《7-特殊人群的药物治疗总结优秀PPT.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《7-特殊人群的药物治疗总结优秀PPT.ppt（74页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、 滨州医学院 BINZHOU MEDICAL UNIVERSIYY 第七章第七章 特殊人群的药物治疗特殊人群的药物治疗王垣芳王垣芳1234特殊人群的药物治疗特殊人群的药物治疗妊娠期妇女用药妊娠期妇女用药哺乳期妇女用药哺乳期妇女用药小儿用药小儿用药老年人用药老年人用药第一节第一节 妊娠期妇女用药妊娠期妇女用药一、妊娠期药动学特点一、妊娠期药动学特点由于胎儿生长发育的须要，妊娠期母体各由于胎儿生长发育的须要，妊娠期母体各系统发生一系列生理变更，这些变更可系统发生一系列生理变更，这些变更可以使母体内药动学发生变更，继而影响以使母体内药动学发生变更，继而影响药效。药效。在妊娠期，大多数药物可由母体经胎
2、盘转在妊娠期，大多数药物可由母体经胎盘转运至胎儿体内，对胎儿产生不良影响。运至胎儿体内，对胎儿产生不良影响。一、妊娠期药动学特点一、妊娠期药动学特点（一）妊娠母体内药动学变更（一）妊娠母体内药动学变更1、药物吸取：孕激素、药物吸取：孕激素呕吐呕吐胃酸胃酸、胃肠、胃肠蠕动蠕动多数药物吸取延缓、难溶性药物生多数药物吸取延缓、难溶性药物生物利用度物利用度（如地高辛）（如地高辛）肺通气量和有效血量肺通气量和有效血量吸入给药吸取吸入给药吸取2、药物分布：血浆容积、脂肪、体液含量、药物分布：血浆容积、脂肪、体液含量、而血浆蛋白浓度而血浆蛋白浓度 Vd3、药物代谢：孕激素、药物代谢：孕激素肝脏药物羟化酶活肝
3、脏药物羟化酶活性性4、药物排泄：肾血流量、药物排泄：肾血流量药物及其代谢产药物及其代谢产物排泄加快物排泄加快（二）胎儿体内药动学（二）胎儿体内药动学1、药物吸取、药物吸取 胎儿体内药物来源：胎儿体内药物来源：胎盘转运胎盘转运(大部分大部分)；胎儿吞饮羊水经胃肠吸取胎儿吞饮羊水经胃肠吸取(少量少量)；胎儿皮肤吸取胎儿皮肤吸取2、药物分布、药物分布肝脏体积大、血流量多肝脏体积大、血流量多肝脏药物分布多；肝脏药物分布多；脑血流量多、脑血流量多、BBB不健全不健全CNS药物含量药物含量 胎儿血浆蛋白少胎儿血浆蛋白少游离型药物浓度游离型药物浓度3、药物消退：肝肾发育不完善，对药物消退实力差；、药物消退：
4、肝肾发育不完善，对药物消退实力差；胎儿药物消退主要方式胎儿药物消退主要方式:药物药物/代谢产物经胎盘返运回母体代谢产物经胎盘返运回母体但药物经代谢后脂溶性但药物经代谢后脂溶性,经胎盘返运回母体速度经胎盘返运回母体速度,易在胎儿易在胎儿体内蓄积（如反应停、去甲地西泮）体内蓄积（如反应停、去甲地西泮）二、妊娠期临床用药二、妊娠期临床用药（一）药物对妊娠期母体的影响（一）药物对妊娠期母体的影响 取决于药物的种类、剂量、用药时间、疗程、取决于药物的种类、剂量、用药时间、疗程、给药途径等。给药途径等。静滴大剂量四环素可引起暴发性肝功衰竭、静滴大剂量四环素可引起暴发性肝功衰竭、甚至死亡甚至死亡;妊娠晚期：
5、应用无味红霉素可引起堵塞性黄妊娠晚期：应用无味红霉素可引起堵塞性黄疸；服用阿司匹林可导致过期妊娠、产程延疸；服用阿司匹林可导致过期妊娠、产程延长、产后出血；长、产后出血；孕妇对泻药、利尿药、刺激性较强的药物较孕妇对泻药、利尿药、刺激性较强的药物较敏感，可能引起早产或流产。敏感，可能引起早产或流产。孕妇患有结核、贫血、糖尿病、心血管疾病孕妇患有结核、贫血、糖尿病、心血管疾病时，合理的治疗不但对胎儿无害，而且能防时，合理的治疗不但对胎儿无害，而且能防止胎儿受母体疾病的影响。止胎儿受母体疾病的影响。（二）药物对胎儿的影响（二）药物对胎儿的影响不同发展阶段的胎儿对药物的敏感性不同：不同发展阶段的胎儿对
6、药物的敏感性不同：妊娠妊娠周数周数发育阶段发育阶段主要有害药物主要有害药物药物对胚胎或胎儿的影响药物对胚胎或胎儿的影响妊娠妊娠第第1周周卵裂、原肠形成卵裂、原肠形成烷化剂、抗代谢药、烷化剂、抗代谢药、麦角生物碱、己烯雌麦角生物碱、己烯雌酚等酚等妊娠终止妊娠终止妊娠妊娠第第2周周卵裂、胚泡植入卵裂、胚泡植入形成二胚层形成二胚层同上同上“全全”或或“无无”：胚胎死亡、：胚胎死亡、妊娠中止、流产或被母体吸妊娠中止、流产或被母体吸收；或无影响收；或无影响妊娠妊娠第第38周周器官形成器官形成(致畸高危期致畸高危期)乙醇、锂、苯妥英、乙醇、锂、苯妥英、异维异维A酸、反应停等酸、反应停等畸形畸形妊娠妊娠9周
7、周足月足月大多数器官分化大多数器官分化完成，各器官功完成，各器官功能进一步完善，能进一步完善，对药物敏感性逐对药物敏感性逐渐降低渐降低烟草、重金属、烟草、重金属、CO；香豆素类；己烯雌；香豆素类；己烯雌酚酚中枢和生殖器官等少数器官中枢和生殖器官等少数器官形态异常、生理功能缺陷、形态异常、生理功能缺陷、发育迟缓、低体重儿、生后发育迟缓、低体重儿、生后行为发育异常等，有些甚至行为发育异常等，有些甚至到青春期才表现到青春期才表现海豹样畸形海豹样畸形（三）妊娠期用药的临床评价（三）妊娠期用药的临床评价*FDA依据药物对胎儿的致畸紧急性，就药物对妊娠妇依据药物对胎儿的致畸紧急性，就药物对妊娠妇女的治疗获
8、益和对胎儿的潜在紧急进行评估，将药物女的治疗获益和对胎儿的潜在紧急进行评估，将药物分为分为A、B、C、D、X五类。五类。A类、类、B类妊娠期可平安运用；类妊娠期可平安运用；C类在权衡利弊后慎重类在权衡利弊后慎重运用；运用；D类、类、X类妊娠期禁用。类妊娠期禁用。留意：该分类是在药物常用剂量下评价药对胎儿的紧留意：该分类是在药物常用剂量下评价药对胎儿的紧急性；很多药物对胎儿影响尚不明确或没有相关探讨急性；很多药物对胎儿影响尚不明确或没有相关探讨资料者均归于资料者均归于C类。类。目前目前FDA妊娠用药的分类妊娠用药的分类A类类 有足够的临床试验证据表明对胎儿无不良影响的药物，有足够的临床试验证据表
9、明对胎儿无不良影响的药物，是最平安的一类药物。是最平安的一类药物。B类类 对人类无危害证据。动物试验证明无危害，但尚缺乏对人类无危害证据。动物试验证明无危害，但尚缺乏充分、严格的临床探讨。大多数临床用药属于此类。充分、严格的临床探讨。大多数临床用药属于此类。C类类 对动物和人均未进行充分探讨，或动物试验证明对胎对动物和人均未进行充分探讨，或动物试验证明对胎仔有确定的危害，但在人类缺乏探讨资料证明，如阿司仔有确定的危害，但在人类缺乏探讨资料证明，如阿司匹林、利福平、异烟肼等。匹林、利福平、异烟肼等。D类类 对人类胚胎有确定的危害对人类胚胎有确定的危害,但孕妇治疗收益潜在紧但孕妇治疗收益潜在紧急急
10、X类类 对动物和人类有明显的致畸作用，妊娠或即将妊娠的对动物和人类有明显的致畸作用，妊娠或即将妊娠的妇女应禁用，如甲氨蝶呤、己烯雌酚。妇女应禁用，如甲氨蝶呤、己烯雌酚。（四）妊娠期用药的基本原则（四）妊娠期用药的基本原则*1、有明确的用药指征；、有明确的用药指征；2、应用疗效确定、不良反应小且已清晰的老药，避开运用、应用疗效确定、不良反应小且已清晰的老药，避开运用尚未确定有无不良影响的新药；尚未确定有无不良影响的新药；3、小剂量有效的避开大剂量，单药有效的避开联合应用；、小剂量有效的避开大剂量，单药有效的避开联合应用；4、中药、西药同样有效的，选择西药，并严格驾驭剂量和、中药、西药同样有效的，
11、选择西药，并严格驾驭剂量和疗程，尽量接受口服给药。疗程，尽量接受口服给药。5、用药前明确妊娠周数，妊娠头、用药前明确妊娠周数，妊娠头3个月尽量避开用药；个月尽量避开用药；6、应用可能对胎儿有影响的药物时，应权衡利弊后再确定、应用可能对胎儿有影响的药物时，应权衡利弊后再确定是否用药；是否用药；7、若病情急需运用对胎儿有危害的药物，则应先终止妊娠、若病情急需运用对胎儿有危害的药物，则应先终止妊娠后再用药。后再用药。（五）孕妇慎用的治疗药物（五）孕妇慎用的治疗药物1、抗菌药物、抗菌药物*可以平安运用：可以平安运用：A类或类或B类类 青霉素类最平安青霉素类最平安,氨苄氨苄西林治疗胎儿宫内感染；第西林治
12、疗胎儿宫内感染；第3、4代头孢治疗绒代头孢治疗绒毛膜炎；红霉素治疗支原体感染；克林霉素治毛膜炎；红霉素治疗支原体感染；克林霉素治疗羊水内及分娩后厌氧菌感染。疗羊水内及分娩后厌氧菌感染。慎用：慎用：C类类 庆大霉素，氟喹诺酮类庆大霉素，氟喹诺酮类 禁用：禁用：D类类 氨基糖苷类（除庆大外）氨基糖苷类（除庆大外）四环素类（妊娠中、晚期）四环素类（妊娠中、晚期）磺胺药，甲氧苄啶，甲硝唑，氯磺胺药，甲氧苄啶，甲硝唑，氯霉素霉素 C类类 喹诺酮类喹诺酮类(有的将其归为有的将其归为X类类)（五）孕妇慎用的治疗药物（五）孕妇慎用的治疗药物2、抗病毒药、抗病毒药*慎用：慎用：C类类 阿昔洛韦，齐多夫定阿昔洛韦
13、，齐多夫定 禁用：禁用：D类类 金刚烷胺，利巴韦林金刚烷胺，利巴韦林3、抗真菌药、抗真菌药*B类：类：克霉唑克霉唑（局部）（局部）咪康唑咪康唑（局部）（局部）两性霉素两性霉素B C类：类：氟康唑，酮康唑，氟胞嘧啶，灰黄霉素氟康唑，酮康唑，氟胞嘧啶，灰黄霉素（五）妊娠期慎用的治疗药物（五）妊娠期慎用的治疗药物4、抗高血压药、抗高血压药 B类：中枢降压药类：中枢降压药(如甲基多巴、可乐定如甲基多巴、可乐定)C类：类：阻断药阻断药,阻断药阻断药,血管扩张剂血管扩张剂 钙拮抗剂钙拮抗剂,利尿药利尿药,ACEI（C或或D类）类）*D类：类：ACEI（孕中、晚期运用致胎儿发育不（孕中、晚期运用致胎儿发育不
14、全、新生儿肾功不全等）全、新生儿肾功不全等）（五）妊娠期慎用的治疗药物（五）妊娠期慎用的治疗药物5、抗心律失常药和强心苷、抗心律失常药和强心苷 B类：类：利多卡因利多卡因 C类：类：地高辛地高辛,奎尼丁奎尼丁,普鲁卡因胺普鲁卡因胺,维拉帕米维拉帕米 *D类：类：胺碘酮（影响胎儿心脏和甲状腺胺碘酮（影响胎儿心脏和甲状腺,孕孕3个个月内禁用）月内禁用）（五）妊娠期慎用的治疗药物（五）妊娠期慎用的治疗药物6、抗凝血药和溶栓药、抗凝血药和溶栓药 C类：肝素（分子量大，不易通过胎盘）类：肝素（分子量大，不易通过胎盘）*X类：香豆素类（孕早期运用致末端发育不全；中晚期运类：香豆素类（孕早期运用致末端发育不
15、全；中晚期运用致用致CNS缺陷如小头畸形、脑积水、视神经萎缩等）缺陷如小头畸形、脑积水、视神经萎缩等）7、镇痛药、镇痛药 C类：阿片类。哌替啶广泛用于分娩止痛，分娩前类：阿片类。哌替啶广泛用于分娩止痛，分娩前1h内应内应用较平安，用较平安，23h内运用者最易引起新生儿呼吸抑制。内运用者最易引起新生儿呼吸抑制。8、麻醉药、麻醉药 C类，分娩前应用可能抑制新生儿呼吸，故分娩前尽可能类，分娩前应用可能抑制新生儿呼吸，故分娩前尽可能短时间接触。短时间接触。（五）妊娠期慎用的治疗药物（五）妊娠期慎用的治疗药物9、解热镇痛药、解热镇痛药 C类：类：NSAIDs（妊娠早、中期）（妊娠早、中期）*D类：类：N
16、SAIDs（妊娠后（妊娠后3个月，大剂量阿个月，大剂量阿司匹林致新生儿颅内出血）司匹林致新生儿颅内出血）10、抗癫痫药、抗癫痫药 C类：卡马西平（引起神经管缺陷的紧急类：卡马西平（引起神经管缺陷的紧急性增加性增加1%）*D类：苯妥英钠等其他类：苯妥英钠等其他11、冷静催眠药、冷静催眠药 *D类：苯二氮卓类（神经发育异样、唇腭类：苯二氮卓类（神经发育异样、唇腭裂）裂）（五）妊娠期慎用的治疗药物（五）妊娠期慎用的治疗药物12、抗组胺药、抗组胺药 B类或类或C类：大多数抗组胺药孕类：大多数抗组胺药孕3个月内个月内禁用（如氯雷他定）禁用（如氯雷他定）*X类：溴苯那敏（孕早期运用致畸率约类：溴苯那敏（孕
17、早期运用致畸率约15%）13、止吐药、止吐药*B类：美克洛嗪，塞克洛嗪类：美克洛嗪，塞克洛嗪 C类：氯丙嗪，异丙嗪类：氯丙嗪，异丙嗪（五）妊娠期慎用的治疗药物（五）妊娠期慎用的治疗药物14、抗甲状腺药、抗甲状腺药 *X类：硫脲类类：硫脲类15、降血糖药、降血糖药 *B类：胰岛素类：胰岛素 *D或或X类：磺酰脲类、双胍类类：磺酰脲类、双胍类16、性激素类、性激素类 *X类：雄激素、雌激素（胎儿异性化、类：雄激素、雌激素（胎儿异性化、生殖器官畸形；孕早期运用己烯雌酚生殖器官畸形；孕早期运用己烯雌酚可致胎儿生殖器管畸形及女孩青春期可致胎儿生殖器管畸形及女孩青春期后阴道癌）后阴道癌）案例案例-1 患者
18、，女，患者，女，32岁，妊娠岁，妊娠10周。两天前开空调睡觉醒来后，出现鼻塞、流清涕、打周。两天前开空调睡觉醒来后，出现鼻塞、流清涕、打喷嚏，随后感到头痛、咽痛、全身发冷。查体：喷嚏，随后感到头痛、咽痛、全身发冷。查体：T 38，P 78次次/min，R 17次次/min，BP 120/80mmHg，咽部充血，心肺及其他未见异样。化验：，咽部充血，心肺及其他未见异样。化验：WBC 7109/L，N 63%，L32%，M 3%。诊断：上呼吸道感染。诊断：上呼吸道感染。问题：问题：1、下列处方是否适合该病人？为什么？、下列处方是否适合该病人？为什么？2、处方中的药物禁用或慎用于哪些人？、处方中的药
19、物禁用或慎用于哪些人？案例案例-1 Rp病病 毒毒 唑唑 注射液注射液 0.5g 6 5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液 500ml Sig.iv.gtt.b.i.d 快克胶囊快克胶囊 10粒粒 Sig.1粒粒 b.i.d po快克（复方氨酚烷胺胶囊）快克（复方氨酚烷胺胶囊）【成分】对乙酰氨基酚【成分】对乙酰氨基酚250mg、盐酸金刚烷胺、盐酸金刚烷胺100mg、马来酸氯苯那敏、马来酸氯苯那敏2mg、人工牛黄、人工牛黄10mg、咖啡因咖啡因15mg。【用药留意】【用药留意】1、对本品成份过敏者禁用；驾驶机动车、船、操、对本品成份过敏者禁用；驾驶机动车、船、操作机器以及高空作业者工作期间禁用。作机器以
20、及高空作业者工作期间禁用。2、肝、肾功能不全者慎用；孕妇及哺乳期慎用。、肝、肾功能不全者慎用；孕妇及哺乳期慎用。3、服用本品期间禁止饮酒。、服用本品期间禁止饮酒。金刚烷胺（金刚烷胺（amantadine）【适应证】【适应证】1、亚洲、亚洲A-型流感的预防和早期治疗。型流感的预防和早期治疗。2、抗生素合用，治疗败血症、病毒性肺炎，并有退烧作用。、抗生素合用，治疗败血症、病毒性肺炎，并有退烧作用。3、帕金森病、帕金森病【用要留意】【用要留意】D类类1、老年患者耐受性低，可出现幻觉、谵妄。、老年患者耐受性低，可出现幻觉、谵妄。2、脑动脉硬化、精神病、癫痫患者慎用。、脑动脉硬化、精神病、癫痫患者慎用。
21、3、妊娠（致畸）或授乳妇女（乳汁排泄）慎用或不用。、妊娠（致畸）或授乳妇女（乳汁排泄）慎用或不用。4、饮酒者服用本药易醉。、饮酒者服用本药易醉。利巴韦林利巴韦林(Ribavirin，病毒唑，病毒唑)【适应证】呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎、【适应证】呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎、皮肤疱疹病毒感染，流行性感冒、疱疹性口腔炎。皮肤疱疹病毒感染，流行性感冒、疱疹性口腔炎。【用药留意】【用药留意】D类类1、本品有较强的致畸作用，家兔日剂量、本品有较强的致畸作用，家兔日剂量1mg/kg即引起胚胎即引起胚胎损害，故禁用于孕妇和有可能怀孕的妇女（本品在体内损害，故禁用于孕妇和有可能怀孕
22、的妇女（本品在体内消退很慢，停药后消退很慢，停药后4周尚不能完全自体内清除）。周尚不能完全自体内清除）。2、少量药物由乳汁排泄，且对母子二代动物均具毒性，因此、少量药物由乳汁排泄，且对母子二代动物均具毒性，因此哺乳期妇女在用药期间需暂停哺乳。由于哺乳期妇女呼哺乳期妇女在用药期间需暂停哺乳。由于哺乳期妇女呼吸道合胞病毒感染具自限性，故本品不用于此种病例。吸道合胞病毒感染具自限性，故本品不用于此种病例。其次节其次节 哺乳期妇女用药哺乳期妇女用药 几乎全部的药物均能经乳汁排泄，尤几乎全部的药物均能经乳汁排泄，尤其是分子量小、溶解度大、与血浆蛋其是分子量小、溶解度大、与血浆蛋白结合率低、解离度小的药物
23、、碱性白结合率低、解离度小的药物、碱性药物在乳汁中浓度较高，从而间接危药物在乳汁中浓度较高，从而间接危害和影响乳儿。害和影响乳儿。其次节其次节 哺乳期妇女用药哺乳期妇女用药一般来说，母乳中药物浓度并不高，故多数药一般来说，母乳中药物浓度并不高，故多数药物不致于对乳儿产生不良作用。物不致于对乳儿产生不良作用。但是，乳儿的肝、肾功发育不全，消退药物实但是，乳儿的肝、肾功发育不全，消退药物实力相对较差，因此尽管母乳中药物浓度不高，力相对较差，因此尽管母乳中药物浓度不高，由于婴儿每天吸吮乳汁量较大由于婴儿每天吸吮乳汁量较大(800-1000ml)，有些药物特殊是易被胃肠道吸取的药物，仍有有些药物特殊是
24、易被胃肠道吸取的药物，仍有可能对乳儿造成不良影响。可能对乳儿造成不良影响。（一）哺乳期禁忌运用的药物（一）哺乳期禁忌运用的药物1、抗菌药物、抗菌药物 氨基糖苷类，四环素类，氯霉素，磺胺类氨基糖苷类，四环素类，氯霉素，磺胺类 克林霉素，喹诺酮类克林霉素，喹诺酮类,甲硝唑，异烟肼甲硝唑，异烟肼2、抗肿瘤药、抗肿瘤药 烷化剂，抗代谢药烷化剂，抗代谢药 等等3、中枢神经系统药物、中枢神经系统药物 碳酸锂，三环类抗抑郁药，碳酸锂，三环类抗抑郁药，BZ类，吗啡，氯丙嗪类，吗啡，氯丙嗪（一）乳母禁用或慎用的药物（一）乳母禁用或慎用的药物4、内分泌系统药物、内分泌系统药物 雌激素及口服避孕药雌激素及口服避孕药
25、 抗甲状腺药抗甲状腺药,甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲5、其他、其他 麦角生物碱类、麦角生物碱类、H2受体阻断剂、普萘洛尔受体阻断剂、普萘洛尔（二）哺乳期妇女用药原则（二）哺乳期妇女用药原则*1、选药慎重，权衡利弊。对可用可不用者尽量不用，、选药慎重，权衡利弊。对可用可不用者尽量不用，必需应用时应慎重，疗程不宜过长，剂量不宜过大。必需应用时应慎重，疗程不宜过长，剂量不宜过大。2、非用不行，选好代替。必需用药时，应选择对母婴、非用不行，选好代替。必需用药时，应选择对母婴影响小、短效药物、单剂疗法。影响小、短效药物、单剂疗法。3、适时哺乳，防止蓄积。避开在血浆药物浓度高峰期、适时哺乳，防止蓄积。避开在血浆药
26、物浓度高峰期间哺乳，可在乳母用药前哺乳。间哺乳，可在乳母用药前哺乳。4、乳母必需运用对乳儿有危害的药物时，应短暂停止、乳母必需运用对乳儿有危害的药物时，应短暂停止哺乳。哺乳。思索题思索题1、乳母泌尿系感染宜选用：、乳母泌尿系感染宜选用：A 头孢曲松头孢曲松 B 氨苄西林氨苄西林 C左氧氟沙星左氧氟沙星 D复方新诺明复方新诺明 E庆大霉素庆大霉素2、乳母禁用的药物有：、乳母禁用的药物有：A 硫脲类（如甲巯基咪唑）硫脲类（如甲巯基咪唑）B 高剂量避孕药高剂量避孕药 C 麦角生物碱类麦角生物碱类 D 甲硝唑甲硝唑 E 环磷酰胺环磷酰胺3、孕妇运用较为平安的药物有：、孕妇运用较为平安的药物有：A 青霉
27、素类青霉素类 B 第三、四代头孢第三、四代头孢 C 红霉素红霉素 D 克林霉素克林霉素 E 两性霉素两性霉素B F 中枢性降压药中枢性降压药思索题思索题4、妊娠晚期高血压患者应用较为平安的药物：、妊娠晚期高血压患者应用较为平安的药物：A倍他乐克倍他乐克 B甲基多巴甲基多巴 C硫酸镁硫酸镁 D卡托普利卡托普利5、孕妇应禁用的药物：、孕妇应禁用的药物：A氟喹诺酮类氟喹诺酮类 B 硫脲类硫脲类 C 香豆素类香豆素类 D 胺碘酮胺碘酮 E 苯妥英钠苯妥英钠 F 利巴韦林利巴韦林 G 己烯雌酚己烯雌酚6、妊娠、妊娠6个月患个月患2型糖尿病，应首选：型糖尿病，应首选：A 胰岛素胰岛素 B 格列吡嗪格列吡嗪
28、 C格列苯脲格列苯脲 D苯乙双胍苯乙双胍第三节第三节 小儿用药小儿用药小儿发育分为新生儿期、婴儿期、幼儿期、小儿发育分为新生儿期、婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期、少年期学龄前期、学龄期、少年期6个阶段。个阶段。小儿在解剖结构、生理生化功能方面与成人小儿在解剖结构、生理生化功能方面与成人差异较大。差异较大。小儿药动学和药效学特征与成人相比有显著小儿药动学和药效学特征与成人相比有显著差异，表现为量的差异、甚至质的差异，且差异，表现为量的差异、甚至质的差异，且不同年龄组小儿之间也有确定差异不同年龄组小儿之间也有确定差异一、小儿生理特点及其对药动学的影响一、小儿生理特点及其对药动学的影响1、小儿机体
29、组成特点、小儿机体组成特点（1）体液比例相对较高）体液比例相对较高 新生儿约新生儿约70%（成（成人为人为60%），水溶性药物分布容积），水溶性药物分布容积、血、血药浓度药浓度、解除较慢。、解除较慢。（2）脂肪含量较少）脂肪含量较少 新生儿、早产儿脂肪少，新生儿、早产儿脂肪少，脂溶性药物分布容积脂溶性药物分布容积，血中游离药浓度，血中游离药浓度1、小儿机体组成特点、小儿机体组成特点（3）体表面积相对较成人大、皮肤角化层薄，新生儿婴）体表面积相对较成人大、皮肤角化层薄，新生儿婴幼儿局部给药透皮吸取快而多幼儿局部给药透皮吸取快而多,易引起吸取中毒。易引起吸取中毒。（4）新生儿血浆蛋白浓度低、结合力
30、差、且很多内源性）新生儿血浆蛋白浓度低、结合力差、且很多内源性物质（如胆红素、激素、游离脂肪酸）竞争血浆蛋白物质（如胆红素、激素、游离脂肪酸）竞争血浆蛋白血中游离药浓度血中游离药浓度；与血浆蛋白结合率高的药物竞争；与血浆蛋白结合率高的药物竞争置换胆红素置换胆红素黄疸、核黄疸（如黄疸、核黄疸（如SN、VitK、阿司匹林、阿司匹林等）。等）。2、小儿水盐代谢、小儿水盐代谢（1）小儿调整水盐代谢功能较差，对利尿药、）小儿调整水盐代谢功能较差，对利尿药、泻药等影响水盐代谢的药物特殊敏感，易造成泻药等影响水盐代谢的药物特殊敏感，易造成盐代谢紊乱。盐代谢紊乱。（2）小儿钙盐代谢旺盛，极易受药物影响，如）小
31、儿钙盐代谢旺盛，极易受药物影响，如苯妥英钠、皮质激素、四环素等。苯妥英钠、皮质激素、四环素等。3、小儿内分泌与养分利用、小儿内分泌与养分利用很多激素和抗激素药可干扰小儿内分泌而影很多激素和抗激素药可干扰小儿内分泌而影响生长发育，如糖皮质激素、性激素；人参、响生长发育，如糖皮质激素、性激素；人参、蜂王浆可促进垂体分泌促性腺激素，导致性蜂王浆可促进垂体分泌促性腺激素，导致性早熟。早熟。久用影响养分物质吸取利用的药物可影响生久用影响养分物质吸取利用的药物可影响生长发育，如抗胆碱药、吸附药、矿物油、广长发育，如抗胆碱药、吸附药、矿物油、广谱抗菌药、抗叶酸药、异烟肼。谱抗菌药、抗叶酸药、异烟肼。4、小儿
32、神经系统、小儿神经系统新生儿新生儿CNS发育不健全、发育不健全、BBB通透性高，很通透性高，很多药物易透过多药物易透过BBB影响影响CNS功能。如功能。如吗啡易引起新生儿呼吸中枢抑制；静注氨茶吗啡易引起新生儿呼吸中枢抑制；静注氨茶碱易引起小儿惊厥；氯丙嗪、异丙嗪易导致碱易引起小儿惊厥；氯丙嗪、异丙嗪易导致小儿昏睡；久用苯巴比妥影响智力发育；小儿昏睡；久用苯巴比妥影响智力发育；皮质激素、四环素、皮质激素、四环素、VitA等可引起脑脊液压等可引起脑脊液压力力甚至脑水肿。甚至脑水肿。5、小儿胃肠道、小儿胃肠道新生儿胃黏膜尚未发育成熟、胃酸分泌很少，新生儿胃黏膜尚未发育成熟、胃酸分泌很少，口服药物难以
33、溶解。口服药物难以溶解。新生儿胆汁分泌少新生儿胆汁分泌少脂溶性药物吸取较差脂溶性药物吸取较差新生儿胃肠蠕动慢，口服药物吸取不稳定，个新生儿胃肠蠕动慢，口服药物吸取不稳定，个体差异大。溢乳体差异大。溢乳6 6、小儿肝脏、小儿肝脏新生儿肝功能尚未完善、新生儿肝功能尚未完善、肝药酶发育不足肝药酶发育不足，对药物对药物清除率低，易蓄积中毒。清除率低，易蓄积中毒。如葡萄糖醛酸结合酶不如葡萄糖醛酸结合酶不足，导致氯霉素中毒、足，导致氯霉素中毒、SN引起黄疸核黄疸。引起黄疸核黄疸。产前给母体或新生儿应用产前给母体或新生儿应用苯巴比妥诱导肝药酶，苯巴比妥诱导肝药酶，可加速胆红素代谢，可加速胆红素代谢，防治新生
34、儿黄疸核黄疸。防治新生儿黄疸核黄疸。7、小儿肾脏、小儿肾脏肾小球滤过和肾小管分泌功能发育不健全，肾小球滤过和肾小管分泌功能发育不健全，对药物排泄实力较差；对药物排泄实力较差；尿液尿液pH值较低，弱酸性药物排泄较慢。值较低，弱酸性药物排泄较慢。小儿对药物清除实力低，用药时应削减剂量、小儿对药物清除实力低，用药时应削减剂量、延长给药间隔。延长给药间隔。二、小儿用药剂量计算法二、小儿用药剂量计算法以成人剂量为基准，按小儿年龄、体重、或体以成人剂量为基准，按小儿年龄、体重、或体表面积折算。表面积折算。1、按小儿体重计算、按小儿体重计算 小儿剂量小儿剂量(每次或每日每次或每日)=药量药量/kg 次次(或
35、日或日)体重体重(kg)2、按小儿体重、按小儿体重和和成人剂量计算成人剂量计算*小儿剂量小儿剂量=小儿体重小儿体重(kg)/成人体重成人体重(60kg)成人剂量成人剂量3、按小儿体表面积、按小儿体表面积和和成人剂量计算成人剂量计算 小儿剂量小儿剂量=小儿体表面积（小儿体表面积（m2）/1.7 成人剂量成人剂量4、按小儿年龄、按小儿年龄和和成人剂量计算成人剂量计算*儿童年龄儿童年龄(岁岁)儿童剂量儿童剂量=成人剂量成人剂量 20 婴儿月龄婴儿月龄(月月)婴儿剂量婴儿剂量=成人剂量成人剂量 150三、小儿应慎用的治疗药物三、小儿应慎用的治疗药物*1、抗感染药、抗感染药 氨基糖苷类、四环素类、氯霉素
36、、喹诺酮氨基糖苷类、四环素类、氯霉素、喹诺酮类、磺胺药、大剂量青霉素。类、磺胺药、大剂量青霉素。2、抗癫痫药、抗癫痫药 苯巴比妥、苯妥英钠较少应用，通常应用苯巴比妥、苯妥英钠较少应用，通常应用丙戊酸钠，但有肝毒性。丙戊酸钠，但有肝毒性。3、糖皮质激素、糖皮质激素 长期大剂量应用皮质激素最严峻的副作长期大剂量应用皮质激素最严峻的副作用是发育迟缓，故临床用量应尽可能小。用是发育迟缓，故临床用量应尽可能小。4、铁剂、铁剂 小儿对铁盐耐受性差，婴幼儿口服小儿对铁盐耐受性差，婴幼儿口服1g即可发生即可发生严峻中毒（成人耐受严峻中毒（成人耐受50g）。）。5、中枢神经系统药、中枢神经系统药 中枢抑制药、中
37、枢兴奋药、阿司匹中枢抑制药、中枢兴奋药、阿司匹林、消炎痛；中枢抑制药合用易引起过度抑制；新生林、消炎痛；中枢抑制药合用易引起过度抑制；新生儿禁用麻醉药品。儿禁用麻醉药品。四、小儿用药留意事项四、小儿用药留意事项*1、熟悉小儿特点，绝不滥用药物。、熟悉小儿特点，绝不滥用药物。2、严格驾驭剂量，留意给药间隔：、严格驾驭剂量，留意给药间隔：所用药物剂量应随小儿成熟程度及病情不同而不所用药物剂量应随小儿成熟程度及病情不同而不同。同。3、依据小儿特点，选好给药途径：、依据小儿特点，选好给药途径：能吃奶时，应尽量接受口服给药；能吃奶时，应尽量接受口服给药；早产儿多次肌注可发生神经损伤，较大儿可肌注；早产儿
38、多次肌注可发生神经损伤，较大儿可肌注；婴幼儿静脉给药确定要按规定的速度，切不行注婴幼儿静脉给药确定要按规定的速度，切不行注射过快射过快婴幼儿外用药的用药时间不宜太长。婴幼儿外用药的用药时间不宜太长。案例案例-2 小儿，男，小儿，男，6岁，感冒、流鼻两天，在家服用感冒岁，感冒、流鼻两天，在家服用感冒药不见好转，并出现猛烈咳嗽，来医院诊治，医生药不见好转，并出现猛烈咳嗽，来医院诊治，医生开出下列处方，请分析是否合理，为什么开出下列处方，请分析是否合理，为什么?Rp 左氧氟沙星片左氧氟沙星片 0.1g 12 Sig.0.1g bid po 小儿速效感冒片小儿速效感冒片 2g 12 Sig.2g ti
39、d 温水冲服温水冲服 小儿止咳糖浆小儿止咳糖浆 100ml 1 Sig.10ml tid po分析分析上述处方不合理。上述处方不合理。左氧氟沙星为氟喹诺酮类药物，左氧氟沙星为氟喹诺酮类药物，可引起多种可引起多种幼龄动物负重关节软骨损害和关节病变。幼龄动物负重关节软骨损害和关节病变。因此，本类药物不宜用于因此，本类药物不宜用于18岁以下的未成年岁以下的未成年人、人、妊娠期、哺乳期妇女妊娠期、哺乳期妇女。第三节第三节 老年人用药老年人用药老年人的生理生化功能减退，导致老老年人的生理生化功能减退，导致老年人对药物的处置和反应性发生变更。年人对药物的处置和反应性发生变更。因此，对老年人用药应特殊留意其
40、生因此，对老年人用药应特殊留意其生理特点及药动学变更对药物作用的影响。理特点及药动学变更对药物作用的影响。肾小球滤过率肾小球滤过率心脏指数心脏指数生活实力生活实力肾血流量肾血流量最大呼吸实力最大呼吸实力功功 能能（%）年年 龄（岁）龄（岁）一、老年人药动学变更一、老年人药动学变更（一）药物吸取（一）药物吸取老年人胃肠功能减弱，吸取实力老年人胃肠功能减弱，吸取实力，尤其是以主动，尤其是以主动转运方式吸取的药物（如铁、葡萄糖、维生素转运方式吸取的药物（如铁、葡萄糖、维生素B1、B6、B12、C等）吸取等）吸取。老年人胃肠功能变更，如胃酸分泌老年人胃肠功能变更，如胃酸分泌，胃排空延，胃排空延缓，小肠
41、粘膜表面积缓，小肠粘膜表面积，胃肠道血流，胃肠道血流，肠蠕，肠蠕动减慢等。动减慢等。老年人皮下和肌肉血流量老年人皮下和肌肉血流量、肌肉萎缩，故肌肉、肌肉萎缩，故肌肉和皮下注射给药吸取率和皮下注射给药吸取率。一、老年人药动学变更一、老年人药动学变更（二）药物分布（二）药物分布老年人体液比例老年人体液比例亲水性药物分布容积亲水性药物分布容积、游离血药浓度游离血药浓度；脂肪组织增加脂肪组织增加脂溶性药物分布容积脂溶性药物分布容积；血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率游离血药浓度游离血药浓度，合用多，合用多种药物可发生竞争置换、导致毒性反应。种药物可发生竞争置换、导致毒性反应。一、老年人药动学变更一、老年人药
42、动学变更（三）药物生物转化（三）药物生物转化老年人肝血流量、肝药酶活性老年人肝血流量、肝药酶活性首过消退明显首过消退明显的药物的药物F、经肝药酶灭活的药物、经肝药酶灭活的药物t1/2、血浓、血浓(如氨茶碱如氨茶碱)值得留意的是：老年人有些药酶活性并不降低，值得留意的是：老年人有些药酶活性并不降低，如乙醇脱氢酶、乙酰化酶、葡萄糖醛酸转移酶。如乙醇脱氢酶、乙酰化酶、葡萄糖醛酸转移酶。（四）药物排泄（四）药物排泄老年人肾血流量及肾功能老年人肾血流量及肾功能，对药物排泄实力，对药物排泄实力，导致药物蓄积中毒。如地高辛、头孢菌素、磺导致药物蓄积中毒。如地高辛、头孢菌素、磺胺、阿司匹林、锂盐等。胺、阿司匹
43、林、锂盐等。老年人机体及用药特点：老年人机体及用药特点：老年人机体大多数组织器官生理功能减退老年人机体大多数组织器官生理功能减退常常同时患有多种疾病常常同时患有多种疾病老年人用药机会和用药品种相对增加，药老年人用药机会和用药品种相对增加，药物不良反应发生率增高物不良反应发生率增高因此，老年人用药应慎重！因此，老年人用药应慎重！二、老年人应慎用的治疗药物二、老年人应慎用的治疗药物1、冷静催眠药、冷静催眠药 易引起中枢抑制神志模糊，久用可导致易引起中枢抑制神志模糊，久用可导致老年抑郁症。老年抑郁症。2、解热镇痛抗炎药、解热镇痛抗炎药 老年人发热运用阿司匹林、对乙酰氨基酚老年人发热运用阿司匹林、对乙
44、酰氨基酚等，易引起虚脱；等，易引起虚脱；大剂量或久用阿司匹林、消炎痛易导致消大剂量或久用阿司匹林、消炎痛易导致消化道出血。化道出血。二、老年人应慎用的治疗药物二、老年人应慎用的治疗药物3、抗胆碱药、抗胆碱药 阿托品、苯海索和丙咪嗪等对于前列腺增生阿托品、苯海索和丙咪嗪等对于前列腺增生的患者易引起尿潴留；的患者易引起尿潴留；奥昔布宁治疗尿失禁可引起精神错乱、心动奥昔布宁治疗尿失禁可引起精神错乱、心动过速，应限制应用。过速，应限制应用。4、抗动脉硬化药、抗动脉硬化药 胆汁酸结合树脂（如考来烯胺）、贝特类胆汁酸结合树脂（如考来烯胺）、贝特类（如吉非贝齐）、烟酸等不良反应严峻，（如吉非贝齐）、烟酸等不
45、良反应严峻，他汀类较适于老年患者。他汀类较适于老年患者。二、老年人应慎用的治疗药物二、老年人应慎用的治疗药物5、抗高血压药、抗高血压药噻嗪类最常用，可降低高血压并发症，但长期应用可噻嗪类最常用，可降低高血压并发症，但长期应用可引起电解质紊乱，并对脂质代谢、糖代谢产生不良引起电解质紊乱，并对脂质代谢、糖代谢产生不良影响。吲达帕胺不良反应少，不引起血脂变更，可影响。吲达帕胺不良反应少，不引起血脂变更，可代替噻嗪类；代替噻嗪类；长期应用长期应用阻断剂对血脂有不良影响、并诱发哮喘阻断剂对血脂有不良影响、并诱发哮喘利血平、甲基多巴等长期应用易引起精神抑郁。利血平、甲基多巴等长期应用易引起精神抑郁。二、老
46、年人应慎用的治疗药物二、老年人应慎用的治疗药物6、抗心绞痛药、抗心绞痛药硝酸酯、硝苯地平引起直立性硝酸酯、硝苯地平引起直立性BP、心率、心率;阻断剂、维拉帕米、地尔硫唑可抑制心脏传导阻断剂、维拉帕米、地尔硫唑可抑制心脏传导系统系统7、抗心律失常药、抗心律失常药老年人对利多卡因清除率降低，应用剂量应削减老年人对利多卡因清除率降低，应用剂量应削减1/2，必要时监测血药浓度；，必要时监测血药浓度；应用胺碘酮、美西律易致心律失常应用胺碘酮、美西律易致心律失常.二、老年人应慎用的治疗药物二、老年人应慎用的治疗药物8、抗心力衰竭药、抗心力衰竭药老年人肾功能减退，地高辛用量为成人老年人肾功能减退，地高辛用量
47、为成人常规剂量的常规剂量的1/21/4；呋塞米的最大效能随年龄增大而降低，呋塞米的最大效能随年龄增大而降低，但易引起脱水、低血钾等；但易引起脱水、低血钾等；噻嗪类不宜用于糖尿病和痛风的病人。噻嗪类不宜用于糖尿病和痛风的病人。9、抗血小板药、抗血小板药老年人对阿司匹林较敏感，应从最小剂老年人对阿司匹林较敏感，应从最小剂量起先；量起先；噻氯匹定可用于阿司匹林不能耐受或无噻氯匹定可用于阿司匹林不能耐受或无效的患者效的患者二、老年人应慎用的治疗药物二、老年人应慎用的治疗药物10、抗凝血药、抗凝血药 老年人血浆蛋白含量少、合成凝血老年人血浆蛋白含量少、合成凝血因子的速率慢，对肝素和口服抗凝药特殊敏感，因
48、子的速率慢，对肝素和口服抗凝药特殊敏感，易引起凝血障碍和出血，故应用时需适当减量，易引起凝血障碍和出血，故应用时需适当减量，并加强监护。并加强监护。11、抗甲状腺药、抗甲状腺药 放射性碘治疗老年甲亢疗效精确，放射性碘治疗老年甲亢疗效精确，但可能加重甲亢症状，故放射治疗后应运用硫但可能加重甲亢症状，故放射治疗后应运用硫脲类或脲类或阻断剂减轻症状。阻断剂减轻症状。12、降血糖药、降血糖药 由于肝肾功能减退，易发生低血糖。由于肝肾功能减退，易发生低血糖。二、老年人应慎用的治疗药物二、老年人应慎用的治疗药物13、激素类、激素类应用雌激素治疗骨质疏松应用雌激素治疗骨质疏松胆囊疾病和子宫内胆囊疾病和子宫内
49、膜癌紧急膜癌紧急 他莫西芬为雌激素拮抗剂，是年老体弱患者乳他莫西芬为雌激素拮抗剂，是年老体弱患者乳腺癌的首选腺癌的首选尽量不用皮质激素，更不能久用，以免引起各尽量不用皮质激素，更不能久用，以免引起各种不良反应种不良反应14、抗菌药、抗菌药链霉素、庆大霉素等易引起毒性反应，应尽量链霉素、庆大霉素等易引起毒性反应，应尽量不用不用久用广谱抗生素易引起二重感染久用广谱抗生素易引起二重感染二、老年人合理用药原则二、老年人合理用药原则*1、依据老年人器官功能状况，正确选药；、依据老年人器官功能状况，正确选药；2、尽量削减用药品种，尽可能接受最小有效剂量，疗程、尽量削减用药品种，尽可能接受最小有效剂量，疗程
50、要适当；要适当；3、留意视察药物疗效和不良反应，凡有新症状和体征出、留意视察药物疗效和不良反应，凡有新症状和体征出现、或原有症状加重，都应首先检查是否与用药有关现、或原有症状加重，都应首先检查是否与用药有关;4、限制老年人输液量，一般每天输液量在、限制老年人输液量，一般每天输液量在1500ml以内，以内，输注生理盐水每天不得超过输注生理盐水每天不得超过500ml；5、输注葡萄糖注射液时要警惕病人有无糖尿病，如有糖、输注葡萄糖注射液时要警惕病人有无糖尿病，如有糖尿病应加适量胰岛素和钾盐。尿病应加适量胰岛素和钾盐。案例案例-3患者，女，患者，女，63岁，被诊断为慢性盆腔炎，医生开出下岁，被诊断为慢