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1、 廿里堡学校学生行为习惯问卷调查表指导语：同学们，你们好！本测验是用于了解你的行为习惯的。请仔细阅读每一道题，将题目中所叙述的内容同自己的实际情况相对照，看看符合程度如何，并按下列A、B、C、D、E、F六个等级加以评定。在确定了评定结果之后，请把等级代号A、B、C、D、E、F填在每个题目后面的括号里。 学习方面1.你认为哪些因素对你今后的发展会非常重要( ) A .学习成绩 .B个人能力 C 家庭背景 D 学习习惯2.你认为影响学习的主要因素( ) A.基础差 B.学习方法不当 C.学习习惯差 D.听不懂老师讲课3.老师对你的教育，你认为( ) A.很好，虚心接受 B.有时能接受，有时不能接受
2、 C.不能接受 D.表面接受，内心排斥4.你有系统复习的习惯吗？( ) A有 B没有 C有时有5.你参加课外学习吗？( ) A参加 B不参加 C有时参加6.你有收集信息的习惯吗？( ) A有 B没有 C有时有7、 你有大胆发言，敢于质疑问难，敢于表达自己见解的习惯吗？（ ） A有 B没有 C有时有8.你能做到各学科全面发展，不偏科吗？( ) A能 B不能 C有时能9.你上课能专心听讲吗？( ) A能 B不能 C有时能 10、 你有带着问题阅读 带着五官阅读 带着纸笔阅读的习惯吗? （ ） A有 B没有 C有时有11.你是否经常和他人结伙学习 ? ( ) A.经常 B.有时. C偶尔 D.从不1
3、2.你喜欢哪种学习方式? ( ) A.静静地看书 B.边听音乐边看书 C.活动中学习 D.其他 13.面对作业中碰到困难你通常会( ) A.向老师或向家长请教 B.向同学求助 C.抄袭别人的作业 D.通过自己的努力寻找解题的方法14.你认为你在学习上有好的习惯吗? ( ) A. 有 B.没有 C.说不清15.你认为好的习惯对你将来的发展有影响吗? ( ) A.有 B.没有 C.有一定影响 生活方面1.如果每周给你15元，你会剩下吗？（ ） A剩 2元左右 B剩4元左右 C刚好 D还差。2.你觉得30分钟的吃饭时间够吗？（ ） A够 B刚好 C应增加3.你遇事有主见吗？（ ） A有 B没有4.如
4、果你的朋友正在打架，喊你你会去吗？（ ） A会去 B不会去 C劝说 D报告教师5.班主任不在教室时。（ ） A能安静学习 B能安静但不学习 C不能保持安静6.你父母对你关心吗？（ ） A关心 B不关心 C有时关心7.你父母在外打工吗？（ ） A只有父亲在 B只有母亲在 C父母都在8.你对你自己的生活习惯评价？（ ） A优秀 B良好 C合格 D较差9.你身边的同学有那些不良的生活习惯？（ ） A语言使用不文明 B对环境不爱护 C个人卫生较差 D节约意识较差 E时间观念淡薄 F文明生活方式欠缺10.你爱在楼道，公共场所追逐打闹吗？（ ）A会 B不会 C有时会11.你经常吃零食吗？（ ）A经常 B没
5、有 C有时会12.你喜欢参加劳动吗？（ ）A喜欢 B不喜欢 C有时喜欢13.每天你进行体育锻炼吗？（ ）A有 B没有 C有时有14.你能按时就寝吗？（ ）A会 B不会 C有时会15.你用餐会剩饭吗？（ ）A会 B不会 C有时会 文明礼仪方面 1.你对学生带手机.MP3.MP4.MP5等现象如何看待？ A 会影响学习，还是不带为好 B可带可不带 C还是带好 2.你觉得搬水时将水桶在地面滚动的行为（ ）。 A太不文明，不应该 B太重了，这样轻松 C无所谓3.当你正在上课时，外面走过的人会（ ） A压低声音走过 B仍是大声喧哗 4.当你在路上要吐痰或要扔拉圾时，你会（ ） A直接乱吐 B包起来扔进垃
6、圾筒 C有垃圾筒吐在筒内，没有垃圾筒就随地吐5.你认为男生在厕所里将小便尿到小便池以外的行为（ ） A这没什么 B有些过分 C 很不文明6.你是否尊敬家长，主动帮助父母做家务？（ ） A 是 B 基本做到 C 做不到7.在校外见到老师，你会（ ） A 主动热情地打招呼 B 远远地趁他没看到溜掉 C头一低装没看到8.如果身边没有人看到，你会在学校随地丢垃圾吗？（ ） A不会，学校的环境卫生要靠我们每个人的自觉 B随便，反正学校又不是我家 C如果旁边有垃圾桶就不会乱丢9.如果在校园中看到垃圾，你会主动去捡吗？（ ） A 影响环境，当然会 B偶尔会 C不是我扔的，我懒得管 10.你是否有过闯红灯，骑
7、车带人，拖把骑车.脱把骑车.骑快车.跨越隔离栏等违反交通法规的行为？（ ） A从来没有 B偶尔有过 C经常有11.你在上网时发表过攻击他人或不文明的言语吗？（ ） A从来没有 B曾经因为好奇说过几次 ，很后悔 C经常讲，我觉得没什么12.对照中（小）学生日常行为规范中的要求，你能做得到吗？（ ） A 能做到 B 基本做到 C 做不到13. 你考试时作弊吗？你有抄袭作业的行为吗？（ ） A 从来没有 B 经常有 C 曾经有过 14.放晚学时，有同学在校园内骑车趟车，你认为（ ） A没有必要 B出行方便 C校园人多，危险15. 你对在校园内（除了食堂之外的地方）购吃零食 ，或将零食带进教学区的学生
8、行为持（ ） 态度。 A赞成 B反对 C无所谓 人际交往方面1.在你的人际交往中，你觉得你的人际关系如何 ？（ ） A.关系不错，我很满意 B.关系一般，勉强过的去 C.关系很差，自己很失败 D.不清楚 2.在课堂上大胆发言，表演节目等。（ ） A经常是 B有时是 C 不是3.和陌生人交往，一般是你先打招呼还是对方先打招呼?（ ） A.自己 B.对方 C.都有 D.很少与陌生人交往 4.当家人与你产生分歧是，你是否会换位思考，冷静分析问题的原因? （ ） A.经常都会 B.偶尔会 C.从不 D.没有产生过分歧 5.当老师错怪你时，你的反应是:（ ） A.事后找老师解释 B.当面与老师争辩 C.
9、忍气吞声，不置可否 D.没有发生过这种事情 6.和好朋友闹了矛盾，是自己主动和好。（ ） A是 B有时是 C不是 7.你觉得你与周围其他人是否平等(人际交往方面)?（ ） A.平等，人家能建立好自己的圈子，我也能 B.不平等，自己性格内向，很难建立自己的圈子 C.分不清，有时觉得平等，有时又觉得不平等 D.不在意这些 8.当别人与你说话时，你能认真去听吗？（ ） A能 B有时能 C不能 9.做事，想怎么干就怎么干，不听别人的。（ ） A不是 B有时是 C 是 10.你经常与（ ）来往 A同龄朋友 B老师 C家长 D兄弟姐妹 11.当你成功的时候，你第一个想告诉的是（ ） A同龄朋友 B老师 C家长 D兄弟姐妹 12.你认为对你最好的人是（ ） A同龄朋友 B老师 C家长 D兄弟姐妹 13.你认为你的交往对象最适合你的是（ ） A同龄朋友 B老师 C家长 D兄弟姐妹 14.你遇到困难时想找老师帮忙吗？（ ） A是 B有时是 C不是 15.你经常向同学或家长等说自己的烦恼吗？（ ） A经常说 B有时说 C从没说过