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1、心源性休克的诊断和治疗心源性休克的诊断和治疗心原性休克心原性休克临床定义临床定义1 1 是在心脏充盈压足够大的时候心输出量是在心脏充盈压足够大的时候心输出量降低、组织低灌注的降低、组织低灌注的综合征综合征(HFHF导致的终末器官低灌注导致的终末器官低灌注)-明显而持续明显而持续(30 min)(30 min)的低血压的低血压 SBP 90 mmHg SBP 90 mmHg或原有或原有HTHT患者患者SBPSBP降幅降幅 60 mmHg60 mmHg。平均动脉压降幅。平均动脉压降幅30 mmHg30 mmHg-心指数降低心指数降低 (2.2 L/min/M(15 mmHg)(15 mmHg)2H
2、ollenberg Ann Int Med 1999;131:47-991Forrester JS et al 1976;295:1404-133Circulation.2008;117:686-697心源性休克的早期识别心源性休克的早期识别血压低：收缩压正常偏低（血压低：收缩压正常偏低（90mmHg左右）左右）心心率快：常大于率快：常大于100次次/分分呼呼吸促：常大于吸促：常大于30次次/分分皮皮肤冷：早期干冷，进一步加重时变湿冷肤冷：早期干冷，进一步加重时变湿冷精精神烦躁：诉周身不适神烦躁：诉周身不适尿尿少或无尿：每小时尿量少于少或无尿：每小时尿量少于20ml低血氧、代谢性酸中毒低血氧、
3、代谢性酸中毒+呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒高高血钾血钾心源性休克的晚期表现心源性休克的晚期表现血压进行性下降，升压药难以维持血压进行性下降，升压药难以维持心心率由快变慢，易发多种心律失常率由快变慢，易发多种心律失常呼呼吸急促伴潮式呼吸吸急促伴潮式呼吸皮皮肤湿冷、呈花斑样改变肤湿冷、呈花斑样改变精精神淡漠、甚至昏迷神淡漠、甚至昏迷多多器官衰竭：急性肾衰、呼衰、肝衰、应激性器官衰竭：急性肾衰、呼衰、肝衰、应激性溃疡、炎症反应综合征和败血症溃疡、炎症反应综合征和败血症内内环境紊乱：低氧血症、酸碱平衡失调、电解环境紊乱：低氧血症、酸碱平衡失调、电解质紊乱质紊乱临床监测指标临床监测指标1 1、无创监测：症状
4、、血氧、尿量等、无创监测：症状、血氧、尿量等2 2、有创监测：、有创监测：CVPCVP、动脉内血压、漂浮导管等、动脉内血压、漂浮导管等3 3、实验室监测：血气分析、肝肾功能监测等、实验室监测：血气分析、肝肾功能监测等心源性休克的治疗心源性休克的治疗1.病因治疗病因治疗2.稳稳定血流动力学定血流动力学3.保保护重要脏器功能护重要脏器功能4.维维持内环境稳定持内环境稳定5.防防治心律失常治心律失常6.综综合支持治疗合支持治疗心源性休克的病因治疗心源性休克的病因治疗1.急性心包填塞的急诊心包穿刺引流急性心包填塞的急诊心包穿刺引流2.急急性性STEMI的血运重建治疗：的血运重建治疗：PCI或或CABG
5、3.急性肺动脉栓塞的急诊静脉溶栓或经肺动脉导管急性肺动脉栓塞的急诊静脉溶栓或经肺动脉导管碎栓治疗碎栓治疗4.急急性心肌梗死合并室间隔穿孔或乳头肌断裂的急性心肌梗死合并室间隔穿孔或乳头肌断裂的急诊手术治疗诊手术治疗5.血血流动力学不稳定的快速心律失常的电复律流动力学不稳定的快速心律失常的电复律稳定血流动力学稳定血流动力学-维持血压维持血压 1.多巴胺：多巴胺：增增强心肌收缩力：兴奋强心肌收缩力：兴奋1受体，增加受体，增加CI收缩外周血管：兴奋收缩外周血管：兴奋受体，升高血压受体，升高血压扩扩张肾动脉：兴奋多巴胺受体，保证肾血流张肾动脉：兴奋多巴胺受体，保证肾血流1.不不良反应：室性心律失常增加、
6、心率增快良反应：室性心律失常增加、心率增快2.剂剂量：紧急时可予量：紧急时可予35mg 静脉注射，起始剂量静脉注射，起始剂量0.5-2 g/(kg.min)；最大剂量；最大剂量20g/(kg.min)。大于。大于10g/(kg.min)的大剂量时，以收缩血管作用为主，扩张的大剂量时，以收缩血管作用为主，扩张肾动脉作用消失肾动脉作用消失2.肾上腺素：肾上腺素：多巴胺达最大剂量多巴胺达最大剂量20g/(kg.min)仍不能维持仍不能维持血压时使用血压时使用增增强心肌收缩力：兴奋强心肌收缩力：兴奋1受体，增加受体，增加CI收缩外周血管：兴奋收缩外周血管：兴奋受体，升高血压受体，升高血压扩扩张骨骼肌小
7、动脉：小剂量时兴奋张骨骼肌小动脉：小剂量时兴奋2受体，舒张压降低受体，舒张压降低用用法：法：起始剂量起始剂量12g/min，静脉泵入；依据血压逐渐，静脉泵入；依据血压逐渐增加剂量增加剂量稳定血流动力学稳定血流动力学-维持血压维持血压 3.3.去甲肾上腺素：去甲肾上腺素：多巴胺达最大剂量多巴胺达最大剂量20g/(kg.min)20g/(kg.min)仍不能维持仍不能维持血压时使用血压时使用收收缩外周血管：兴奋缩外周血管：兴奋受体，升高血压受体，升高血压增增强心肌收缩力：兴奋强心肌收缩力：兴奋1 1受体，增加受体，增加CICI用法：用法：起始剂量起始剂量1 12g/min2g/min，静脉泵入；依
8、，静脉泵入；依据血压逐渐增加剂量据血压逐渐增加剂量稳定血流动力学稳定血流动力学-维持血压维持血压 1.药物：多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦药物：多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦2.适适用于：用于：EF低于低于45%的休克患者，可增加心输出的休克患者，可增加心输出量，改善血流动力学量，改善血流动力学3.不不良作用：良作用：对对外周血管有扩张作用，可导致血压降低，故外周血管有扩张作用，可导致血压降低，故需在升压药基础上应用需在升压药基础上应用可可能增加房颤和室速的发生率能增加房颤和室速的发生率稳定血流动力学稳定血流动力学 正性肌力药物正性肌力药物多巴酚丁胺与多巴胺的区别多巴酚丁胺与多巴胺的区别1.多巴酚
9、丁胺：多巴酚丁胺：正性肌力作用大于外周血管作用正性肌力作用大于外周血管作用 （1）刺激心肌细胞的）刺激心肌细胞的受体介导变力作用，刺激受体介导变力作用，刺激受体则受体则产生变时和变力的双重作用，增加心率和心肌收缩力产生变时和变力的双重作用，增加心率和心肌收缩力 （2）在周围血管中，刺激）在周围血管中，刺激1和和2受体，两者的作用几乎受体，两者的作用几乎相抵消，对外周血管阻力的调节作用很小相抵消，对外周血管阻力的调节作用很小 多巴胺：多巴胺：外周血管作用大于正性肌力作用外周血管作用大于正性肌力作用 （1）刺激心肌细胞）刺激心肌细胞受体，增加心率和心肌收缩力受体，增加心率和心肌收缩力1.（2）大剂
10、量多巴胺作用于周围血管）大剂量多巴胺作用于周围血管受体，收缩血管受体，收缩血管 （3）可作用肾脏、肠系膜和冠状动脉系统的多巴胺受体）可作用肾脏、肠系膜和冠状动脉系统的多巴胺受体肾上腺素与去甲肾上腺素肾上腺素与去甲肾上腺素+多巴酚丁胺多巴酚丁胺 的比较的比较研究人群：研究人群：LVEF30%CI 2.2L/min/m2 无低容量无低容量 在多巴胺在多巴胺20g/kg/min 的情况下的情况下 sBP 90mmHg MAP 30mmHg 或多巴胺不能耐受或多巴胺不能耐受 尿量尿量0.5ml/kg/h 乳酸乳酸2mmol/L有低灌注表现有低灌注表现无无急性心肌缺血急性心肌缺血肾上腺素肾上腺素去甲肾上
11、腺素去甲肾上腺素+多巴酚丁胺多巴酚丁胺结果：结果：在升高在升高血压和血压和CI相同相同的情况下，肾的情况下，肾上腺素组的心上腺素组的心率明显快于率明显快于“去甲肾上腺素去甲肾上腺素+多巴酚丁胺多巴酚丁胺”组组Crit Care Med 2011;39:450-455多巴胺与去甲肾上腺素的比较多巴胺与去甲肾上腺素的比较N Engl J Med 2010;362:779-7891679例各种休克患者中，例各种休克患者中，心源性休克心源性休克280例，随机分例，随机分组：多巴胺组组：多巴胺组135例，去甲例，去甲肾上腺素组肾上腺素组145例，两组例，两组28天死亡率分别为天死亡率分别为50.2%和和
12、45.9%（p0.07）机械辅助治疗和心脏移植机械辅助治疗和心脏移植IABP 冠心病治疗冠心病治疗严严重泵衰竭重泵衰竭 体外膜肺或氧给器体外膜肺或氧给器 (Extracorporeal Membrane Oxygenator ECMO)左心辅助装置左心辅助装置左心辅助装置左心辅助装置+2-adrenergicreceptor agonist clenbuterol(克仑特罗)心心脏移植脏移植(稳定后稳定后)ZJECMOECMO对肺和心脏的作用对肺和心脏的作用对肺的作用1.支持:O2 供&CO2排除2.休息:减少高氧和机械损伤对心脏的作用 1.支持:维持有效循环 2.休息:减少心脏做功 减少药物
13、应用ZJZJECMO+IABPECMO+IABP搏动性血流搏动性血流充足辅助流量充足辅助流量心脏充分卸负荷心脏充分卸负荷理想的组织灌注理想的组织灌注临床结果满意临床结果满意the continuous-flow HeartMate II Novacor 左心辅助循环示意图左心辅助循环示意图 ZJ阜外医院机械辅助阜外医院机械辅助（ECMO+LVSDs）阜外医院张海涛提供例数例数经皮左心辅助的特点经皮左心辅助的特点 1、Impella Recover LD创伤小、安置便捷适用于急性冠状动脉综合征伴有心源性休克患者的患者抢救 2、TrandemHeart 经皮左心辅助系统ZJ保护重要器官功能保护重要
14、器官功能呼吸衰竭（呼吸衰竭（或或）：气管插管和人工机）：气管插管和人工机械通气械通气急急性肾功能衰竭：床旁血滤性肾功能衰竭：床旁血滤急急性肝功能不全：保肝治疗性肝功能不全：保肝治疗应应激性溃疡：质子泵抑制剂激性溃疡：质子泵抑制剂败败血症：血症：17%，应用抗菌素，应用抗菌素稳稳定内环境定内环境综合支持治疗综合支持治疗适当的液体入量和血容量管理适当的液体入量和血容量管理每每日能量供应日能量供应纠纠正低蛋白血症正低蛋白血症防防止肠道菌群失调止肠道菌群失调总总 结结1.心源性休克治疗的关键是维持血流动力学心源性休克治疗的关键是维持血流动力学稳定稳定2.对对冠心病急性冠脉综合症伴发的休克，冠心病急性冠脉综合症伴发的休克，IABP支持下的早期在灌注治疗改善预后支持下的早期在灌注治疗改善预后3.维维持内环境稳定是休克好转的基础持内环境稳定是休克好转的基础4.重重点要保护好重要器官的功能点要保护好重要器官的功能Thank you!结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！33