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1、附表8受理编号： 许可证号：皖-2 安徽省医疗器械经营企业许可证变更申 请 表 填表单位：_宣城市言午氏药店连锁有限公司元宝街二店（盖章）填表日期： 2010 年 3月 15 日 安徽省食品药品监督管理局制填 表 说 明一、填表前应详细阅读本填表说明；二、医疗器械经营企业许可证变更申请表一律用钢笔填写或打印，字迹工整、清晰；三、“企业名称、经济性质、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”等栏目应填写变更前内容；四、“申请变更内容”一栏填写拟变更的事项（不变更的不填），其中“变更仓库地址”和“增（减）仓库地址情况”的要填写“企业变更或增（减）仓库的信息情况”
2、和“企业变更或增加仓库的设施设备情况”；“变更或增加经营范围”的要填写“拟变更或增加经营品种情况”，以上内容填写不够可按此表内容制表附页；五、需现场审查的应对照安徽省医疗器械经营企业现场审查标准相关内容进行审查，并填写现场审查记录；六、所附其它变更材料均采用A4纸打印或复印，标明目录、页码并装订成册；七、申请表一式三份，所附其它变更材料一份，同时按照国家食品药品监督管理局下发的药品医疗器械经营许可证管理系统软件中企业客户端程序，用软盘或U盘形式上报电子数据。八、经营第三类医疗器械或体外诊断试剂批发企业或已取得第二类医疗器械经营资格的企业申请增加第三类医疗器械经营范围变更的，应将上述变更全套材料
3、的复印件报所在地市局一份留存。企业名称宣城市言午氏药店连锁有限公司元宝街二店许可证编号皖-2隶属单位法定代表人许根宝企业负责人钟小红质量（机构）负责人王 静经营方式零售注册地址宣城市元宝街9幢101-102仓库地址无经营范围二类：基础外科手术器械、胸腔心血管外科手术器械、普通诊察器械、医药电子仪器设备、医用光学器具、仪器及内窥镜设备、物理治疗及康复设备、中医器械、应用卫生材料及敷料、医用高分子材料及制品（以上经营范围为零售）联系人钟晓燕固定电话移动电话申请变更内容企业名称变更为法定代表人变更为企业负责人变更为质量负责人变更为孙翠霞注册地址变更为变更仓库地址增（减）仓库地址情况变更或增加经营范围变更 增加企业变更或增（减）仓库的信息情况所有权出租单位或 个 人出租年限起 始时 间常温库面 积阴凉库面 积冷库面积企业变更或增（减）仓库的设施设备情况设施设备名称型 号数 量用 途 企业拟变更或增加经营品种情况 序号品种名称类代号及名称管理类别变更所附材料名称：受理部门审核意见： （盖章） 年 月 日 核定变更事项：备注： 经 办 人部门负责人局 领 导