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1、一、河南省建设工程安全施工措施审查备案申请表审查情况二、.建设工程规划许可证三、建筑安全文明施工措施费四、工程监理中标通知书五、外地监理单位还应提供进汴许可证六、项目部成立文件及总监任命文件七、总监、安全监理师及项目部监理人员资质证书八、监理单位对工程编制的安全监理实施规划、安全专项施工方案的分项工程监理实施细则、旁站方案九、施工总承包单位资质证书、安全生产许可证书、中标通知书、 外地施工单位提供进汴许可手续十、成立项目管理机构的文件，十一、项目安全生产目标责任书十二、项目经理及安全员考核证十三、施工现场的安全标志牌发票复印件及总布置图十四、工程建设项目生产操作人员持证上岗审核表及培训证明十五
2、、办理建筑意外伤害保险手续十六、拟进入施工现场的起重机械设备手续十七、施工组织设计、安全质量标准化及专项施工方案建设单位审查人（签字）： 公 章： 监理单位审查人（签字）： 公 章： 施工单位审查人（签字）： 公 章： 注：以上备案资料由建设单位负责组织，施工单位填报，监理单位核查，并由三方审查人签字加盖公章后，统一报安全站备案室审查。开封市建设工程安全施工审查备案表目录编号： 市（县）建安字（2011 ）第 号河南省建设工程安全施工措施审查备案表工程名称：悦都项目1#楼工程地址：郑开大道南三大街西建设单位（盖章）：河南新晋美置业有限公司监理单位（盖章）：开封市天宏建筑工程监理有限公司施工单位
3、（盖章）：中建一局集团第二建筑有限公司河南省建设厅监制二一一年 月 日一、基本情况工程名称悦都项目1#楼工程地址郑开大道南三大街西结构 剪力墙层数地下1层，地上21层建筑面积（规模）15357.59造价万元开工时间2011年 月 日竣工时间20 年 月 日建设单位河南新晋美置业有限公司项目负责人贾文辉电话勘察单位开封市建筑设计院有限公司资质等级甲级单位负责人曹国钢电话设计单位同济大学建筑设计研究院（集团）有限公司资质等级甲级单位负责人王威电话监理单位开封市天宏建筑工程监理有限公司资质等级乙级总监理工程师金培中电话施工单位中建一局集团第二建筑有限公司资质等级总承包壹级项目经理张艳坤电话安全生产许
4、可证证号（京）JZ安许证字【2007】-3备 注二、安全施工措施有关情况项 目落实情况施工组织设计（方案）危险性较大的分部分项工程专项施工方案施工现场的总平面布置图和安全标志布置图施工现场三通一平、五牌一图、安全宣传标语和安全警示标志预防主要伤害发生的措施，包括：防高处坠落、防触电、防机械伤害、防物体打击、防坍塌、防火灾、防中毒文明施工的主要措施，包括：大门、围墙、场地、宣传栏、食堂、住宿、药箱、公厕临时设施规划方案和已搭建的情况施工现场安全防护设施搭设（设置）计划施工进度计划安全措施费用计划及落实证明办理工伤保险、意外伤害保险、安全生产风险抵押金的证明施工单位企业经理（法人）与项目经理签定的
5、安全生产目标责任书项目入场人员安全培训情况（含分包队伍）施工现场安全生产事故应急救援预案审查人： 总监： 公章：备注：以上内容由现场监理人员如实审查核对、填写，总监审批签字并加盖公章。三、施工单位企业经理（法人）、项目经理、安全管理人员名单序号姓 名性别年龄岗位资格证号考核证号电 话1李宝珠男董事长2张艳坤男42项目经理京建安B（2004）3刘继平男55专职安全员京建安C（2004）4朗宏伟男26施工员考013-5刘树国男32质检员021-6王静女25资料员017四、施工单位特种作业人员名单序号姓 名性别年龄工 种资格证号发证日期1男 焊工2男 焊工3男电工4男塔师5男塔师6男架子工7男架子工8男架子工五、建设单位项目负责人及安全管理人员名单序号姓 名性别年龄职务电 话1贾文辉男37董事长2娄超男42土建工程师六、工程监理单位人员名单序号姓 名性别年龄职务资格证号电话1金培中男34总监2杜向阳男34安全工程师B00012七、起重机械设备及施工机具一览表序号设备名称规格型号台数生产厂家生产许可证号产品合格证号检测报告安全状况1焊机2切割机3钢筋切断机4塔式起重机建设单位意见（盖章）项目负责人签字： 年 月 日监理单位意见（盖章）总监理工程师签字： 年 月 日施工企业意见（盖章）企业法人签字： 年 月 日建委（建设局）安全监管部门（机构）审查意见（盖章）站长签字：年 月 日