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1、.编号： 类别： 上岗前 （ ）在岗期间（ ）离岗时 （ ）应急照射（ ）事故照射（ ）放 射 工 作 人 员 职 业 健 康 检 查 表姓 名： 工作单位： 单位电话： 体检单位： 检查日期： .中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 印 制.单位地址： 邮政编码： 联系人： 电话： （个人基本资料）姓 名： 性 别： 出生日期： 年 月 日出生地： 民 族： 职务/职称： 居民身份证号码：家庭地址： 邮政编码：个人联系电话： 文化程度： 01 小学 02 初中 03 技校 04 职高 05 高中 06 中专 07 大专 08 大学 09 研究生以上职业照射种类： 照射源 职业分类及其代号1
2、 核燃料循环 铀矿开采1A 铀矿水冶1B 铀的浓缩和转化1C 燃料制造1D反应堆运行1E 燃料后处理1F 核燃料循环研究1G2 医学应用 诊断放射学2A 牙科放射学2B 核医学2C 放射治疗2D介入放射学2E 其它2F3 工业应用 工业辐照3A 工业探伤3B 发光涂料工业3C 放射性同位素生产3D测井3E 加速器运行3F 其它 3G.4 天然源 民用航空4A 煤矿开采4B 其它矿藏开采4C 石油和天然气工业4D矿物和矿石处理4E 其它4F5 其它 教育5A 兽医学5B 科学研究5C 其它5D.非 放 射 工 作 职 业 史起止年月 工 作 单 位 部 门 工 种 有害因素种类、名称 防 护 措
3、 施放 射 工 作 职 业 史项 目 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月工作单位部门工种放射线种类每日工作时数或工作量累积受照剂量过量照射史备注.既 往 患 病 史 （ 包 括 职 业 病 史 ）编号 疾 病 名 称 诊断日期 诊 断 单 位 治 疗 经 过 转 归月经史初潮（岁） 末次月经或停经年龄： 婚姻史结婚日期： 年 月 日 配偶接触放射线情况： 配偶职业及健康状况： 生育史孕次： ， 活产： 次， 早产： 次， 死产： 次， 自然流产： 次，畸胎： 次，多胎： 次，异位妊娠： 次，不孕不育原因： 现有男孩 人，出生日期： 年 月；女孩 人，出生日期： 年 月子女健康情况：
4、 个人生活史（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）经期（天）周期（天）.不吸烟 偶尔吸烟 经常吸烟 ， 支/天， 共 年，戒烟 年不饮酒 偶尔饮酒 经常饮酒 ， 共 年家族史（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等）其它 自 觉 症 状症 状 程 度 出 现 时 间.（症状程度：偶有以“” ，较轻以“+” ，中等以“+” ，明显以“+”表示。 ）.体 格 检 查项 目 检 查 结 果 项 目 检 查 结 果发育 正力型、无力型、超力型 脱发、脱毛 （部位）营养 良好、中等、差 出血紫癜 （部位）身高 cm 皮疹 （部位）体重 kg 干燥 （部位）血压（坐位） mmHg 脱屑 （部位）皲裂 （部位）色素沉着 （部位）色素减退 （部位）淋巴结过度角化 （部位）多汗 （部位）疣状物 （部位）皮肤萎缩 （部位）甲状腺溃疡 （部位）指甲肺脏 其它皮肤及其附属器医师签字：心率 次/分听力嗅觉心律心脏心音其它耳鼻喉科* 医师签字：肝脏妇科* 医师签字：脾脏肾脏脊柱四肢心理测试#医师签字：神经系统内科其它其它临.医师签字：床检查* 医师签字：（注：*根据具体情况选查；#特殊岗位人员，例如核反应堆操纵员、高级操纵员等应增加心理测试）