食欲不振、恶心、呕吐及腹泻等，遇此状况应细致分析：若为药物一般副作用可调整用药时间，避开空腹时用药；若为变态反应所致则应停药。少数患者可发生黄疸及转氨酶上升，常见于剂量过大或患有慢性肝炎者。常见抗痨药副作用吡嗪酰胺：其副反应较为少见，以肝脏损害为主，可见于个别用药量偏大，每日剂量超过2克或疗程过长者，且以老年人为多。为预
3、防该药的毒性反应，每日剂量应在2克以下，疗程应在3个月以内，不行用药时间过长，在老年人更应谨慎用药。少见的副反应还有血尿酸上升及诱发关节痛。另外，有极各别对日光敏感者，服药可使皮肤曝光部位呈鲜红棕色或古铜色，停药后可渐渐复原。乙胺丁醇：其副反应很少，为平安系数高的抗结核药。据报道，该药长时间服用可偶发神经炎，与剂量有关。运用较小剂量很少发生，一旦出现肢端麻木可用维生素B6对抗，可使症状较快改善。还可偶见球后视神经炎，一般于大剂量应用时发生，对此要每月检查视敏度，包括视力、色觉、视野及眼底，若有异样应刚好减量并对症处理。常见抗痨药副作用对氨基水杨酸：其最常见的副反应为胃肠道症状，如食欲不振、恶心
4、、呕吐、胃烧灼感、腹上区难过、腹胀及腹泻等，对此应于饭后服药，必要时可与氢氧化铝或碳酸氢钠同服，以减轻刺激性，若反应重时须要停药。个别患者服药时间较长（2个月以上），可发生单项转氨酶上升，可伴腹胀、纳差及恶心等，应定期复查肝功能，病情重者亦需刚好停药。卷曲霉素：其作用似链霉素，副反应亦似链霉素，即对第8对颅神经有损害引起听力下降或前庭功能障碍。用药剂量不宜大，用药时间不行过长。大剂量应用时还可对肝、肾功能有确定损害，有短暂的蛋白尿、转氨酶上升，故肝、肾功能不全患者慎用。目前该药运用频率较小。常见抗痨药副作用氨硫脲：其副反应与剂量大小有关，每日低于100毫克副反应较少，超过100毫克及长期应用则
5、副反应较多。主要副反应为胃肠道症状及肝脏损害，出现食欲不振、恶心、呕吐、便秘以及转氨酶上升，偶见黄疸等症状。出现这些临床反应时要适当减量，假如症状仍未缓解应停药。另外，极少数患者用药后，还可能出现骨髓抑制及中枢神经系统反应，发生进行性贫血、白细胞削减以及头痛、头昏、眩晕、共济失调及视力模糊等症状，遇到这些严峻反应时均要马上停药。乙硫异烟胺：其副反应以胃肠道症状常见且较为普遍，宜将药物放在饭后服用，并适量加服碳酸氢钠，可以减轻这一反应。少见的副反应为肝、肾功能损害，故肝、肾功能不良病人须要慎用。目前乙硫异烟胺已很少运用，取代者为丙硫异烟胺。后者相对副反应较少，平安性较大。肝功能障碍肝功能障碍抗结
6、核药物对肝脏的影响p全身过敏反应：肝脏损伤全身过敏反应：肝脏损伤p急性肝损伤急性肝损伤p慢性肝损伤慢性肝损伤抗结核药物对肝脏的影响p异烟肼：异烟肼：p利福平：利福平：p吡嗪酰胺：吡嗪酰胺：p丙硫异烟胺：丙硫异烟胺：p对氨基水杨酸钠：对氨基水杨酸钠：肝脏的特点p药物性肝损害主要与患者肝脏的健康状态和肝本身遗药物性肝损害主要与患者肝脏的健康状态和肝本身遗传特异质有关。传特异质有关。p有文献报道抗结核药物引起的药物性肝损害占药物性有文献报道抗结核药物引起的药物性肝损害占药物性肝损害的肝损害的33.7%33.7%。p用药前肝脏有病理损害者，如患有乙型病毒性肝炎、用药前肝脏有病理损害者，如患有乙型病毒性
7、肝炎、酒精中毒性肝炎和养分不良的患者，抗结核治疗后更酒精中毒性肝炎和养分不良的患者，抗结核治疗后更易发生肝损害。有报道指出乙肝病毒标记物（包括易发生肝损害。有报道指出乙肝病毒标记物（包括HBsAg+HBeAgHBsAg+HBeAg、HBcAb HBcAb 或或HBeAbHBeAb）阳性者出现肝功异样）阳性者出现肝功异样者达者达35.6%35.6%，而阴性者只有，而阴性者只有9.7%9.7%。p在我国乙肝病毒携带者高达人口总数的在我国乙肝病毒携带者高达人口总数的10%10%，因此在，因此在应用抗结核药物时应严密监测肝功能。应用抗结核药物时应严密监测肝功能。肝脏本身的特点p结构特点：肝为竇状结构、
8、肝内膜为有孔内膜结构特点：肝为竇状结构、肝内膜为有孔内膜血流特点：肝血流量约占心输出量的血流特点：肝血流量约占心输出量的25%25%，口服给药时，药物经胃，口服给药时，药物经胃肠道吸取后必需经过肝的首过代谢才能进入体循环，此外药物进入肠道吸取后必需经过肝的首过代谢才能进入体循环，此外药物进入体循环后可再次通过肝，故肝脏比其他器官更多地暴露于药物的高体循环后可再次通过肝，故肝脏比其他器官更多地暴露于药物的高浓度下浓度下分布特点：药物进入肝后，很快与肝的转运蛋白结合，从而限制分布特点：药物进入肝后，很快与肝的转运蛋白结合，从而限制了药物像肝外的反向扩散而被转运至肝内质网代谢或经肝小管膜分了药物像肝
9、外的反向扩散而被转运至肝内质网代谢或经肝小管膜分泌入胆汁泌入胆汁 。因大多数药物为亲脂性，必需经肝转变为亲水性物质才。因大多数药物为亲脂性，必需经肝转变为亲水性物质才能经尿液和胆汁排泄，这种转变过程使药物对肝产生潜在的毒性作能经尿液和胆汁排泄，这种转变过程使药物对肝产生潜在的毒性作用用遗传因素：遗传因素：药物在肝脏的代谢 药物药物 口服口服/肌注肌注/静脉静脉 肝脏肝脏 P450(P450(相期相期)代谢产物代谢产物 药理作用药理作用 毒性作用毒性作用 谷光苷肽谷光苷肽,硫酸葡萄胺硫酸葡萄胺(相期相期)水溶性物质水溶性物质 排泄排泄药物致肝脏中毒的原理p 药物药物 P450P450内质网内质网
10、 线粒体线粒体 亲电物质亲电物质 自由基自由基 脂质过氧化物脂质过氧化物 Aa Aa代谢失调代谢失调 抑制蛋白合成抑制蛋白合成 谷胱苷肽缺乏谷胱苷肽缺乏 抑制甘油三脂抑制甘油三脂 破坏细胞膜破坏细胞膜 影响解毒过程脂肪聚集影响解毒过程脂肪聚集 释放溶酶体酶释放溶酶体酶 溶酶体崩溃溶酶体崩溃 水解酶释放水解酶释放 肝细胞受损肝细胞受损 肝损害的预防及监测p治疗前应当对患者的肝功能进行评估治疗前应当对患者的肝功能进行评估p 高危人群：慢活肝炎、酒精中毒性肝炎、高危人群：慢活肝炎、酒精中毒性肝炎、脂肪肝、各种缘由引起的肝硬化、高龄、严峻养脂肪肝、各种缘由引起的肝硬化、高龄、严峻养分不良、合并用药中有
11、导致肝脏损伤的药物如免分不良、合并用药中有导致肝脏损伤的药物如免疫抑制剂、抗癫痫药物等疫抑制剂、抗癫痫药物等p制定出平安、有效的抗结核治疗方案。制定出平安、有效的抗结核治疗方案。pINHPa,RFP RFT,PZAINHPa,RFP RFT,PZA氟喹诺酮，氟喹诺酮，EMB,EMB,注注射剂，射剂，p定期监测肝功能定期监测肝功能p一般状况下在用药后一般状况下在用药后2 2周、周、4 4周，以后在治疗中每周，以后在治疗中每4 4周复查肝功能，周复查肝功能，p对有食欲不振、恶心、呕吐、厌油腻，肝区难过对有食欲不振、恶心、呕吐、厌油腻，肝区难过或皮肤、巩膜黄染时应刚好复查肝功能或皮肤、巩膜黄染时应刚
12、好复查肝功能p对高危人群更应亲密监测，对高危人群更应亲密监测，一旦发觉肝功能受一旦发觉肝功能受损，依据肝损害的严峻程度，作出相应的处理。损，依据肝损害的严峻程度，作出相应的处理。p预防性应用保肝药品？预防性应用保肝药品？p p 建议建议:对于可能发生药品性肝损害的高危人对于可能发生药品性肝损害的高危人群群p适当的保肝药品，以保证抗结核治疗的顺当进行。适当的保肝药品，以保证抗结核治疗的顺当进行。发生药物性肝损害时的临床对策 1.1.依据肝功能损害程度调整抗结核治疗方案依据肝功能损害程度调整抗结核治疗方案 肝功能异样：肝功能异样：40U/L 40U/LALT80U/LALT80U/L 患者无相关症
13、状和体征时，亲密留意肝功能变患者无相关症状和体征时，亲密留意肝功能变更，每周检查一次，可以接着原方案；更，每周检查一次，可以接着原方案；轻度肝损害：轻度肝损害：80U/L80U/LALT120U/LALT120U/L，或，或2 2 N NTB3N TB3N，病人无症状或仅有稍微症状时，调整，病人无症状或仅有稍微症状时，调整抗结核治疗方案，停用利福平、吡嗪酰胺；抗结核治疗方案，停用利福平、吡嗪酰胺；中、重度肝损害及发生肝衰竭时：停用全部可中、重度肝损害及发生肝衰竭时：停用全部可能引起肝损害的药物，主动保肝治疗。能引起肝损害的药物，主动保肝治疗。p2 2、加速肝细胞解毒。针对药品对肝细胞产生损、加
14、速肝细胞解毒。针对药品对肝细胞产生损伤的机制，应用甘草酸二铵等加速解毒，爱护肝伤的机制，应用甘草酸二铵等加速解毒，爱护肝细胞。细胞。p3 3、促进黄疸的消退。如患者同时出现黄疸，则、促进黄疸的消退。如患者同时出现黄疸，则应主动促进黄疸的消退，防止因胆汁淤积造成的应主动促进黄疸的消退，防止因胆汁淤积造成的肝细胞进一步缺氧性坏死。肝细胞进一步缺氧性坏死。p4 4、促进肝细胞复原。促肝细胞生长肽能刺激肝、促进肝细胞复原。促肝细胞生长肽能刺激肝细胞细胞 DNA DNA合成，促进肝细胞再生，复原肝细胞功合成，促进肝细胞再生，复原肝细胞功能，改善肝脏枯否氏细胞的吞噬功能。能，改善肝脏枯否氏细胞的吞噬功能。
15、p5 5、假如治疗方案中含有异烟肼，异烟肼中毒需、假如治疗方案中含有异烟肼，异烟肼中毒需应用大剂量的维生素应用大剂量的维生素B6B6来解救。用法：维生素来解救。用法：维生素B6100B6100300mg300mg加入加入10%10%葡萄糖溶液中静脉输入，葡萄糖溶液中静脉输入，一日一次。一日一次。p6 6、主动处理腹胀。因为肝细胞受损后，消化酶、主动处理腹胀。因为肝细胞受损后，消化酶分泌削减，患者可出现不同程度的腹胀，腹胀后分泌削减，患者可出现不同程度的腹胀，腹胀后加重了肠道有毒物质经肝肠循环进入肝脏，致使加重了肠道有毒物质经肝肠循环进入肝脏，致使肝细胞再次受损。处理腹胀的方法包括：补充消肝细胞
16、再次受损。处理腹胀的方法包括：补充消化酶、增加胃肠蠕动、酸化结肠；应用乳酶生、化酶、增加胃肠蠕动、酸化结肠；应用乳酶生、西沙必利、乳果糖等药品治疗。西沙必利、乳果糖等药品治疗。p7 7、改善一般状态。补足够够的液量和热量、维、改善一般状态。补足够够的液量和热量、维生素，补充蛋白质、支链氨基酸、必要电解质等。生素，补充蛋白质、支链氨基酸、必要电解质等。p8 8、当发生重症肝损害和肝衰竭时，应住院治疗，、当发生重症肝损害和肝衰竭时，应住院治疗，除主动保肝、对症治疗，必要时可行血滤、血浆除主动保肝、对症治疗，必要时可行血滤、血浆置换等措施，挽救患者生命。置换等措施，挽救患者生命。p9 9、发生药物性
17、肝损害后的化疗方案，要依据患、发生药物性肝损害后的化疗方案，要依据患者的病情、肝功能损害的严峻程度、肝脏基础状者的病情、肝功能损害的严峻程度、肝脏基础状况来制定。况来制定。肾功能不全治疗原则p肾功能不全，未行透析治疗肾功能不全，未行透析治疗p禁用肾毒性药物，保全肾功能，依据肌酐清除率禁用肾毒性药物，保全肾功能，依据肌酐清除率计算药物剂量计算药物剂量p异烟肼、吡嗪酰胺、氟喹诺酮、异烟肼、吡嗪酰胺、氟喹诺酮、PASPASp肾功能衰竭，行透析治疗肾功能衰竭，行透析治疗p 禁用主要由肾脏排泄药物，监测血药浓度，禁用主要由肾脏排泄药物，监测血药浓度，调整剂量调整剂量糖尿病流行病学p糖尿病：是一组以慢性血
18、糖上升为特征的代谢性糖尿病：是一组以慢性血糖上升为特征的代谢性疾病疾病p糖尿病与肺结核关系亲密，糖尿病患者是结核病糖尿病与肺结核关系亲密，糖尿病患者是结核病的易感人群，而结核病及抗结核药物又可以诱发、的易感人群，而结核病及抗结核药物又可以诱发、加重糖尿病，在临床上两病并发比较常见。加重糖尿病，在临床上两病并发比较常见。流行病学p16941694年，年，MortonMorton就视察到结核病与糖尿病并发的现就视察到结核病与糖尿病并发的现象象p18591859年年Griesinger Griesinger 在对在对250250例糖尿病死者的解剖中，例糖尿病死者的解剖中，发觉发觉42%42%的患者合
19、并有肺结核，并且的患者合并有肺结核，并且39%39%的患者最终的患者最终的死因为肺结核，说明结核病是糖尿病的一种严峻的死因为肺结核，说明结核病是糖尿病的一种严峻的并发症。的并发症。p有临床流行病学资料显示，不同年头糖尿病患者中有临床流行病学资料显示，不同年头糖尿病患者中肺结核的患病率比一般人群的肺结核患病率高肺结核的患病率比一般人群的肺结核患病率高4 48 8倍。倍。流行病学p全世界的糖尿病患病率都在增加，尤其是从穷到全世界的糖尿病患病率都在增加，尤其是从穷到富的发展中国家，瑙鲁及匹玛印第安人的患病率富的发展中国家，瑙鲁及匹玛印第安人的患病率已达到已达到40%40%p富有国家华人患病率已经达到
20、富有国家华人患病率已经达到10%10%一、糖尿病与肺结核的关系p糖尿病在先糖尿病在先,肺结核在后：肺结核在后：70%70%85%85%p两者同时发病：两者同时发病：20%20%35%35%，p肺结核在先，糖尿病在后：肺结核在先，糖尿病在后：5%5%10%10%，三、糖尿病与肺结核的关系：糖尿病对肺结核p糖代谢紊乱糖代谢紊乱p 糖尿病患者血糖过高，组织内含糖量也相应增高，糖尿病患者血糖过高，组织内含糖量也相应增高，有利于结核菌的生长繁殖。有利于结核菌的生长繁殖。p 在光镜下，糖尿病患者的白细胞吞噬功能较正常者在光镜下，糖尿病患者的白细胞吞噬功能较正常者低下，严峻者白细胞无吞噬现象，糖尿病组白细胞
21、吞噬低下，严峻者白细胞无吞噬现象，糖尿病组白细胞吞噬率、吞噬指数和溶菌率均明显低于比照组。率、吞噬指数和溶菌率均明显低于比照组。p 电镜下，糖尿病组中的多数白细胞变形活动不活跃，电镜下，糖尿病组中的多数白细胞变形活动不活跃，较少内吞噬现象，胞浆内细胞器稀有，溶酶体反应低下。较少内吞噬现象，胞浆内细胞器稀有，溶酶体反应低下。三、糖尿病与肺结核的关系：糖尿病对肺结核2.2.脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱 外源性及内源性甘油三酯清除外源性及内源性甘油三酯清除血中甘油血中甘油三酯三酯甘油甘油有利于结核菌的生长。有利于结核菌的生长。柠檬酸循环柠檬酸循环糖异生增加，乙酰辅酶糖异生增加，乙酰辅酶A A合成合成胆固
22、醇功能旺盛胆固醇功能旺盛高胆固醇血症高胆固醇血症可刺激结核菌可刺激结核菌生长，生长，血浆丙酮酸水平血浆丙酮酸水平促进结核菌生长的作用促进结核菌生长的作用三、糖尿病与肺结核的关系：糖尿病对肺结核p维生素维生素A A合成削减合成削减 p 21%21%78%78%糖尿病患者伴有轻度肝肿大，其组织学变糖尿病患者伴有轻度肝肿大，其组织学变更以脂肪肝为主。更以脂肪肝为主。p 早在早在19441944年，年，BanyaiBanyai就推想，糖尿病患者肝脏转化胡就推想，糖尿病患者肝脏转化胡萝卜素为维生素萝卜素为维生素A A的功能发生障碍，引起维生素的功能发生障碍，引起维生素A A缺乏，缺乏，导致呼吸道黏膜上皮
23、细胞发生角化，减弱了对感染的反导致呼吸道黏膜上皮细胞发生角化，减弱了对感染的反抗力，可能是易于并发肺结核及其他呼吸道感染的缘由。抗力，可能是易于并发肺结核及其他呼吸道感染的缘由。糖尿病对肺结核p4.4.蛋白质代谢紊乱蛋白质代谢紊乱 p 在糖代谢紊乱的基础上，蛋白代谢失调，血在糖代谢紊乱的基础上，蛋白代谢失调，血清白蛋白削减，病人处于养分不良状态，不利于清白蛋白削减，病人处于养分不良状态，不利于组织的修复。组织的修复。糖尿病对肺结核p5.5.免疫功能低下免疫功能低下p体内蛋白质合成削减，分解加速，从而影响免疫球蛋体内蛋白质合成削减，分解加速，从而影响免疫球蛋白，包括特异性抗体生成削减，补体水平低
24、下，淋巴细白，包括特异性抗体生成削减，补体水平低下，淋巴细胞转化功能减弱胞转化功能减弱p Root Root等认为，糖尿病患者网状内皮细胞常肿胀，其间等认为，糖尿病患者网状内皮细胞常肿胀，其间充溢脂类物质，使机体反抗力下降充溢脂类物质，使机体反抗力下降p血清中调理素有缺陷血清中调理素有缺陷p白细胞介素白细胞介素受体（受体（IL-2RIL-2R）表达明显低于正常人，转）表达明显低于正常人，转铁蛋白受体（铁蛋白受体（TFRTFR）也降低，而这两者均被认为是激活）也降低，而这两者均被认为是激活T T淋巴细胞的主要标记淋巴细胞的主要标记糖尿病对肺结核p5.5.免疫功能低下免疫功能低下p长期高血糖可引起
25、体内多种蛋白质过度非酶性糖基化，长期高血糖可引起体内多种蛋白质过度非酶性糖基化，不行逆地形成高级糖基化终末产物（不行逆地形成高级糖基化终末产物（advanced advanced glycosylation end products,AGEPglycosylation end products,AGEP）。）。AGEPAGEP可被体内可被体内单核巨噬细胞表面的单核巨噬细胞表面的AGEPAGEP受体识别、结合并被吞噬，从受体识别、结合并被吞噬，从而使细胞分泌肿瘤坏死因子（而使细胞分泌肿瘤坏死因子（TNF-TNF-）及其他细胞因子）及其他细胞因子增高，当其过度表达时，则发生病理免疫学作用，促进增高
26、，当其过度表达时，则发生病理免疫学作用，促进病变组织坏死。病变组织坏死。糖尿病对肺结核p6.6.其他其他 p 糖尿病患者血液中糖化血红蛋白增加，导致血红糖尿病患者血液中糖化血红蛋白增加，导致血红蛋白氧离曲线左移，不利于氧的释放，引起低氧血症。蛋白氧离曲线左移，不利于氧的释放，引起低氧血症。结核菌属兼性嗜氧菌，但当结核菌属兼性嗜氧菌，但当CO2CO2浓度为浓度为6%6%10%10%时可刺激时可刺激其生长，由此推想，糖尿病易于并发肺结核可能与低氧其生长，由此推想，糖尿病易于并发肺结核可能与低氧血症有关。血症有关。p Davics Davics等还认为，低氧血症可导致血清皮质醇增等还认为，低氧血症可
27、导致血清皮质醇增高，干脆或间接地有利于细菌生长。高，干脆或间接地有利于细菌生长。结核病对糖尿病的影响p1.1.肺结核活动进展伴有明显中毒症状时，如发热时，胰肺结核活动进展伴有明显中毒症状时，如发热时，胰岛素需求量常增加。当患者体温大于岛素需求量常增加。当患者体温大于37.537.5体温每上升体温每上升1 1，胰岛素的需求量增加，胰岛素的需求量增加25%25%，可使隐性糖尿病、边，可使隐性糖尿病、边缘性糖尿病发展为临床糖尿病，或加重原有糖尿病，诱缘性糖尿病发展为临床糖尿病，或加重原有糖尿病，诱发糖尿病酮症酸中毒等急性并发症。发糖尿病酮症酸中毒等急性并发症。结核病对糖尿病的影响p2.2.抗结核药物
28、可对糖代谢有影响抗结核药物可对糖代谢有影响pINHINH可干扰正常的糖代谢，使尿糖增加，血糖上升，并加重末梢神经可干扰正常的糖代谢，使尿糖增加，血糖上升，并加重末梢神经炎炎pPASPAS在尿中的代谢产物可使班氏试液中的硫酸铜还原成氧化亚铜，使在尿中的代谢产物可使班氏试液中的硫酸铜还原成氧化亚铜，使尿糖定性试验呈阳性反应尿糖定性试验呈阳性反应pRFPRFP可促进肝微粒体酶对甲磺丁脲等磺脲类药物的代谢失活，缩短其可促进肝微粒体酶对甲磺丁脲等磺脲类药物的代谢失活，缩短其半衰期，从而影响降糖效果。半衰期，从而影响降糖效果。p乙硫异烟胺有降低血糖的作用，当与降糖药物并用时，需防止发生乙硫异烟胺有降低血糖
29、的作用，当与降糖药物并用时，需防止发生低血糖。低血糖。pPZAPZA可使糖尿病难以限制可使糖尿病难以限制结核病对糖尿病的影响p一些抗结核药物可能加重糖尿病的并发症一些抗结核药物可能加重糖尿病的并发症 链霉素、卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素、氧氟沙星等链霉素、卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素、氧氟沙星等药物主要经肾脏排泄，可能对糖尿病肾病有不利影响药物主要经肾脏排泄，可能对糖尿病肾病有不利影响 异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、可能发生肝毒性反应；乙异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、可能发生肝毒性反应；乙胺丁醇对糖尿病视网膜病变的影响胺丁醇对糖尿病视网膜病变的影响 异烟肼对糖尿病性神经病变可产生不良影响等。异烟肼对糖
30、尿病性神经病变可产生不良影响等。抗结核治疗的药物选择pINHINH可干扰正常的糖代谢，使尿糖增加，血糖上升，并可干扰正常的糖代谢，使尿糖增加，血糖上升，并加重末梢神经炎加重末梢神经炎RFPRFP可促进肝微粒体酶对磺脲类药物的代谢活性，所短可促进肝微粒体酶对磺脲类药物的代谢活性，所短其半衰期，影响降糖效果。其半衰期，影响降糖效果。乙胺丁醇对糖尿病视网膜病变有影响，临床应用应慎乙胺丁醇对糖尿病视网膜病变有影响，临床应用应慎重。重。氨基糖苷类及喹诺酮类药物主要在肾脏排泄，可能对氨基糖苷类及喹诺酮类药物主要在肾脏排泄，可能对糖尿病肾病带来不利影响。糖尿病肾病带来不利影响。有作者报告有作者报告PZAPZ
31、A可使糖尿病难以限制可使糖尿病难以限制糖尿病治疗p限制血糖是订正代谢紊乱，治疗结核病的前提条限制血糖是订正代谢紊乱，治疗结核病的前提条件件p胰岛素治疗是糖尿病合并结核病时的的最佳选择，胰岛素治疗是糖尿病合并结核病时的的最佳选择，可以快速降低血糖，订正代谢紊乱，可以快速降低血糖，订正代谢紊乱，p内分泌医生内分泌医生+结核科医生共同努力结核科医生共同努力器官移植（免疫抑制剂应用者）结核病特点p血行播散型结核病多见血行播散型结核病多见p合并多脏器病变：肺、脑、胸膜炎、肝、脾、肾合并多脏器病变：肺、脑、胸膜炎、肝、脾、肾等等抗结核治疗原则p主动抗结核治疗，抗结核治疗方案最强主动抗结核治疗，抗结核治疗方
32、案最强p爱护移植器官，避开对移植器官的损伤：肝、肾、爱护移植器官，避开对移植器官的损伤：肝、肾、骨髓骨髓p留意原发病对机体多脏器的损伤：留意药物不良留意原发病对机体多脏器的损伤：留意药物不良反应反应妊娠妊娠对结核病的影响妊娠对结核病的影响p2020世纪中期变更了妊娠对结核病有不世纪中期变更了妊娠对结核病有不利影响的观点，有效的化疗可使妊娠利影响的观点，有效的化疗可使妊娠造成结核病恶化，复发危急性造成结核病恶化，复发危急性。p需刚好、有效、合理化疗，否则产后需刚好、有效、合理化疗，否则产后血播性肺结核血播性肺结核，结核性脑膜炎，结核性脑膜炎，治愈率治愈率，病死率，病死率刚好、有效、合理化疗的重要
33、性刚好、有效、合理化疗的重要性p国内作者报道：国内作者报道：4848例妊娠结核回顾性分析例妊娠结核回顾性分析p2121例刚好诊断和治疗例刚好诊断和治疗 产后诊断治疗产后诊断治疗2727例例p 血播性肺结核血播性肺结核2 2例例 15 15例例 p 继发性肺结核继发性肺结核1919例例 12 12例伴结脑例伴结脑p 治愈率治愈率 100%70%100%70%p 病死率病死率11%11%结核病对妊娠的影响结核病对妊娠的影响p报道不一报道不一。使流产率增加，或出现子痫机率增使流产率增加，或出现子痫机率增加加获得合理治疗者结核病对妊娠无影响获得合理治疗者结核病对妊娠无影响pTBBTBB可传播给胎儿和新
34、生儿可传播给胎儿和新生儿：可通过淋巴血行或子宫内膜炎传播给胎儿，可通过淋巴血行或子宫内膜炎传播给胎儿，也可通过感染的胎盘或脐静脉，也可通过感染的胎盘或脐静脉，胎儿吸入感染胎儿吸入感染的羊水的羊水中止妊娠的指标中止妊娠的指标p重症肺结核（血播，慢纤洞）或合并肺外结核重症肺结核（血播，慢纤洞）或合并肺外结核pMDR-TBMDR-TB（耐多药结核病）（耐多药结核病）p伴慢性基础性疾病（伴慢性基础性疾病（DM,HIV/AIDSDM,HIV/AIDS）或伴有严峻）或伴有严峻的心，肝，肾功能障碍的心，肝，肾功能障碍p严峻的妊娠反应，不能耐受结核病治疗者严峻的妊娠反应，不能耐受结核病治疗者伴妊娠的伴妊娠的M
35、DR-TBMDR-TB患者治疗原则患者治疗原则 妊娠不足妊娠不足3 3个月者，应终止妊娠。其后的治疗同耐个月者，应终止妊娠。其后的治疗同耐药结核病患者。药结核病患者。需重新复查结核菌培育，菌种鉴定和药物敏感试需重新复查结核菌培育，菌种鉴定和药物敏感试验。以利于药物选择和调整。验。以利于药物选择和调整。不能终止妊娠、结核病情稳定的患者可于妊娠的不能终止妊娠、结核病情稳定的患者可于妊娠的第四个月起先抗结核治疗。待分娩后刚好增加药第四个月起先抗结核治疗。待分娩后刚好增加药物品种。物品种。妊娠伴结核病治疗p依据结核病病情，最好在妊娠四个月后起先抗结依据结核病病情，最好在妊娠四个月后起先抗结核治疗核治疗
36、p 可选用可选用H,R,Z,H,R,Z,p 淋巴结核等条件适宜的结核病可接受局部治疗淋巴结核等条件适宜的结核病可接受局部治疗p禁用注射剂、氟喹诺酮禁用注射剂、氟喹诺酮伴妊娠的伴妊娠的MDR-TBMDR-TB患者药物选择患者药物选择 禁用氨基糖苷类药物，必需运用注射剂时，可慎禁用氨基糖苷类药物，必需运用注射剂时，可慎重考虑卷曲霉素。慎用重考虑卷曲霉素。慎用FQFQ。PtoPto（丙硫异烟胺），会加剧孕妇恶心呕吐及致畸。（丙硫异烟胺），会加剧孕妇恶心呕吐及致畸。含含R R或含或含H H耐药者，可选择耐药者，可选择PAS(CSPAS(CS环丝氨酸环丝氨酸),PZA,EMB),PZA,EMB（H H或
37、或R R）MDR-TBMDR-TB的患者可加用第的患者可加用第5 5组药物：组药物：PAS(CS),PZA,EMB,Clr,AMX/CLV PAS(CS),PZA,EMB,Clr,AMX/CLV 儿童儿童结核病来源和发病儿童结核病来源和发病p大多数来源于与他们亲密接触患结核病的成人或大多数来源于与他们亲密接触患结核病的成人或家庭成员家庭成员p青春期前感染越早，发病率越高。发病危急因子：青春期前感染越早，发病率越高。发病危急因子：年龄年龄5 5岁；伴岁；伴HIVHIV感染；严峻养分不良。感染；严峻养分不良。p感染结核分枝杆菌后一生都存在着发病危急：感染结核分枝杆菌后一生都存在着发病危急：43%4
38、3%在婴儿；在婴儿；24%24%在在1-51-5岁；岁；15%15%在青少年在青少年儿童儿童MDR-TBMDR-TB患者治疗原则患者治疗原则治疗原则同成人，应刚好接受全疗程有效的抗结治疗原则同成人，应刚好接受全疗程有效的抗结核化疗。核化疗。尽量获得药物敏感试验结果，或者依照明确传染尽量获得药物敏感试验结果，或者依照明确传染源耐药种类为基础制定化疗方案。运用至少源耐药种类为基础制定化疗方案。运用至少4 4种种有效药物有效药物关键是药物用量：应参考患儿体重确定抗结核药关键是药物用量：应参考患儿体重确定抗结核药物剂量。每月应监测患儿的体重，依据体重的增物剂量。每月应监测患儿的体重，依据体重的增长调整
39、用药剂量。长调整用药剂量。儿童儿童MDR-TBMDR-TB患者治疗原则患者治疗原则 严密视察治疗反应：严密视察治疗反应：儿童往往不能正确表达自身感受和正确描述儿童往往不能正确表达自身感受和正确描述所发生的不良反应，督导员及医生需严密视察治所发生的不良反应，督导员及医生需严密视察治疗反应。疗反应。即使未出现不良反应、但近期体重减轻或无即使未出现不良反应、但近期体重减轻或无足够的增长，常常提示治疗效果不佳需调整治疗。足够的增长，常常提示治疗效果不佳需调整治疗。儿童儿童MDR-TBMDR-TB患者治疗原则患者治疗原则 必需有家庭督导员或看护者，作到督导给药，必需有家庭督导员或看护者，作到督导给药，需
40、刚好供应患者治疗，服药，不良反应等全面状需刚好供应患者治疗，服药，不良反应等全面状况况 随访检查须要包括：临床表现，随访检查须要包括：临床表现，X X线胸片，细线胸片，细菌学结果菌学结果儿童儿童MDR-TBMDR-TB患者药物的选择患者药物的选择原则上应慎重或避开运用原则上应慎重或避开运用FQFQ类和氨基类和氨基糖苷类药物，亦需慎用糖苷类药物，亦需慎用EMBEMB。EMBEMB的儿的儿童剂量上限应为童剂量上限应为15 mg/kg15 mg/kg。权衡利弊，刚好与家属沟通，可考虑权衡利弊，刚好与家属沟通，可考虑适当选用适当选用可选用可选用PtoPto（丙硫异烟胺）、（丙硫异烟胺）、PASPAS（
41、环（环丝氨酸丝氨酸CSCS）。）。抗抗TBTB药物剂量应运用举荐范围的上限。药物剂量应运用举荐范围的上限。HIV/TB双重感染中国艾滋病流行状况中国艾滋病流行状况中国于中国于19851985年发觉首例艾滋病感染病例年发觉首例艾滋病感染病例在在1985-20001985-2000年底的年底的1515年间，累计报告的发病人数和死亡人数分别为年间，累计报告的发病人数和死亡人数分别为880880例和例和496496例例2001-20022001-2002年两年年两年,报告的艾滋病发病人数和死亡人数分别为报告的艾滋病发病人数和死亡人数分别为17421742例例和和716716例例截止截止20092009
42、年年1010月底全国累计报告月底全国累计报告HIV/AIDS 32HIV/AIDS 32万例，万例，AIDS10.5AIDS10.5万，死万，死亡亡4.84.8万例万例最新数据，我国现有艾滋病毒感染者最新数据，我国现有艾滋病毒感染者4343万万 HIV HIV增加了肺结核诊断、治疗的难度增加了肺结核诊断、治疗的难度艾滋病合并结核以肺结核多见，常伴肺外结核（艾滋病合并结核以肺结核多见，常伴肺外结核（60-70%60-70%），尤），尤其以淋巴结结核最多其以淋巴结结核最多HIV HIV 感染早期或感染早期或CD4 CD4 细胞计数细胞计数300/mm3300/mm3的肺结核病变，与未感的肺结核病变
43、，与未感染染HIVHIV者相同者相同当当HIVHIV感染进展，机体免疫功能受到抑制时，肺结核的胸片表感染进展，机体免疫功能受到抑制时，肺结核的胸片表现不典型，以中下部病变为多，播及两肺或其它器官、纵隔淋现不典型，以中下部病变为多，播及两肺或其它器官、纵隔淋巴结肿大较多巴结肿大较多痰结核菌检查阳性率低，结核菌素试验痰结核菌检查阳性率低，结核菌素试验(PPD)(PPD)多为阴性多为阴性结核是可以治愈的，但是合并结核是可以治愈的，但是合并HIV HIV 后抗结核治疗的效果较差后抗结核治疗的效果较差 结核病对结核病对HIVHIV的影响的影响HIV HIV 感染者一旦感染了结核，会大大缩短发病的潜藏感染
44、者一旦感染了结核，会大大缩短发病的潜藏期期,快速发展为艾滋病并快速恶化至死亡快速发展为艾滋病并快速恶化至死亡结核是结核是HIV/AIDSHIV/AIDS病人最常见的机会感染病人最常见的机会感染结核造成结核造成1/31/3的的HIV/AIDSHIV/AIDS病人死亡病人死亡结核使结核使HIV/AIDSHIV/AIDS病人存活率降低一半病人存活率降低一半结核是唯一可在没有亲密接触的状况下易传给他人的结核是唯一可在没有亲密接触的状况下易传给他人的机遇感染机遇感染结合我国及结合我国及WHO2010WHO2010修订版的成人与青少年抗病毒治疗指南修订版的成人与青少年抗病毒治疗指南举荐：举荐：结核病一经诊
45、断，应马上开展抗结核治疗结核病一经诊断，应马上开展抗结核治疗抗结核治疗抗结核治疗8 8周内，尽快开展抗病毒治疗（须要留意的是，周内，尽快开展抗病毒治疗（须要留意的是，针对针对CD4+TCD4+T淋巴细胞大于淋巴细胞大于350/mm3350/mm3同时合并结核病的患者起同时合并结核病的患者起先抗病毒治疗时机选择的探讨证据目前还很有限）先抗病毒治疗时机选择的探讨证据目前还很有限）假如已经起先了抗病毒治疗后诊断有活动性结核的，在接假如已经起先了抗病毒治疗后诊断有活动性结核的，在接着抗病毒治疗的前提下马上起先抗结核治疗，同时要评估着抗病毒治疗的前提下马上起先抗结核治疗，同时要评估原有的抗病毒治疗方案，首选含有依非韦伦（原有的抗病毒治疗方案，首选含有依非韦伦（EFVEFV）的抗病）的抗病毒治疗方案毒治疗方案