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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 学而不思就惘,思而不学就殆护士核心考点全攻略第一章基础护理学问和技能第十五节病情观看与危重病人的抢救一、病情观看和危重患者的支持性护理 一病情观看 .一般情形 面容与表情 :急性病容,病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋担心、口唇干裂、表情痛楚等,见于急性热病的病人；慢性病容,病人表现为面色惨白或灰暗、面容憔 悴、精神萎靡、双目无神等,见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人；病危 面容 :患者面容枯槁,面色灰白或发绀,表情淡漠,眼眶凹陷,皮肤湿冷,见于严峻脱 水、大出血、休克等患者； 患者,男,岁； 近日来咳嗽,食欲减退,四肢乏力；入院时患者
2、面色晦暗,消瘦,结核菌检查结果为阳性,诊断为肺结核,患者出现的面容属于 .急性病容 .慢性病容 .病危病容 .二尖瓣面容 .贫血面容 饮食与养分 :肥胖是指体重超过标准体重的 的 ；,消瘦是指体重低于正常体重姿态与体位 :多数为主动体位；衰竭或昏迷者呈被动体位；急性腹痛者常双腿卷曲 呈被迫体位；帕金森病患者呈慌张步态；皮肤与黏膜 :应留意评估病人皮肤的颜色、弹性、温度、湿度及完整性,观看有无发绀、黄疸、出血、水肿、皮疹、压疮等情形；皮下出血压之不退,直径 称为出血点,直径 称为紫癜,直径 以上称为瘀斑；休息与睡眠 :观看病人休息的方式、睡眠的习惯,有无睡眠型态、时间的变化,是 否有难以入睡、易
3、醒、失眠、嗜睡等现象；呕吐 :留意观看呕吐的时间、方式、次数及呕吐物的颜色、量、性质、气味等,必 要时留取标本,准时送检；名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 学而不思就惘,思而不学就殆排泄物 :包括尿液、粪便、痰液、汗液等,应留意观看其性状、颜色、量、次数、气味等；.生命体征如下均提示病情危重:体温 ,或连续高热、超高热或体温不升；脉搏 次/ 分,显现间歇脉、脉搏短绌；呼吸 次/ 分,显现潮式、间断呼吸；连续收缩压 或脉压 或舒张压 ；.意识状态嗜睡 :是一种轻度的意识障碍；患者呈病理性连续睡眠状态,经刺激可唤醒,醒
4、后能回答疑题,能协作体格检查；刺激停止后又复入睡；意识模糊 :是一种较嗜睡更重的意识障碍；患者虽能保持简洁的精神活动,但对周围事物的刺激判定才能下降,显现定向力障碍,常伴有错觉和幻觉,思维不连贯；昏睡 :是一种较严峻的意识障碍；须剧烈刺激方能唤醒,但很快又人睡；醒时回答问题模糊不清或答非所问,昏睡时随便运动明显削减或消逝,但生理反射存在；昏迷 :患者意识丢失,是一种严峻的意识障碍；依据昏迷的程度可分为:浅昏迷 : 患者随便运动丢失,对四周事物及声、光刺激无反应,对疼痛刺激有反应,但不能唤 醒； 吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射存在,眼球能转动；呼吸、心率、血压无明显变化,可有大小便失
5、禁或储留；深昏迷 放松,深浅反射、吞咽反射及咳嗽反射均消逝；或储留；:对一切刺激均无反应,全身肌肉 呼吸不规章,血压下降,大小便失禁谵妄 :是一种以兴奋性增高为主的急性脑功能活动失调状态,其特点为意识模糊,定向力丢失伴有错觉和幻觉,烦躁担心,言语紊乱； 完全意识丢失、对各种刺激均无反应及生命体征不稳固属于意识形状的 .嗜睡 .意识模糊 .昏睡 .浅昏迷 .深昏迷 .瞳孔名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 学而不思就惘,思而不学就殆正常瞳孔在自然光线下直径约为 . ； 直径 称瞳孔散大,双侧散大常见于颅内压增高、颅脑损
6、耗、颠茄类药物中毒等；直径 称瞳孔缩小,直径 称为针尖样瞳孔；双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；双侧不等大常见于脑疝；对光反射 消逝常见于深昏迷或危重患者；一侧瞳孔扩大,常提示同侧颅内病变 如颅内血肿、颅肿瘤 所致的小脑幕切迹疝的发生；.自理才能 .心理状态 .治疗后反应的观看二危重病人的支持性护理 .亲密观看生命体征；.保持呼吸道通畅,昏迷患者头偏向一侧,准时吸痰；.确保安全,合理使用爱护具,防坠床或自行拔管,对牙关紧闭、抽搐者,放裹纱布 的压舌板于磨牙之间；.加强临床护理,如眼睑不能自闭者,可涂金霉素眼膏或盖凡士林纱布,防止角膜干 燥,口腔护理每日 次,皮肤护理可预防压
7、疮,肢体活动及按摩可预防肌肉萎缩、关节强直、静脉血栓等；.补充养分和水分,必要时鼻饲法或静脉养分；.维护排泄功能,必要时导尿或灌肠；.保持引流管通畅,防止扭曲、受压、脱落；.心理护理；二、抢救室的治理与抢救设备.抢救室的治理严格执行“ 五定” 制度,即定数量、定点安置、定专人治理、定期消毒灭菌、定期检 查修理； 急救物品完好率达到 ；.抢救室的设备名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 学而不思就惘,思而不学就殆 抢救床,最好为多功能床,能升降,另备木板,以便需要时做胸外心脏按压；抢救车,应按要求配制各种常用急救药品、急
8、救用的无菌用品以及其他急救用物；急救器械,应保证各种急救器械的完好,包括给氧系统,电动吸引器或中心负压吸 引装置,电除颤仪,心脏起搏器等；三、吸氧法 .缺氧程度的判定和吸氧适应证 缺氧程度的判定 :依据缺氧的临床表现及血气分析判定； 吸氧适应证 : . 正常值 . . ；.吸氧法分类 鼻导管法 :单侧鼻导管法,先将导管蘸水,自鼻腔插入约鼻尖至耳垂的 / 长度,胶布固定；操作中遵循“ 带氧进带氧出” ,调剂好流量后插入病人鼻腔；停用时先拔出鼻导管,再关总开关,无余气时再关流量调剂阀；双侧鼻导管法插入鼻孔内深约,用松紧带固定；鼻塞法 :适于长时间用氧；面罩法 :一般为 / ,适于张口呼吸及病情较重
9、者；漏斗法 :置于距患者口鼻 气管切开术者； 处,用绷带固定,多用于不协作的婴幼儿或头罩法 :易于观看病情,可准时调剂浓度,适用于患儿吸氧；氧气枕法 :适用于家庭氧疗、抢救危重患者或转移患者途中；揉搓,防止枕内的粉尘吸入肺内,引起吸入性肺炎或窒息； 患者,男, 岁； 因肺心病需要吸氧,错误的操作是 .插管前用湿棉签清洁鼻孔 .插管前检查是否通畅首次使用应反复冲洗名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 学而不思就惘,思而不学就殆.先调剂好流量再插管 .给氧期间不行直接调剂氧流量 .停用氧气时先关流量开关 .留意事项严格做好
10、“ 四防” ,即防震、防火、防热、防油；距火炉至少 米,暖气 米；搬运氧气筒时,防止倾倒、撞击,以防爆炸；油的手装卸,以免引起燃烧；氧气表及螺旋口上勿涂油,也不行用带使用时应先调剂流量而后用；停用时先拔出导管,再关氧气开关；中途转变流量时 先分别氧气和鼻导管,调剂后再接上；压力降至 . 时,应更换氧气筒防止灰尘进入,再次充气时爆炸；连续给氧,鼻导管每日更换 小时更换； 次以上,双侧鼻孔交替插管；鼻塞每日更换；面罩未用或已用空的氧气筒,应分别悬挂“ 满” 或“ 空” 的标志；用氧过程中严密观看病人缺氧症状有无改善,定时测生命体征、精神状况、皮肤颜色等；.氧气吸入的浓度及公式换算法氧气吸入浓度 :
11、 ,连续超过 天,就会发生氧中毒,表现为恶心、烦燥担心、面色惨白、干咳、胸痛、进行性呼吸困难等；缺氧 和二氧化碳潴留并存者应赐予低流量、低浓度连续吸氧；氧浓度和氧流量的换算法:吸氧浓度 氧流量 / ； 吸氧时流量为 / ,其氧浓度为 . . .四、吸痰法 .目的名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 学而不思就惘,思而不学就殆经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出,以保持呼吸道通畅,预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症；.方法 电动吸引器吸痰法 :利用负压吸引原理,一般成人吸痰负压为 . . ,小儿应小于 ； 操作方法
12、 :吸痰前,有活动义齿应取下,先用生理盐水试吸；吸痰时,一手反折吸痰管末端,另一手用无菌钳夹住其前端,插管至口咽部,先吸净口腔咽喉的分泌物,再吸气管内；吸痰后用生理盐水冲洗导管以防堵塞；动作轻柔,左右旋转,向上提拉；注射器吸痰法 :紧急、无吸引器时,可用 注射器,连接吸痰管 吸出分泌物；中心吸引装置吸痰法；.留意事项 亲密观看病情,观看病人呼吸道是否通畅,以及面色、生命体征的变化等,如发觉 病人排痰不畅或喉头有痰鸣音,应准时吸痰；如为昏迷病人,可用压舌板或开口器先将口启开,再进行吸痰；如为气管插管或气 管切开病人,需经气管插管或套管内吸痰,应严格无菌操作；如经口腔吸痰有困难,可由鼻腔插入吸痰；
13、吸痰管的挑选应粗细相宜,不行过粗,特殊是为小儿吸痰；吸痰时负压调剂应相宜,插管过程中,不行打开负压,且动作应轻柔,以免损耗呼 吸道黏膜；吸痰前后,应增加氧气的吸入,且每次吸痰时间应小于 病人缺氧； 秒,以免因吸痰造成严格执行无菌操作,吸痰所用物品应每天更换 次,吸痰导管应每次更换,并作好口腔护理； 如病人痰液黏稠,可帮助病人变换体位,协作叩击、雾化吸入等方法,通过振动、稀释痰液,使之易于吸出；储液瓶内的吸出液应准时倾倒,一般不应超过瓶的 器； / ,以免痰液吸入损坏机名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 学而不思就惘,
14、思而不学就殆 护士为使用呼吸机的患者吸痰,发觉痰液黏稠不易吸出,错误的处理措施是.叩拍胸背部 .增加负压吸引力.滴入化痰药物 .滴入生理盐水.雾化吸入五、洗胃法.目的解毒,服毒 小时内成效最好；减轻胃黏膜水肿和炎症；幽门梗阻的病人,饭后常有滞留现象,通过洗胃,可将胃内滞留食物洗出,以削减对胃黏膜的刺激,从而减轻胃黏膜水肿及炎症；手术或检查前预备；.方法口服催吐法 :适用清醒、能主动协作者,液量一般为 ,温度为 ； 患者取坐位,盛污水桶置于座位前,嘱患者在短时间内自饮大量灌洗液,每次 ,压舌根部催吐,反复至呕出液澄清无味；胃管洗胃法 : 电动吸引洗胃法,利用负压吸引原理,压力不宜过大,保持在 .
15、 左右,以免损耗胃黏膜,患者取坐位或半坐位,危重或昏迷者去枕取左侧卧位,有活动义齿先取下放好,测量插管长度,润滑胃管前段,插胃管,证明在胃内后,胶布固定；先将胃内容物吸尽,再注入洗胃液体,使溶液流入胃内约 出,如此反复至吸出液澄清无气味,洗胃 ,再吸过程中随时观看患者情形,如患者感到腹痛,灌洗出的液体呈血性或显现休克现象,应立刻停止洗胃,联系医生应对；漏斗胃管洗胃法,利用虹吸原理,证明胃管在胃内后,举漏斗高过头部约 ,引流不畅时,可挤压橡胶球,再高举漏斗注入溶液；注射器洗胃法,适用幽门梗阻和胃手术前者；自动洗胃机,通电源和管道后,按“ 手吸” 键,吸出胃内容物,再按“ 自动” 键,自动冲洗,待
16、洗净后,按“ 停机” 键；名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 学而不思就惘,思而不学就殆.各种药物中毒的灌洗溶液和禁忌药物见下表；.留意事项 急性中毒快速口服催吐,必要时洗胃,插管时动作轻快,勿损耗食管或误入气管；中毒物质不明,应抽出胃内容物送验,洗胃液可用温开水或生理盐水；吞服强酸或强碱者,禁洗胃以防穿孔,可赐予牛奶、豆浆、蛋清、米汤等；消化道出血、胃穿孔、食管堵塞、肝硬化伴食管静脉曲张、消化性溃疡、胃癌禁洗 胃；每次灌入量 为宜,过多易引起窒息和急性胃扩张,进而使 胃内压上升,促使毒物进入肠道而增加毒物吸取,仍可
17、使迷走神经兴奋而引起反射性 心搏骤停；幽门梗阻患者宜在饭后 小时或空腹时洗胃；依据毒物性质挑选洗胃溶液,洗胃中亲密观看生命体征、抽出液性质及有无腹痛,反常时准时通知医生进行处理,如患者感到腹痛,应立刻停止洗胃；昏迷患者洗胃应谨慎,可实行去枕平卧位,头偏向一侧,以防窒息；名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 学而不思就惘,思而不学就殆 岁男童误服灭鼠药,送到医院洗胃；出,应立刻实行的护理措施是 .减低吸引压力 .灌入止血剂止血护士在操作过程中发觉有血性液体流.更换洗胃液重新灌洗 .灌入蛋清水爱护胃粘膜 .立刻停止操作并通
18、知医生 六、人工呼吸器使用法 .简易呼吸器用于呼吸停止或呼吸衰竭未建立人工气道前,或呼吸机突发故障时；先清除上呼吸道 分泌物或呕吐物,挤压呼吸囊一次,使 左右空气入肺,频率为 次 / 分； 如有自主呼吸应同步,即吸气时顺势挤压,达肯定潮气量后完全放松气囊,让患者自行完成呼吸；.人工呼吸机 用于呼吸停止或呼吸衰竭的抢救及麻醉期间的呼吸治理；工作原理 :是借助机械动力建立肺泡与气道通口的压力差；类型 :定容型常用于无自主呼吸或自主呼吸柔弱者；定压型有无自主呼吸均可 用,但不能保证通气量；混合型以间歇正压方式供应通气,即通气时以正压将气体送入肺内,压力为零时形成呼气；潮气量较恒定,兼有定压和定容的特
19、点；操作方法 :检查呼吸机性能,调剂预定参数,联机后留意观看呼吸机的运转情形及 患者两侧胸壁运动是否对称、呼吸音是否一样等；名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 学而不思就惘,思而不学就殆 留意事项 :亲密观看病情,通气不足会出现皮肤潮红、多汗、烦躁、血压上升、脉搏加快、表浅静脉充盈消逝；通气过度会显现昏迷、抽搐等碱中毒症状；观看呼吸机工作情形；定期进行血气分析和电解质测定；保持呼吸道通畅；预防和掌握感染,每日更换呼吸机各管道,用过的物品用消毒液浸泡,病室空气消毒用紫外线照耀 次 / 天,每次 ；病室的地面、床单位每日
20、用消毒液擦拭 次；作好生活护理； 患者男, 岁； 因呼吸衰竭行呼吸机帮助呼吸；揭示患者显现过度通气的体征是.烦躁担心 .抽搐、昏迷.皮肤潮红、多汗 .表浅静脉充盈消逝.血压上升、脉搏加快病危面容 :患者面容枯槁,面色灰白或发绀,表情淡漠,眼眶凹陷,皮肤湿冷,见于严峻脱水、大出血、休克等患者；急性病容,病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋担心、口唇干裂、表情痛楚等,见于急性热病的病人；深昏迷是指对一切刺激均无反应；双侧散大常见于颅内压增高、颅脑损耗、颠茄类药物中毒等；双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；双侧不等大常见于脑疝；一侧瞳孔扩大,常提示同侧颅内病变如颅内血肿颅肿瘤所致的小
21、脑幕切迹疝的发生；“ 五定” 制度,即定数量、定点安置、定专人治理、定期消毒灭菌、定期检查修理；急救物品完好率达到 ；吸氧:吸氧适应证 : ,连续超过 天,就会发生氧中毒；秒； 吸痰中可以采纳拍背、吸痰:左右旋转,向上提拉；且每次吸痰时间应小于雾化等方式帮忙病人排痰；名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 学而不思就惘,思而不学就殆洗胃:解毒,服毒 小时内成效最好；每次灌注 ；洗胃溶液挑选人工呼吸机 :呼吸频率为 次 / 分；每分通气量为 / ；通气不足会出现皮肤潮红、多汗、烦躁、血压上升、脉搏加快、表浅静脉充盈消逝；通气过度会显现昏迷、抽搐等碱中毒症状；名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页,共 11 页