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1、慢性膝痛症的治疗思路兼论慢性软组织损伤环链现象湖北省鄂州市中心医院康复科 金福兴内容提要本文通过对传统的针刀治疗慢性膝痛症的分析和临床实践中所发觉的问题，尝试应用全面的、发展的、联系的观点对慢性膝痛症的病因、病理、治疗进行分析，提出慢性软组织损伤的环链理论。以此理论指导慢性膝痛症的治疗，并获得良好疗效。关键词：膝痛症 诊疗 思路 软组织 损伤 环链理论一、引言一、引言 临床上在治疗某些慢性软组织损伤性疾病时，常常简洁犯只见局部不见整体、只见树木不见森林的毛病。譬如，膝痛症（髌骨软骨软化症、骨性关节炎等），在其局部实行治疗措施（针刀、手法等）时，通常有三种结果：只对部分患者有效，对部分患者只有短
2、暂的近期疗效，对有的患者根本无效。临床上视察到，对仅有短暂的近期疗效或根本无效的患者，在治疗了腰臀部的阳性反应点之后，状况就完全不同了。对仅有短暂的近期疗效的病例，其远期疗效大大提高；对原来无效的病例，也可获得意想不到的效果。二、慢性膝痛症的治疗思路二、慢性膝痛症的治疗思路 慢性膝痛症疾病举偶慢性膝痛症疾病举偶1膝关节内侧副韧带损伤的临床表现与诊断膝关节内侧副韧带损伤的临床表现与诊断及针刀治疗点及针刀治疗点髌下脂肪垫损伤的临床表现与诊断及针刀髌下脂肪垫损伤的临床表现与诊断及针刀治疗点治疗点髌骨软化症的临床表现与诊断及针刀治疗髌骨软化症的临床表现与诊断及针刀治疗点点膝关节骨性关节炎的临床表现与诊
3、断及针膝关节骨性关节炎的临床表现与诊断及针刀治疗点刀治疗点膝关节内侧副韧带损伤的临床表现膝关节内侧副韧带损伤的临床表现与诊断、针刀治疗点与诊断、针刀治疗点1有轻重不同的外伤史，常以小腿外翻扭伤多见。2病程较长。3患者膝内侧难过，活动后加重；患腿伸直受限，跛行，严峻时不能行走；下蹲困难。膝关节内侧副韧带损伤的临床表现膝关节内侧副韧带损伤的临床表现与诊断、针刀治疗点与诊断、针刀治疗点4在股骨内髁和胫骨内髁都可找到明显压痛点。5内侧副韧带分别试验阳性。6.针刀治疗点：内侧副韧带压痛点。髌下脂肪垫损伤临床表现与诊断、髌下脂肪垫损伤临床表现与诊断、针刀治疗点针刀治疗点1 有膝关节劳损史。2髌骨下方、胫骨
4、粗隆上方、髌韧带内下方难过，膝关节伸屈受限，不能伸直。下楼时难过更为明显。3患者屈曲膝关节后令其快速伸直，多不能完成，且引起髌骨下难过加剧；髌下脂肪垫压痛。4针刀治疗点：髌骨下缘和胫骨粗隆之间的压痛点。髌骨软化症的临床表现与诊断及、髌骨软化症的临床表现与诊断及、针刀治疗点针刀治疗点1有外伤史或劳损史。2上、下楼时难过加重，半蹲位难过加重。3髌骨研磨试验阳性。4髌骨下脂肪垫压痛阳性。5有“软腿”或“假交锁”征象出现。6X光片显示髌骨有脱钙和萎缩现象。7针刀治疗点：髌前皮下囊、髌内外侧支持带。膝关节骨性关节炎的临床表现与诊膝关节骨性关节炎的临床表现与诊断、针刀治疗点断、针刀治疗点1行走不便，伸屈受
5、限，关节难过常为持续性钝痛，或为突然活动刺痛。关节难过一般在运动后加重，休息后减轻。2关节常有胶着现象，并伴有软腿欲跌的现象，即长时间停留某一位置上，运动时有一种僵硬感，活动后又好转。3关节功能轻度或中度受限。4严峻者可有肌肉萎缩。5有积液者，浮髌试验阳性。6X光片膝关节正侧位显示：关节间隙变窄，软骨下骨质边缘硬化，关节边缘增生，或有骨刺生成。膝关节骨性关节炎的临床表现与诊膝关节骨性关节炎的临床表现与诊断、针刀治疗点断、针刀治疗点7针刀治疗点：膝关节边缘骨质增生处或骨刺处（此处多为应力集中点）、膝关节四周压痛点、膝内翻加外侧副韧带膝关节间隙点、膝外翻加内侧副韧带膝关节间隙点。*上述四种疾病的针
6、刀治疗的共同上述四种疾病的针刀治疗的共同点：全部集中于膝关节。点：全部集中于膝关节。慢性膝痛症的病因病机慢性膝痛症的病因主要是急性损伤后遗或慢性劳损等。慢性膝痛症的病因病机慢性膝痛症的病因病机它的发病机理是动态平衡失调和力平衡失调。动态平衡 是人体器官在正常生命活动允许的范围内，在特定时间和空间的量和度以内，自由的活动状态，反之则为动态平衡失调。力平衡失调是指软组织动态平衡失调以后，相应的骨关节应力随之发生变更，造成的骨关节的错位和骨质增生。慢性膝痛症的病因病机慢性膝痛症的病因病机可以认为，动态平衡失调和力平衡失调是同时发生的。在症状前期，动态平衡失调和力平衡失调就已经发生；在症状出现的时候，
7、动态平衡失调和力平衡失调就已经较为严峻了；在疾病的后期，动态平衡失调和力平衡失调将特别严峻了。慢性膝痛症的病因病机慢性膝痛症的病因病机用联系的、发展的观点来分析，上述四种疾病，前两种（膝关节内侧副韧带损伤、髌下脂肪垫损伤）可以看作是髌骨软化症的早期状况，而膝关节骨性关节炎则又可以看着是髌骨软化症进一步发展的一种状况。用全面的观点（或者说整体观）来分析，慢性膝痛症多数并非孤立的膝关节的问题。慢性膝痛症的病因病机慢性膝痛症的病因病机膝关节内侧副韧带损伤多以膝内侧痛为主诉；髌下脂肪垫损伤以髌内下方难过为主诉。由于医生阅历不同，当患者以上述主诉就诊时，检查时常局限于难过部位的压痛，而忽视了膝关节其他部
8、位和腰臀肌等部位的痛点检查。在没有接触过慢性软组织损伤学问培训的医生中简洁出现这种状况，因为教科书上的学问使他们的思维受到局限（思维定势）。常常经局部封闭等治疗无效，才介绍到软组织损伤相关科室。慢性膝痛症的病因病机慢性膝痛症的病因病机而事实上，上述两种疾病并非仅仅只有膝关节内侧或髌下脂肪垫处的压痛，常常有膝关节另外的地方压痛，乃至臀中肌、臀小肌、腰椎横突等部位的压痛。同样的，髌骨软化症、骨性关节炎的压痛点更明显、更多，压痛范围也更广泛。临床针刀治疗临床针刀治疗临床检查时，可以在膝关节四周找到很多敏感的压痛点，这些压痛点通常分布在髌骨四周、股骨内侧髁和外侧髁、胫骨内侧髁和外侧髁等处。这些部位大多
9、是肌腱的附着点、韧带的附着点和滑囊。临床针刀治疗临床针刀治疗在应用针刀治疗膝痛症的较长的一个时期，笔者主要是针对膝关节局部的压痛点进行松解治疗，并出现有效、短时的效果和无效三种结果。后来在追问膝痛症患者的病史中，发觉很多都曾有过腰痛史，有的通常腰痛和膝痛同时发生。临床针刀治疗为了提高疗效，依据软组织外科学的提示，扩大找寻压痛点的范围。与膝关节相邻的髋肌和腰肌都纳入检查范围。结果发觉，大凡膝痛症患者，附着于膝关节四周的相关肌肉的肌腹及止点多有压痛外，与膝关节相邻的髋肌、与髋关节相邻的腰肌都可能找到筋结、筋索、钝厚等阳性反应点（区）。这些阳性反应点通常在腰椎的横突、臀中肌、臀小肌等部位。所以，随着
10、阅历的积累，将这些阳性反应点进行松解，膝痛症的临床疗效也大大提高了。病例介绍某女，51岁。双膝痛3年入院。3年前无明显诱因渐感双膝关节难过，左膝痛重。以上、下楼梯或下蹲时为明显，时轻时重。平地步行无明显难过。偶有腰部难过。X光片检查：双膝关节正侧位片：左股骨内外缘、左胫骨平台内外缘及双侧髌骨后缘上下角见不同程度骨质增生变更，局部骨质密度增浓，双膝关节间隙稍变窄。腰椎正侧位片：第四、五腰椎前缘轻度骨质增生变更，生理曲度稍变直。体检：双侧髌骨四周、髌下脂肪垫、膝内外侧髁、股内收肌群、股外侧肌群、臀中肌、臀小肌、腰2、3、4横突、髂后上棘等均有明显压痛。腰椎横突、臀中肌、臀小肌惊惶、压痛尤其明显；双
11、膝髌骨研磨试验均阳性。双膝关节正侧位片腰椎正侧位片病例介绍 针刀治疗：07年9月12日第一次针刀治疗。治疗点：双侧臀中肌、臀小肌最惊惶和压痛最明显处各3点，共6点。内手法主要是纵疏横剥。几乎每一个点都有酸胀感向小腿后侧放散。治疗后其次、三日，感觉双膝特别轻松，上、下楼几乎没有痛感；治疗后第四、五日，双膝上、下楼难过加重，但较针刀治疗前难过至少减轻了三成。第一次针刀治疗点病例介绍 9月17日下午，其次次针刀治疗前作压痛点检查，臀部、大腿、膝周压痛明显减轻。然后于腰骶部选择6点：腰2、腰3两侧横突、两侧髂后上棘压痛点。横突4点进行纵疏横剥，猛烈酸胀感放散至同侧臀部。9月18日查房，诉双膝上、下楼无
12、痛感，仅有酸胀感，以左膝为甚。其次次针刀治疗点三、慢性软组织损伤的环链现象三、慢性软组织损伤的环链现象慢性软组织损伤环链现象表述方式1每一块（或一群）肌肉与其附着的骨骼可以视为一个环。这个环由软性部分的肌肉（包括韧带、关节囊等）和硬性部分的骨骼组成。2当软组织急性损伤后遗或慢性劳损导致软性部分肌痉挛、肌挛缩时，其环的硬性部分即骨骼也将发生相应变更，如脊柱曲度变直或增大、脊柱侧弯、关节微小位移等。大收肌、股薄肌耻骨肌、短收肌、长收肌半腱肌、半膜肌股二头肌缝匠肌阔筋膜张肌、股四头肌臀小肌臀中肌髂腰肌骶棘肌、头夹肌、颈夹肌多裂肌慢性软组织损伤的环链理论慢性软组织损伤的环链理论3依据软组织外科学的对应
13、补偿调整理论2，一侧的环发生病变时，与之相对应的环也必定发生病变。例如，一侧腰部的肌痉挛可以引起对侧腰部肌肉的补偿调整，继发对侧腰部肌肉的肌痉挛；腰背部的肌痉挛可以引起腹部肌肉的补偿调整，继发腹肌肌痉挛。注：对应补偿调整：一组肌肉的痉挛，必将引起对应肌肉发生与其相适应的变更，以达到补偿原发部位肌痉挛引起的功能障碍和功能失调。慢性软组织损伤的环链现象慢性软组织损伤的环链现象4依据软组织外科学的系列补偿调整理论3，某一环发生病变，必定导致上方或下方与之相邻的环发生病变。例如，腰部难过和肌痉挛经久不愈，可以导致臀部或背肩部肌肉的补偿调整，继发臀部或背肩部肌痉挛。注：系列补偿调整：假如原发部位的肌痉挛
14、经过对应补偿调整，仍旧不能保持其正常功能和平衡，则又将引起其上方和下方的一系列肌肉进行补偿而再调整。慢性软组织损伤的环链理论慢性软组织损伤的环链理论5原发病变环以腰部和颈部为主，尤以腰部居多，首先向其对侧，而后向其上方或下方延长。因而，原发病变环在腰部者，其继发病变环即首先向对侧腰部，而后自腰部向上至颈部、肩部、肘部、腕部，向下至臀部、髋部、膝部、踝部延长；原发病变环在颈部者，其继发病变环即首先向对侧颈部，而后自颈部向肩、肘、腕延长，向下至腰部、臀部、髋部、膝部、踝部延长。6迁延日久，病变环可能波及相关的神经、血管，从而导致极为困难的临床表现（神经根损害、皮神经卡压、脊柱相关疾病等）。临床意义
15、1病程短者，多以治疗原发病变环为主，治疗相对应的继发病变环为辅；2病程长者，继发病变环的临床表现有时超过原发病变环，此时不但要治疗继发环，同时还要治疗原发环。病变环的推断1主诉，如难过、麻木部位等。2体检：筋结、筋索、钝厚、压痛点、关节微小移位、肌力等。3影像学。病变环的推断 4.两条线原则：一条线沿着肌肉、骨骼找寻；一条线从神经肌肉支配之间的关系找寻。前者如慢性膝痛症，除了留意治疗膝关节四周骨肉、韧带等组成的环外，还要治疗股内收肌与髋关节组成的内侧环，必要时也要治疗臀中肌、臀小肌与髋关节组成的外侧环，甚至还要考虑治疗髂腰肌与腰椎和盆骨组成的环。病变环的推断后者如上肢痛，伴前臂外侧、拇指、食指和中指的桡侧半皮肤感觉障碍，当考虑颈6神经根损害，其病变环在颈5、6的位置；下肢难过伴趾背伸肌力减弱、小腿外侧及足背皮肤感觉障碍，当考虑腰5神经根损害，其病变环当在腰4、5的位置。参考文献1朱汉章.针刀医学原理.第1版,人民卫生出 版社,2002:668-6872 3 宣蛰人.宣蛰人软组织外科学.第1版,文汇出版社,2002:288-289 感谢大家！