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1、编号： 类别： 上岗前 （ ）在岗期间（ ）离岗时 （ ）应急照射（ ）事故照射（ ）放射工作人员职业健康检查表姓 名： 工作单位： 单位电话： 体检单位： 检查日期： 中华人民共和国卫生部印制单位地址： 邮政编码： 联系人： 电话： （个人基本资料）姓 名： 性 别： 出生日期： 年 月 日出生地： 民 族： 职务/职称： 居民身份证号码：家庭地址： 邮政编码：个人联系电话： 文化程度： 01小学 02初中 03技校 04职高 05高中 06中专 07大专 08大学 09研究生以上职业照射种类： 照射源职业分类及其代号1 核燃料循环铀矿开采1A 铀矿水冶1B 铀的浓缩和转化1C 燃料制造1D
2、反应堆运行1E 燃料后处理1F 核燃料循环研究1G2 医学应用诊断放射学2A 牙科放射学2B 核医学2C 放射治疗2D介入放射学2E 其它2F3 工业应用工业辐照3A 工业探伤3B 发光涂料工业3C 放射性同位素生产3D测井3E 加速器运行3F 其它 3G4 天然源民用航空4A 煤矿开采4B 其它矿藏开采4C 石油和天然气工业4D矿物和矿石处理4E 其它4F5 其它教育5A 兽医学5B 科学研究5C 其它5D非放射工作职业史起止年月工 作 单 位部 门工 种有害因素种类、名称防 护 措 施放射工作职业史项 目 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月工作单位部门工种放射线种类每日工作时数
3、或工作量累积受照剂量过量照射史备注既往患病史（包括职业病史）编号疾 病 名 称诊断日期诊 断 单 位治 疗 经 过转 归月经史经期（天）周期（天）初潮（岁） 末次月经或停经年龄： 婚姻史结婚日期： 年 月 日 配偶接触放射线情况： 配偶职业及健康状况： 生育史孕次： ， 活产： 次， 早产： 次， 死产： 次， 自然流产： 次，畸胎： 次，多胎： 次，异位妊娠： 次，不孕不育原因： 现有男孩 人，出生日期： 年 月；女孩 人，出生日期： 年 月子女健康情况： 个人生活史（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等） 不吸烟 偶尔吸烟 经常吸烟 ， 支/天， 共 年，戒烟 年不饮酒 偶尔饮酒 经常饮酒 ， 共 年家族史（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等） 其它 自觉症状症 状程 度出 现 时 间（症状程度：偶有以“”，较轻以“+”，中等以“+”，明显以“+”表示。）