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湖北经济学院学生及家庭情况调查表学院 专业： 年级： 班级： 学生本人根本情况姓 名性 别出生年月民 族身份证号码政治面貌入学前户口城镇 农村家庭人口数毕业学校个人特长孤 残是否单 亲是否烈士子女是否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系 区号家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作学习单位职业年收入元安康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 元/年。家庭每月可提供的生活费： 元/月学生本学年已获资助情况含社会直接资助款 。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。其他情况： 。签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：加盖公章 年 月 日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系 区号注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印，请如实填写，到家庭所在地的乡镇或街道民政部门核实，盖章后，交到学校。