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1、心源性休克治疗现状与进展心源性休克治疗现状与进展1.定义定义(1)(1)定义：低血压定义：低血压定义：低血压定义：低血压+肺淤血谓之心源性休克，其特点为心排血肺淤血谓之心源性休克，其特点为心排血肺淤血谓之心源性休克，其特点为心排血肺淤血谓之心源性休克，其特点为心排血 量显著降低量显著降低量显著降低量显著降低(心排血指数心排血指数心排血指数心排血指数1.8L/min/m1.8L/min/m2 2)、收缩压不、收缩压不、收缩压不、收缩压不 足足足足80mmHg80mmHg，造成外周灌注不足，脉搏细弱，造成外周灌注不足，脉搏细弱，造成外周灌注不足，脉搏细弱，造成外周灌注不足，脉搏细弱，尿量尿量尿量尿
2、量 20ml/hr 18mmHg18mmHg，持续，持续，持续，持续30min30min以上以上以上以上 可见可见可见可见AMIAMI心源性休克的死亡率在逐年下降，并有统心源性休克的死亡率在逐年下降，并有统心源性休克的死亡率在逐年下降，并有统心源性休克的死亡率在逐年下降，并有统计价值，但平均在计价值，但平均在计价值，但平均在计价值，但平均在3030天内死亡率仍保持在天内死亡率仍保持在天内死亡率仍保持在天内死亡率仍保持在50%50%左右左右左右左右5.心源性休克临床表现心源性休克临床表现(1)AMI(1)AMI后急性泵衰竭，呈现心源性休克肺水肿后急性泵衰竭，呈现心源性休克肺水肿后急性泵衰竭，呈现
3、心源性休克肺水肿后急性泵衰竭，呈现心源性休克肺水肿 SBP80mmHg SBP20mmHg PCWP20mmHg，呼吸窘迫，氧饱和下降，呼吸窘迫，氧饱和下降，呼吸窘迫，氧饱和下降，呼吸窘迫，氧饱和下降，X X胸片胸片胸片胸片 呈肺淤血呈肺淤血呈肺淤血呈肺淤血(2)AMI(2)AMI后泵衰竭逐渐发展，以低血压、低灌注表现为主后泵衰竭逐渐发展，以低血压、低灌注表现为主后泵衰竭逐渐发展，以低血压、低灌注表现为主后泵衰竭逐渐发展，以低血压、低灌注表现为主 SBP80mmHg SBP90mmHg SBP90mmHg，但低灌注，外周阻力升高，冷汗淋漓，但低灌注，外周阻力升高，冷汗淋漓，但低灌注，外周阻力升
4、高，冷汗淋漓，但低灌注，外周阻力升高，冷汗淋漓，脉搏细弱、快速，尿少，可试用血扩剂，死亡率接近脉搏细弱、快速，尿少，可试用血扩剂，死亡率接近脉搏细弱、快速，尿少，可试用血扩剂，死亡率接近脉搏细弱、快速，尿少，可试用血扩剂，死亡率接近50%50%6.心源性休克治疗心源性休克治疗(ESC 2008指南指南)建建议议 推荐推荐级别级别 证证据水平据水平早期血管重建早期血管重建BIABPC多巴胺多巴胺bB多巴酚丁胺多巴酚丁胺aC肺肺A导导管管bC7.STEMI低排心源性休克药物支持，根据低排心源性休克药物支持，根据SBP分别作急诊处理分别作急诊处理(1)SBP100mmHg(1)SBP100mmHg，
5、硝酸甘油，硝酸甘油，硝酸甘油，硝酸甘油10-20mg/min iv10-20mg/min iv(2)SBP 70-100mmHg(2)SBP 70-100mmHg 尚无休克症状体征，多巴酚丁胺尚无休克症状体征，多巴酚丁胺尚无休克症状体征，多巴酚丁胺尚无休克症状体征，多巴酚丁胺 2-20mcg/min 2-20mcg/min(3)SBP 70-100mmHg(3)SBP 70-100mmHg 具休克的症状体征，多巴胺具休克的症状体征，多巴胺具休克的症状体征，多巴胺具休克的症状体征，多巴胺5-15mcg/min5-15mcg/min8.心源性休克院内死亡率与心源性休克院内死亡率与PCI早期应用有关
6、早期应用有关 可见可见可见可见AMI 6hrAMI 6hr后后后后PCIPCI，心源性休克死亡率上升，心源性休克死亡率上升，心源性休克死亡率上升，心源性休克死亡率上升0-3h(737例例)死亡率死亡率43.7%3-6h(359例例)死亡率死亡率44.9%6-12h(139例例)死亡率死亡率54%12-24h(95例例)死亡率死亡率57.9%9.休克早期血管重建休克早期血管重建1年存活率年存活率(与药物治疗对比与药物治疗对比)药物药物药物药物 44%44%3030天天天天 血管重建血管重建血管重建血管重建54%54%药物药物药物药物 37%37%6 6个月个月个月个月 血管重建血管重建血管重建血
7、管重建 50%50%药物药物药物药物 34%34%1 1年年年年 血管重建血管重建血管重建血管重建 47%47%10.近年心源性休克存活率上升与血管重建有关近年心源性休克存活率上升与血管重建有关 可见随血管重建病例的增多，心源性休克死亡率显著下降可见随血管重建病例的增多，心源性休克死亡率显著下降可见随血管重建病例的增多，心源性休克死亡率显著下降可见随血管重建病例的增多，心源性休克死亡率显著下降1994-96年年血管重建占血管重建占18%休克死亡率占休克死亡率占72.2%1997-98年年血管重建占血管重建占19%休克死亡率占休克死亡率占67.7%1999-00年年血管重建占血管重建占47%休克
8、死亡率占休克死亡率占56.1%2001-02年年血管重建占血管重建占50%休克死亡率占休克死亡率占46.4%2007-08年年血管重建占血管重建占90%休克死亡率占休克死亡率占38.1%11.血管重建血管重建CABG还是还是PCI？可见糖尿病、左总干、可见糖尿病、左总干、可见糖尿病、左总干、可见糖尿病、左总干、3 3支病变者选择支病变者选择支病变者选择支病变者选择CABGCABG者居多者居多者居多者居多PCI(%)CABG(%)P值值糖尿病糖尿病26.948.90.02LMCA13.041.30.0013支病支病变变60.380.40.0312.左总干梗阻左总干梗阻AMI的的PCI现状现状 可
9、见总左干梗阻接受可见总左干梗阻接受可见总左干梗阻接受可见总左干梗阻接受PCIPCI治疗在增多，而且死亡率在下治疗在增多，而且死亡率在下治疗在增多，而且死亡率在下治疗在增多，而且死亡率在下降，总左干梗阻者心源性休克的发生率很高降，总左干梗阻者心源性休克的发生率很高降，总左干梗阻者心源性休克的发生率很高降，总左干梗阻者心源性休克的发生率很高 作者作者时时期期病例病例(N)心源性心源性休克休克%应应用支用支架架%应应用用b/a早期死早期死亡率亡率%Shock1993-988510028.46.684GD Iuca1990-012463582163SW lee1997-0218781006744SW
10、lee2002-046224100358CH Tan2003-051669100046SB Prasad2004-07626296543513.心源性休克心源性休克PCI后死亡率降低，与支架和后死亡率降低，与支架和b/a应用有关应用有关(随访随访2.5年年)单纯单纯PTCA死亡率死亡率68%PTCA+Abciximab死亡率死亡率51%支架支架死亡率死亡率43%支架支架+Abciximab死亡率死亡率33%14.心源性休克血管重建与药物治疗比较心源性休克血管重建与药物治疗比较(1)(1)7575岁者岁者岁者岁者(246(246例例例例)(2)(2)血管重建者血管重建者血管重建者血管重建者303
11、0天死亡率天死亡率天死亡率天死亡率41%41%(3)(3)药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗3030天死亡率天死亡率天死亡率天死亡率57%57%(4)(4)(2)75(2)75岁者岁者岁者岁者(56(56例例例例)(5)(5)血管重建者血管重建者血管重建者血管重建者3030天死亡率天死亡率天死亡率天死亡率 75%75%(6)(6)药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗3030天死亡率天死亡率天死亡率天死亡率 53%53%(7)(7)可见年轻者心源性休克血管重建优于药物治疗可见年轻者心源性休克血管重建优于药物治疗可见年轻者心源性休克血管重建优于药物治疗可见年轻者心源性休克血管重建优于药物治疗(8)(8)
12、(N(N EnglEngl J.Med 1999:341:625-34)J.Med 1999:341:625-34)(9)(9)15.心源性休克介入治疗方案心源性休克介入治疗方案(2010.9 ESC会议会议)早期血管重建治疗的选择早期血管重建治疗的选择早期血管重建治疗的选择早期血管重建治疗的选择(1)1-2(1)1-2支病变支病变支病变支病变 相关血管相关血管相关血管相关血管PCIPCI治疗治疗治疗治疗(2)(2)中等严重度的三支病变中等严重度的三支病变中等严重度的三支病变中等严重度的三支病变(3)(3)左总干病变左总干病变左总干病变左总干病变 根据条件选择根据条件选择根据条件选择根据条件选
13、择PCIPCI或或或或CABGCABG(4)(4)严重三支病变严重三支病变严重三支病变严重三支病变 选择选择选择选择CABGCABG16.心源性休克治疗血管重建意义心源性休克治疗血管重建意义(1)(1)血管重建后心源性休克的发生率下降血管重建后心源性休克的发生率下降血管重建后心源性休克的发生率下降血管重建后心源性休克的发生率下降(2)(2)血管重建后心源性休克的死亡率也下降血管重建后心源性休克的死亡率也下降血管重建后心源性休克的死亡率也下降血管重建后心源性休克的死亡率也下降(3)(3)心源性休克死亡预示因素心源性休克死亡预示因素心源性休克死亡预示因素心源性休克死亡预示因素 年龄、休克的临床和血
14、流动力学障碍严重性年龄、休克的临床和血流动力学障碍严重性年龄、休克的临床和血流动力学障碍严重性年龄、休克的临床和血流动力学障碍严重性 前壁前壁前壁前壁MIMI、SBPSBP维持程度、肾功能状态和维持程度、肾功能状态和维持程度、肾功能状态和维持程度、肾功能状态和EFEF值值值值17.心源性休克循环药物支持心源性休克循环药物支持(1)(1)应用主要的儿茶酚胺类应用主要的儿茶酚胺类应用主要的儿茶酚胺类应用主要的儿茶酚胺类12D多巴胺多巴胺+(中等中等剂剂量量)+(增加增加剂剂量量)+(仅仅低低剂剂量量)多巴酚丁胺多巴酚丁胺+去甲去甲肾肾素素+肾肾上腺素上腺素+(2)(2)应用主要的正性肌力药物效应应
15、用主要的正性肌力药物效应应用主要的正性肌力药物效应应用主要的正性肌力药物效应HR/致心律失常致心律失常SBPPCWP后后负负荷荷多巴胺多巴胺(中中-大大剂剂量量)多巴酚丁胺多巴酚丁胺(低低剂剂量量)去甲去甲肾肾上腺素上腺素左西孟坦左西孟坦米力米力农农(4)(4)对新抗心源性休克药物评价对新抗心源性休克药物评价对新抗心源性休克药物评价对新抗心源性休克药物评价 左西孟坦左西孟坦左西孟坦左西孟坦(Levosimendan)(Levosimendan)钙增敏剂起正性肌力和外周扩血管作用钙增敏剂起正性肌力和外周扩血管作用钙增敏剂起正性肌力和外周扩血管作用钙增敏剂起正性肌力和外周扩血管作用 可引起严重低血
16、压可引起严重低血压可引起严重低血压可引起严重低血压 使用中并不优于多巴酚丁胺使用中并不优于多巴酚丁胺使用中并不优于多巴酚丁胺使用中并不优于多巴酚丁胺 在心源性休克应用中的安全性、有效性还要进一在心源性休克应用中的安全性、有效性还要进一在心源性休克应用中的安全性、有效性还要进一在心源性休克应用中的安全性、有效性还要进一 步评定步评定步评定步评定米力农米力农米力农米力农(Milrinone)(Milrinone)磷酸二酯酶抑制剂，增加心排血量和扩张外周血管磷酸二酯酶抑制剂，增加心排血量和扩张外周血管磷酸二酯酶抑制剂，增加心排血量和扩张外周血管磷酸二酯酶抑制剂，增加心排血量和扩张外周血管 有促心律失
17、常作用有促心律失常作用有促心律失常作用有促心律失常作用 重症心衰中增加死亡率重症心衰中增加死亡率重症心衰中增加死亡率重症心衰中增加死亡率 尽管在严重心衰、术后病人已广为应用，但对尽管在严重心衰、术后病人已广为应用，但对尽管在严重心衰、术后病人已广为应用，但对尽管在严重心衰、术后病人已广为应用，但对MIMI后后后后 心源性休克尚无研究心源性休克尚无研究心源性休克尚无研究心源性休克尚无研究L-NAMEL-NAME iNOS iNOS抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 大面积大面积大面积大面积MIMI后产生系统炎症反应综合征后产生系统炎症反应综合征后产生系统炎症反应综合征后产生系统炎症反应综合征(system
18、ic(systemic inglammatory response Syndrome SIRS)inglammatory response Syndrome SIRS)MIMI使炎症因子使炎症因子使炎症因子使炎症因子(IL-6(IL-6、TNF-TNF-等等等等)升高，升高，升高，升高，激活激活激活激活iNOSiNOS表达，导致表达，导致表达，导致表达，导致NONO水平升高，参与心源性水平升高，参与心源性水平升高，参与心源性水平升高，参与心源性 休克的形成和加重休克的形成和加重休克的形成和加重休克的形成和加重 L-NAMEL-NAME应用，未能显出对心源性休克有益的作用应用，未能显出对心源性休
19、克有益的作用应用，未能显出对心源性休克有益的作用应用，未能显出对心源性休克有益的作用TilarginineTilarginine iNOS iNOS抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 能升高血压能升高血压能升高血压能升高血压 未能对心源性休克产生影响未能对心源性休克产生影响未能对心源性休克产生影响未能对心源性休克产生影响 TRIUMPHTRIUMPH试验试验试验试验18.右室梗死右室梗死(1)(1)右室梗死是心源性休克的一个重要原因右室梗死是心源性休克的一个重要原因右室梗死是心源性休克的一个重要原因右室梗死是心源性休克的一个重要原因 下壁下壁下壁下壁MIMI，常合并右室梗死，常合并右室梗死，常合并右室梗
20、死，常合并右室梗死 下壁下壁下壁下壁MIMI，低血压不易纠正，应想到右室梗死，低血压不易纠正，应想到右室梗死，低血压不易纠正，应想到右室梗死，低血压不易纠正，应想到右室梗死 有休克表现，但肺野清，无罗音，伴颈有休克表现，但肺野清，无罗音，伴颈有休克表现，但肺野清，无罗音，伴颈有休克表现，但肺野清，无罗音，伴颈V V怒张怒张怒张怒张 V V4 4R STR ST升高，即可诊断升高，即可诊断升高，即可诊断升高，即可诊断(2)(2)不同指标诊断敏感性、特异性不同指标诊断敏感性、特异性不同指标诊断敏感性、特异性不同指标诊断敏感性、特异性敏感性敏感性%特异性特异性%物理体征物理体征8869STV4R83
21、77Echo，RV扩张扩张，不收，不收缩缩9282右房右房压压力力10mmHg RAP/PCWEP0.8 8297核素心室影像核素心室影像9282(3)(3)治疗治疗治疗治疗 维持右室前负荷维持右室前负荷维持右室前负荷维持右室前负荷 避免使用血扩剂避免使用血扩剂避免使用血扩剂避免使用血扩剂(吗啡、硝甘、利尿剂、吗啡、硝甘、利尿剂、吗啡、硝甘、利尿剂、吗啡、硝甘、利尿剂、ACEI/ARB)ACEI/ARB)加快静脉补液，快速负荷，监测血流动力学指标加快静脉补液，快速负荷，监测血流动力学指标加快静脉补液，快速负荷，监测血流动力学指标加快静脉补液，快速负荷，监测血流动力学指标 并发并发并发并发AFA
22、F者，立即纠正者，立即纠正者，立即纠正者，立即纠正 尽快尽快尽快尽快PCIPCI开通右冠，溶栓不一定有效开通右冠，溶栓不一定有效开通右冠，溶栓不一定有效开通右冠，溶栓不一定有效19.总结总结(1)(1)心源性休克抢救成功率是反映医院医疗水平，反映心源性休克抢救成功率是反映医院医疗水平，反映心源性休克抢救成功率是反映医院医疗水平，反映心源性休克抢救成功率是反映医院医疗水平，反映 医护人员素质医护人员素质医护人员素质医护人员素质(2)(2)心源性休克即使成功救治，但已是下游治疗，目标心源性休克即使成功救治，但已是下游治疗，目标心源性休克即使成功救治，但已是下游治疗，目标心源性休克即使成功救治，但已
23、是下游治疗，目标 做好上游治疗做好上游治疗做好上游治疗做好上游治疗(3)(3)首先支持循环，补液，正性肌力药物首先支持循环，补液，正性肌力药物首先支持循环，补液，正性肌力药物首先支持循环，补液，正性肌力药物(4)(4)快速开通犯罪血管，快速开通犯罪血管，快速开通犯罪血管，快速开通犯罪血管，PCIPCI或或或或CABGCABG(5)(5)治疗中有很多细节，监护、决断、随机应变，反应了治疗中有很多细节，监护、决断、随机应变，反应了治疗中有很多细节，监护、决断、随机应变，反应了治疗中有很多细节，监护、决断、随机应变，反应了 医护人员的水平。医护人员的水平。医护人员的水平。医护人员的水平。参考资料参考
24、资料(1)Compendium of abridged ESC guidelines 2010(1)Compendium of abridged ESC guidelines 2010(2)ESC Congress 2010.9(2)ESC Congress 2010.9(3)Opie LH.Drugs for Heart 7th Edition 2009(3)Opie LH.Drugs for Heart 7th Edition 2009(4)Brauwalds Heart Disease 8th Edition 2008(4)Brauwalds Heart Disease 8th Edition 2008(5)The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine(5)The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine 2th Edition 2009 2th Edition 2009