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1、一、首诊负责制度一、首诊负责制度一、门诊、急诊医生对来院就诊的患者，必需热忱接待，细致询问病史和进行细致的体格检查。二、急、危、重患者应先抢救，后补办手续，各有关科室要主动主动协作，遇有突然发生、造成或者可能造成社会公众健康严峻损害的重大传染病疫情、群体性不明缘由疾病、重大食物和职业中毒以及其他严峻影响公众健康的事务，要立刻通知门诊部主任、急诊科主任与医教科，医院领导亲自指挥并组织抢救。遇有涉及刑事的案件者应向保卫部门报告（非正常上班时间报医院领导）。一、首诊负责制度一、首诊负责制度三、对患有传染病或疑似传染病的患者，分诊护士或医生指引患者到感染性疾病科门诊就诊，以防交叉感染及传染病扩散。门诊
2、时间以外到急诊科就诊而接诊医生疑传染病的患者，应刚好请感染科医生会诊，明确诊断，并刚好上报。四、医务人员应有高度的责任感，在抢救过程中看法要肃穆、细致、快速、精确，各科室要避开发生相互推诿患者的现象。对病情涉及多学科的患者，首诊医师应负责落实科间会诊，直至确定进一步医学处置看法。一、首诊负责制度一、首诊负责制度 五、对疑难重患者不能确诊，患者两次复诊仍不能确诊者，接诊医生应立刻请本科室上级医师诊视指导，或请有关科室会诊，对诊断不明或病情不允许搬动的，可短暂留在本科室严密视察，待转运条件具备后，转重症监护室或留观室接着视察、救治，并具体做好抢救记录。六、急诊科应常规备好各种抢救药品、急救器材、手
3、术诊疗仪器等，医护人员必需严格执行岗位责任制，遇到突发事务，随时准备抢救患者。二、三级医师查房制度二、三级医师查房制度依据医院分级管理的有关规定，为持续提高医疗质量，保障医疗平安，临床科室实行三级查房制度，其具体规定如下：一、住院医师对所管患者应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对须要特殊视察的重症患者，用口头方式向值班医师交班。在本组主治医师带领上每天查房二次（上午全面查房一次，下午巡查一次），查房重点是了解患者病情、细致检查、解决诊断治疗中的实际问题。对疑难危重患者，遇有疑难问题时应刚好向上级医师请示汇报，在上级医师同意下组织会诊，并做好具体的病情记录和会诊记录。二、三级医师查房制度二、
4、三级医师查房制度 二、主治医师应全面了解对其本病区内其所分管的患者的诊疗，每周查房不少于 5次。刚好审签下级医师书写的入院记录、首次病程记录、会诊申请单、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病例探讨等重要记录。对新入院患者、疑难、危重患者应重点检查，在查房时应具体分析病情和制定治疗方案，住院医师应刚好照实记录主治医师的分析和处理看法。三、科主任对本病区患者应全面驾驭，应有支配、每周有重点地查房一次，检查医疗护理质量，解决疑难问题，对诊断不明、疗效差、病情危重及疑难患者提出指导性治疗看法。对新入院危重、重大手术后患者应依据病情随时巡诊处理。二、三级医师查房制度二、三级医师查房制度
5、四、主治医师每天查房的看法由住院医师记录，主治医师修改并签名，记录应精确、详尽并突出重点，应记录“某主治医师查房记录”字样。五、正、副主任医师查房，住院医师或主治医师要具体记录主任医师查房看法，由查房的上级医师修改并签名。六、各级医师进行医疗查房的同时必需兼顾教学查房。七、患者入院 48 小时内应有主治医师查房记录，以后至少每周一次，患者入院三天内应有高级职称医师查房记录，以后至少每周一次。三、疑难病倒探讨制度 一、为了提高医疗质量、削减误诊、漏诊，降低死亡率，提高各级医务人员的业务水平，各病区应建立疑难病倒探讨制度（具体由各病区制定后报医教科备案）。二、疑难病倒探讨会每周一次，对诊断不明、治
6、疗困难或有阅历教训可吸取的病例，由主治医师提交全病区医师进行探讨，探讨时由主管医师准备资料、报告病历，探讨看法应记录于病历内，并用记录本登记。四、会诊制度会诊制度一、科内会诊：是指对本科较疑难或重症病例以及诊疗技术难以解决的病例，可由主管住院医师提出，经主治以上的医师同意后，召集本科副高以上医师和主治医师、护士长参与，由主管住院医师报告病历，上级医师分析病情并提出诊断及治疗指导看法。四、会诊制度会诊制度二、科间会诊：是指患者病情超出或可能超出本科（专业）诊疗科目范围，须要其他科室帮助诊疗。会诊目的是为了明确诊断，提出治疗看法。申请会诊由主管的主治医师确定，主管的住院医师填写会诊申请单，提出会诊
7、的要求和目的；会诊申请单送达会诊科室，被邀会诊科室应选派有临床阅历的本院医师（总住院医师以上）前往会诊，疑难病例会诊由高年资主治以上医师前往（可指定专家）。一般会诊应在 24 小时内完成，如有特殊，由申请会诊科室注明。会诊医生要具体检查患者，如遇到自己难以解决的病例，应请本科上级医生前来会诊。会诊时，主管的住院医师和同级医师应在场陪伴，以便随时介绍病情，共同探讨探讨，明确诊断，确定治疗方案。四、会诊制度会诊制度 三、院内会诊：对涉及多学科疑难病倒，由科主任申请，同时供应会诊病倒的病情摘要、会诊目的、拟请会诊的科室，并准备好会诊的资料，报医教科同意，由医教科确定会诊时间并通知有关科室。负责会诊的
8、人员必需是主治以上职称医师，参与会诊的医师依据会诊目的和要求做好充分准备。会诊由申请会诊科室的科主任主持（科主任不在，可授权主治以上医师主持），主治医师负责报告病历并做好会诊记录。医教科派员参与，特殊状况请分管医疗业务副院长参与。申请会诊科室要细致执行会诊后确定的治疗方案；科主任要检查会诊看法的实施状况。四、会诊制度会诊制度四、院外会诊（邀请外院专定）：对象为本院不能解决或重症的疑难病倒，患方提出会诊要求的，指征可适当放宽。由科主任（或副高以上医师）提出申请，报医教科（非正常班时间报医院领导），由医教科与有关医院医务部门联系，确定邀请的人员、会诊时间。申请会诊的科室必需提前做好准备，会诊时，由
9、申请会诊的科主任主持或医教科工作人员主持，总住院医师或科主任指定一名住院医师报告病历并做好会诊记录。四、会诊制度会诊制度五、急会诊：对象为病情发生紧急变更或危重需抢救的病例。由当班医师提出会诊申请，若当班医师为住院医师须经总住院医师或二线值班医师同意并签发会诊申请单，申请单上应注明“急”字和时间。特殊紧急的会诊可电话邀请，被邀请医师应在接到急会诊的要求后 10 分钟内到达，会诊时申请的医师必需在场陪伴，介绍病情并做好记录。四、会诊制度会诊制度 六、会诊留意事项：会诊申请单要细致书写，字迹要清晰，病情摘要不能过简，要突出重点内容；要严格驾驭会诊指征，明确会诊目的；会诊申请单由主治以上医生签名（急
10、会诊由总住院医师或二线值班医师签名），院内会诊或院外会诊申请单必需由科主任或副高以上医师签名。为了提高会诊质量，凡是被邀请会诊的医师应细致细致地检查患者，并对病情具体分析，细致书写会诊看法。七、加强医院会诊管理。凡属于全院性会诊，申请会诊的科室应支配本科室住院医师、进修医师、实习医师、科护士长等医务人员参与旁听，努力提高会诊质量及诊疗水平；科间会诊（包括急诊科），应邀的科室接到会诊申请单或急会诊电话，未能按规定时间内到位的，申请会诊科室应报告医教科，查核属实者，在医院中层管理人员例会上通报指责，情节严峻者按违反劳动纪律论处。五、危重患者抢救制度危重患者抢救制度一、凡病情危重、短期内可能危及生命
11、者，均应进行主动抢救；二、主管医师应刚好通知家属并填写病危通知书，一式两份，一份交患者近亲属，一份由患者近亲属签名后贴于病历存档，并将病情刚好报告上级医师，上级医师应刚好视诊患者，指导抢救工作。在抢救工作中，各级医护人员要本着高度细致负责的精神，做到视察细致、诊治精确、处理刚好、记录完整。三、抢救工作由病区主治医师负责组织，主管主治医师不在时，由值班主治医师、总住院医师、二值或三值医生组织，必要时应指定专人床边守护，做好床边记录，具体交接班。五、危重患者抢救制度危重患者抢救制度四、特殊重大的抢救工作，必需向科主任汇报，并由科主任组织全科力气进行抢救。若需多学科协作者，要刚好向医教科汇报，由医教
12、科组织协调抢救工作。五、属大型灾难性事故的抢救，接到抢救信息后要立刻报告科主任、医教科（非上班时间通知医院领导），按启动突发公共卫生事务应急方案执行。六、各帮助科室及其他有关职能部门应主动协作，全力帮助，不得以任何借口延误抢救。五、危重患者抢救制度危重患者抢救制度七、在抢救过程中，要刚好、精确做好各项记录，包括向家属告知病情的内容和家属的看法等，若因抢救来不及记录者，须在抢救结束后 6 小时内补记。八、各病区的抢救药品及器材要固定位置，每班交接清晰，指派专人负责，定期做好清洁、消毒、清点、补充等工作。附：危重患者抢救范围凡病情紧急危及生命，需立刻进行抢救及监护者，均应列为危重抢救病例，包括：（
13、一）各种缘由所致的休克；（二）各种缘由所致的昏迷；五、危重患者抢救制度危重患者抢救制度（三）各种缘由所致的呼吸、心跳骤停（包括麻醉意外）；（四）严峻水、电解质、酸碱平衡紊乱；（五）各种缘由所致的充溢性血管内凝血（DIC）；（六）各种缘由所致的严峻的心力衰竭、心律失常（全心衰、急生心肌梗死、阿斯氏综合征、重症心绞痛）；（七）各种缘由所致的心包填塞；（八）各种缘由所致的高血压危象；五、危重患者抢救制度危重患者抢救制度（九）各种缘由所致的重度急、慢性呼吸衰竭（肺心病、休克肺、急生呼吸窘迫综合症、气管异物、肺梗塞、羊水栓塞、高压性气胸、大量胸腔积液等）；（十）急性大咯血（支气管扩张、二尖瓣狭窄、肺结核
14、等）；（十一）各种缘由所致的喉梗阻（急生喉炎、白喉等）；（十二）急性肝、肾功能衰竭（重肝、尿毒症、肝肾综合症等）；（十三）严峻颅脑损伤，脑疝；（十四）海绵窦栓塞、血栓形成；（十五）各种缘由所致的急性充溢性腹膜炎（各种腹腔内脏器穿孔等）；五、危重患者抢救制度危重患者抢救制度（十六）重度坏死性出血性胰腺炎；（十七）重症急性溶血危象（输血反应、血型不合、蚕豆病、免疫性溶血性贫血等）；（十八）急性粒细胞缺乏，急性再生障碍性贫血；（十九）各种药物、食物或毒物急性中毒；（二十）甲亢危象；（二一）破伤风、急性坏疽等特殊感染且病情严峻者；五、危重患者抢救制度危重患者抢救制度（二二）重症剥脱性皮炎；（二三）自缢
15、、刎颈、电击伤、溺水；（二四）器官移植术后及体外循环术后需抢救者。（二五）其他经医生认为符合抢救条件的病例。以上范围不应机械执行，医务人员应抱着高度负责的看法，结合实际分板推断。六、手术及有创操作分级与分类管理规范六、手术及有创操作分级与分类管理规范 一、行政管理（一）各级医师必需严格执行此规范。（二）在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必需施行超医院手术权限的手术，在不影响病人平安的前提下，应邀请上级医院会诊并电话报请医教科或行政领导批准后方可进行，术毕一周内补办书面手续。（三）科研项目手术必需征得患者或直系家属同意。明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗平安，维护病人利益
16、的有力措施，各级医师必需严格遵照执行。六、手术及有创操作分级与分类管理规范六、手术及有创操作分级与分类管理规范二、手术权限在设备及技术条件允许，符合上述规定的状况下，可施行一级、二级和三级手术。申请后开展特定的四级手术。施行资格准入手术，除应符合上述权限规范外，医院必需已获得相应类别手术的资格准入授权。六、手术及有创操作分级与分类管理规范六、手术及有创操作分级与分类管理规范三、手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入冶疗（以下统称手术）。依据其技术难度、困难性和风险度，将手术分为四级：（一）四级手术：技术难度大、手术过程困难、风险度大的各种手术。（二）三级手术：技术难度
17、较大、手术过程较困难、风险度较大的各种手术。（三）二级手术：技术难度一般、手术过程不困难、风险度中等的各种手术。（四）一级手术：技术难度较低、手术过程简洁、风险度较小的各种手术。六、手术及有创操作分级与分类管理规范六、手术及有创操作分级与分类管理规范 四、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相庆技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。全部手术医师均应依法取得执业医师资格。（一）住院医师 1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作 2 年以内者。2、高年资格住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资
18、格、并曾从事住院医师岗位工作 2 年以上者。六、手术及有创操作分级与分类管理规范六、手术及有创操作分级与分类管理规范（二）主治医师 1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作 2 年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作 2 年以上者。六、手术及有创操作分级与分类管理规范六、手术及有创操作分级与分类管理规范（三）副主任医师：1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作 2 年以上者。2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作
19、3 年以上者。（四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。六、手术及有创操作分级与分类管理规范六、手术及有创操作分级与分类管理规范五、各级医师手术权限 （一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。（二）高年资住院医师：在娴熟驾驭一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师：可主持三级手术。六、手术及有创操作分级与分类管理规范六、手术及有创操作分级与分类管理规范（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。（六）主任医师：可主持四级手术以及一般
20、新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。（七）对资格准入手术，除必需符合上述规定外，手术主持人还必需是已获得相应专项手术的准入资格者。原则上按各级手术医师完成分级手术制，但上级医师可做下级医师的手术。（八）任何级别手术医师的手术权限均不行超出所受聘医院的手术权限。六、手术及有创操作分级与分类管理规范六、手术及有创操作分级与分类管理规范 六、手术审批权限 手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同状况、不同类别手术的审批权限。（一）常规手术 1、四级手术：由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。2、三级手术：由副主任医师以上医师报批手术通知单。3、二级手术：高年资主治医师以
21、上人员报批手术通知单。4、一级手术：主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。六、手术及有创操作分级与分类管理规范六、手术及有创操作分级与分类管理规范（二）高度风险手术 高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内探讨，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人确定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。六、手术及有创操作分级与分类管理规范六、手术及有创操作分级与分类管理规范（三）急诊手术 急诊手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，
22、须要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的状况下，在上级医生短暂不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违反上级医生口头指示的前提下，有权、也必需按具体状况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发觉需施行的手术超出自己的手术权限时，就立刻口头上报请示。七、术前探讨制度一、术前要做好必要的检查和各项准备，尽可能明确诊断，完成术前总结。二、疑难、重大手术或困难手术均需进行术前探讨。三、手术前的探讨由科主任或副高以上医师主持，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的探讨。内容包括：进一步明确诊断、手术指征、术前准备状况、手
23、术方案、手术步骤和麻醉方式、可能出现的意外及防范措施、确定手术者和助手。四、需上报审批的重大、疑难、困难的手术或新开展的手术项目，按有关规定执行，由科主任或副高职称以上医师担当手术者或负责手术指导。八、手术审批制度及手术执行制度手术审批制度及手术执行制度 一、手术审批制度 （一）凡有下列状况，除细致进行术前探讨外，尚应实行手术审批：1、新开展的手术；2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；3、各种缘由导致毁容或致残的；4、可能引起法律纠纷的：5、同一患者 24 小时内需再次手术的；6、须要外请专家参与手术的；7、其他科主任推断为疑难、紧急性较大的手术；8
24、、器官移植、异体组织移植。八、手术审批制度及手术执行制度手术审批制度及手术执行制度（二）实行手术审批者，由主管医师依据术前探讨填写“手术支配审批书”，经科主任审查签留看法，在术前 48 小时送医教科，由医教科转分管业务副院长审批。（三）急诊手术经科主任审查签留看法，由医教科/医院领导审签，事后补办分管业务副院长审批手续。八、手术审批制度及手术执行制度手术审批制度及手术执行制度二、手术执行制度 （一）手术前一天（节假日应提前二天）手术医师应填好手术通知单，科主任审批签字后送手术室，并开好手术医嘱，检查术前准备工作实施状况，作好查对；科主任负责实施手术分级制；履行手术通知（书）签字制度，由各科主任
25、（或副主任）签批，手术通知单方能生效。科主任外出期间，托付他人代审批，须报医教科。急诊手术须由当班二值医生签字。（二）主管医生和负责手术的麻醉师应细致做好术前谈话及谈话记录。特大手术和疑难病例手术的主刀者应参与对家属进行的术前谈话，并在病程记录上具体记录谈话内容及家属看法。参与手术人员应准时进入手术室，准时起先手术；八、手术审批制度及手术执行制度手术审批制度及手术执行制度（三）手术时，术者、助手应紧密协作，固定巡回护士，负责供应工作；如突然发生意外，医护人员应主动抢救，并立刻请上级医生帮助处理。（四）缝合时，术者应细致检查有无出血及清点手术器械、敷料等数目是否符合，有无遗漏；（五）手术结束，术
26、者离开手术室前，应协作手术室人员帮助患者过床，填写完成各项化验单和病理检查单；（六）手术结束，应等待患者病情许可，方可由麻醉医生送返病房，手术者应向病房值班医护人员交待事项；八、手术审批制度及手术执行制度手术审批制度及手术执行制度（七）手术医生术后应立刻开出术后医嘱，24小时内完成手术记录，刚好向家属或患者介绍手术状况；（八）手术医师对须要探讨的病例，应提请科室组织探讨，总结阅历，吸取教训。（九）术中因患者状况须要变更手术方式、方案时，手术医生应刚好向患者托付代理人介绍有关状况并办理变更手术方式、方案的知情同意手续后方可执行（但当出现危及患者生命的情形时除外）。九、手术室工作制度手术室工作制度
27、 一、凡在手术室工作人员，必需严格遵守无菌原则。保持室内安静和整齐。进手术室时必需穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。二、进手术室见习、参观，二人以内的需经医教科科长批准；三人以上的需报医教科经业务副院长批准。参观或见习手术者，应接受院方医护人员的指导，不得随意游走及出入。非参与手术的人员未经批准不得进入手术室。九、手术室工作制度手术室工作制度三、手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置。各项急症手术的全套器材、电器和蒸气设备应定期检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标记，加锁保管，依据医嘱并经过细致查对方可运
28、用（具体参照麻醉药、剧毒药管理规定执行）。四、无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后作有菌手术。手术前后手术室护士应具体清点手术器械、敷料等之数目，并应刚好整理干净被血液污染的器械和敷料。九、手术室工作制度手术室工作制度五、手术室全天 24 小时应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。六、手术室对施行手术的患者应作具体登记，按月统计上报。协同医院感染管理科监测医院感染动态并参与相关管理工作。七、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培育一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。九、手术室工作制度手术室工作制度八、手术室应指定专人负责保存和送检手术采集的标本。九、手术通知单
29、须于术前一日送达手术室以便做好充分准备。十、接手术患者时，病房医护人员要带病历并核对患者姓名、年龄、床位、手术名称和部位等内容，并与手术室医护人员做好交接手续，防止差错。患者要穿医院衣服进入手术室。十、麻醉科工作制度麻醉科工作制度 一、负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术患者的病历、各项检查结果，具体检查患者，了解思想状况，确定麻醉方式。开好术前医嘱。重大手术，与术者一起参与术前探讨，共同制订麻醉方案。二、麻醉前，应细致检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证平安。十、麻醉科工作制度麻醉科工作制度三、麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，亲密视察，细致记录。如有异样状况，刚好与术
30、者联系，共同探讨，妥当处理。四、手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清晰。危重和全麻的患者，麻醉者应亲自护送，并向病房当班人医护人员交待手术麻醉的经过及留意事项。十、麻醉科工作制度麻醉科工作制度五、麻醉后应进行术后随访。对全麻及其他重危患者，应于二十四小时内随访，将有关状况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严峻并发症向上级汇报。六、术后应刚好清理麻醉器械，妥当保管，定期检修，麻醉药品应刚好补充。七、为随时参与抢救呼吸、心跳突然停止等危重患者，应从人员值班、操作技术、急救器械等方面做好准备。十一、死亡病例探讨制度一、为了提高医疗质量，削减误诊、漏诊，降低死亡率，总结阅历教训，提
31、高各级医务人员的业务水平，各病区应建立死亡病例探讨制度。二、凡死亡病例均要在死亡后 7 天内，组织全科探讨，从诊断、治疗、护理等方面进行细致探讨，吸取阅历教训，探讨会应有副主任医师人员参与，由科主任主持，主管医师准备资料、报告病历并作好记录，整理后在病历中照实记录，并在死亡病例探讨记录本上登记。探讨记录由主管医师书写，另立专页，并标明“死亡病例探讨记录”。内容包括探讨日期、主持人及主要参与人员项目、专业技术职务、探讨看法等。死亡探讨记录需有主治以上医师审核签名。对可能为医疗差错或医疗事故，以及家属提出看法的死亡病例，探讨前应通知科主任和医教科，以便派人参与，必要时将病情经过、探讨记录加以整理递
32、交医教科。十二、病历书写基本规范与病案管理制度十二、病历书写基本规范与病案管理制度第一部分第一部分 病历书写的要求与补充病历书写的要求与补充2003 年年 8 月广东省卫生厅编印的广东省病历书写规范是医务人月广东省卫生厅编印的广东省病历书写规范是医务人员医疗活动中必需遵循的医疗文书规范。概据广东省病历书写规范员医疗活动中必需遵循的医疗文书规范。概据广东省病历书写规范，结合我院的实际，对病历书写作出了如下具体要求与补充。，结合我院的实际，对病历书写作出了如下具体要求与补充。一、病历书写的基本要求一、病历书写的基本要求 （一）病历书写应当运用中文和英文术语。通用的外文缩写和无正（一）病历书写应当运
33、用中文和英文术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以运用外文。但疾病诊断及式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以运用外文。但疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类（手术名称编码要依照国际疾病分类（1CD-IO）书写，译名应以英）书写，译名应以英汉医学词汇（人民卫生出版社汉医学词汇（人民卫生出版社 1996 年）和全国高等医药院校统一年）和全国高等医药院校统一教材的名称为准。药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不能用代替教材的名称为准。药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写。度量衡单位一律接受中华性符号或缩写，一种药名不能中英文混
34、写。度量衡单位一律接受中华人民共和国法定计量单位，例如人民共和国法定计量单位，例如m（米）、（米）、cm（厘米）、（厘米）、mm（毫米）（毫米）、um（微米）、（微米）、L（升）、（升）、ml（毫升）、（毫升）、kg（千克）、（千克）、g（克）、（克）、mg（毫克）、（毫克）、ug（微克）等。（微克）等。十二、病历书写基本规范与病案管理制度十二、病历书写基本规范与病案管理制度（二）病历书写文字要工整，字迹清晰，表达精确，语句通顺，标点正确。书写过程出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，不得接受刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（三）试用期医师（指临床工作不满一年的医师）轮转到每一个
35、科室后须先完成五份完整病历（必需在患者入院 24 小时内完成），并要经上级医师批阅修改及签名。此后，由本人提出书面申请，经科主任同意签名后方可转写入院记录，有关资料科室存档，医教科定期抽查。十二、病历书写基本规范与病案管理制度十二、病历书写基本规范与病案管理制度试用期的医师、无执业资格的医师和实习医师书写的入院记录需经我院依法取得执业资格的医师批阅、修改并签名，方可成为正式病历。一经签名的病历将由签名的医师负责。如无执业医师修改、签名的病历视为丙级病历。试用期医师、实习医师均不能单独开住院医嘱，开出的医嘱须由其上级医师审核并签名确认。实习医生不能书写首次病程记录。十二、病历书写基本规范与病案管
36、理制度十二、病历书写基本规范与病案管理制度（四）首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病历探讨、会诊记录、疑难病例探讨记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病程记录、手术同意书、特殊检查治疗同意书必需由我院医师书写。实习医师只能书写入院记录、日常的病程记录、上级医师查房记录、交（接）班记录、阶段小结、实习生之间的交（接）班记录、术前小结、术前探讨记录，上级医师须刚好修改、批阅后签名确认。如无执业医师修改、签名的病历视为丙级病历。十二、病历书写基本规范与病案管理制度十二、病历书写基本规范与病案管理制度（五）入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、
37、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病例探讨记录等重要记录应有主治医师或以上的医师审核签名，并标识相应的标题，如“首次病程记录”、“抢救记录”等等。（六）出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔或签字笔并在最终注明修改日期，签署全名，并保持原记录清晰、可辨。具体要求如下：1、实习医师书写的入院记录及完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作细致修改、签名，每页修改 3 处以上的要实习医师重抄后再由上级医师签名。十二、病历书写基本规范与病案管理制度十二、病历书写基本规范与病案管理制度2、主治医师
38、应刚好批阅进修医师和住院医师等下级医师书写的各项记录，每页修改 5 处以上或字迹潦草不行辨别的应令其重抄后才签名。3、入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病例探讨等重要记录应有主治医师或以上医师签名。4、主治及以上医师要常常督促检查病案质量，并对于自己指导查房、治疗有关的记录要亲自修改并签名。5、上级护理人员要刚好审查和修改下级护理人员书写的护理文书。十二、病历书写基本规范与病案管理制度十二、病历书写基本规范与病案管理制度（七）诊断名称应精确、分清主次、依次排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最终。诊断除疾病名称外
39、，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。对病史清晰、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，可干脆写“诊断”，不能明确的可写“初步诊断”，记录在入院记录的右下方，入院后 3 天内确认、诊断不变者由上级医师作最终诊断；3 天不能确诊者，需在病程记录中反映实行相应的进一步检查、会诊等措施，诊断有误可作“修正诊断”；如与出院诊断相符则可确定作“最终诊断”。它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页相同。十二、病历书写基本规范与病案管理制度十二、病历书写基本规范与病案管理制度（八）运用规范汉字，简体字，异体字按新华字典（1992年重排本）为准，杜绝错别字。词句中数字可运用汉字，
40、双位数以上则一律运用阿拉伯数字。（九）过敏药物应在既往史中以红笔标记，并在第一页体温单的背面注明。（十）入院不足 24 小时出院的患者（包括死亡者）不能随意取消住院号，但可不书写入院记录，应具体书写 24 小时出院（死亡）记录；患者未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参与现场抢救的医务人员应在门诊或急诊病历上书写记录，患者归门诊或急诊死亡统计。十二、病历书写基本规范与病案管理制度十二、病历书写基本规范与病案管理制度（十一）各种专项记录（如麻醉、内窥镜、导管操作及各种影像检查等）均应按各专业要求书写，介入治疗、射频治疗等特殊的有创检查、治疗必需按要求另页书写手术记录，要求同外科手术
41、记录。（十二）检查报告分常规、生化（包括免疫、细菌学等化验检查）、技诊检查等三大类粘贴，要求按日期依次呈叠瓦状粘贴整齐。（十三）各项记录必需有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救必需具体写至时分，时间以 24 小时表示，如 2004 年 3 月 4 日下午 5 时 30 分写成 20043417：30。十二、病历书写基本规范与病案管理制度十二、病历书写基本规范与病案管理制度（十四）各种表格内容应逐项细致填写，每张记录纸均须完整填写楣栏如患者姓名、住院号、科别、床号及页码。（十五）各科自行设计表格病历需报医教科，经同意后方可运用。实习医师以及临床工作不满三年的医师不能运用表格病历。病历
42、规格大小，以国家档案管理规定和要求为准（A4），未正式执行前，暂按医院现有病案规格执行。（十六）手术中患者出血特殊状况须要紧急输血、用药的，原则上由麻醉师确定及开具医嘱。十二、病历书写基本规范与病案管理制度十二、病历书写基本规范与病案管理制度 二、入院记录、病程记录及其他记录书写要求 （一）入院记录中的“病史陈述者”医师填写后，如患者购买了商业保险等要注明，并请患者（病史陈述者）在其后签名，以避开医疗纠纷发生。（二）再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构书写的记录。要求及内容基本同入院记录。其它病史：可写参见原病案，但如患者两次住院间隔超过一年，或有新变更要照实记录。
43、十二、病历书写基本规范与病案管理制度十二、病历书写基本规范与病案管理制度（三）病程记录统一题为“病程记录”（包括首次病程记录）。首次病程记录书写和病程记录的书写格式参照广东省病历书写规范的要求执行，书写时间具体到小时、分钟。首次病程记录必需在患者入院后 8 小时内完成，由住院医师书写，主治以上医师审核签名。（四）患者在入院后连续 3 天须有病程记录，节假日及双休日也不例外。（五）实习医师、进修医师和无执业资格的住院医师书写的日常病程记录均应经上级医师批阅、修改，并签署全名。十二、病历书写基本规范与病案管理制度十二、病历书写基本规范与病案管理制度（六）对医嘱告病危的患者应依据病情变更随时书写病程
44、记录，至少每天一次，时间应具体到小时、分钟。病危患者的病情记录每天应有一次主治医师签名。（七）主治医师或副高以上医师首次查房记录应在患者入院 48 小时内完成，其次次入院第五天内，以后至少每周一次。（八）对疑难、危重病例至少每三天有一次副主任医师以上技术职称医师的查房记录，内容包括查房时间、查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗看法。对其它病例至少每周有一次副主任医师以上技术职称医师的查房记录。十二、病历书写基本规范与病案管理制度十二、病历书写基本规范与病案管理制度（九）抢救记录系指患者病情危重，实行抢救措施时作的记录。抢救记录由参与抢救的经治医师在抢救结束后 6 小时内据实补记，内
45、容包括病情变更状况、抢救时间及措施、参与抢救的医务人员姓名 及专业技术职务。补记内容必需注明“补记”字样。（十）手术同意书由经治医师向患者告知拟施手术的相关状况，并由患者（或其托付人、法定监护人）签名，如患者托付家属或其他受托付人签名必需注明托付缘由及与患者的关系，语言表达中要强调患者（或家属）已知情理解，并自愿选择手术，情愿担当手术风险。手术同意书有本院主治或以上医师签名（急诊病历例外）。十二、病历书写基本规范与病案管理制度十二、病历书写基本规范与病案管理制度（十一）术前要有手术者查看患者的记录，要有麻醉师查看患者后书写的记录。全部记录要求记录具体状况，不能只写“看过患者”。术前一天应有病程
46、记录，主要记录术前准备状况及患者有无新状况出现等。（十二）手术记录在手术完成后 24 小时内完成，一般由手术者书写，特殊状况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术者为双人的，署名式为：上级医师/下级医师。（十三）术后首次病程记录要在手术后立刻完成，术后三天内术者或第一助手须查房，术后要有连续三天病程记录。术后三天内要有主治以上的医师查看患者的记录。十二、病历书写基本规范与病案管理制度十二、病历书写基本规范与病案管理制度（十四）全部出院的患者在出院的前一天或当天必需有病程记录（不含出院小结），记录患者出院前的状况。如为手术患者，还需记录术后伤口状况及有无引流管、拆线否、须向患者及家属交待的内容
47、（复查、随诊）等，并记录家属的看法等。（十五）转科患者转科后的病程记录按新住院患者的病程记录要求执行。十二、病历书写基本规范与病案管理制度十二、病历书写基本规范与病案管理制度其次部分其次部分 病案管理制度病案管理制度 一、病案归档一、病案归档 患者出院后住院医师应在患者出院后住院医师应在 24 小时内把病小时内把病历依据广东省病案书写规范的要求填历依据广东省病案书写规范的要求填写和整理好，各级医师及护士长完成病历写和整理好，各级医师及护士长完成病历的检查签名工作，并由护士长收集并登记。的检查签名工作，并由护士长收集并登记。病历应在患者出院后病历应在患者出院后 3 天内交病案管理科天内交病案管理
48、科回收归档，任何人均不得扣压病历。回收归档，任何人均不得扣压病历。十二、病历书写基本规范与病案管理制度十二、病历书写基本规范与病案管理制度 二、病案借阅规定（一）本院病案只供本院医护人员在医疗、教学、科研、预防、管理等工作中借阅运用，其他人员（含实习生、非医护工作的职工）未经批准，不能借用病案。（二）借阅病案均须办理借阅手续，借期为 15 天，如需接着借用，可办理续借手续（续借期为 15 天）。大宗病案（10 份以上）原则上不能借出病案室，只能在病案室查阅，特殊状况时，应向病案室提出申请，经病案室负责人同意后方可借出。十二、病历书写基本规范与病案管理制度十二、病历书写基本规范与病案管理制度（三
49、）因医疗、教学、科研、预防、管理等工作须要借用大批病案者，应事先与病案室联系，一次借用一般不超过 20 份，在归还所借病案前，不再赐予借用其它病案。（四）本院病案一律不准借出院外，如因特殊状况，可凭有关证明并经医教科批准才能到病案室查阅或按规定复印有关资料。（五）本院医护人员如擅自把病案挪作他用，一经查实，将赐予肃穆处理，并责其对不利后果担当相应责任。（六）其他外院医生与我院医生合作搞科研，撰写论文，须经医教科批准后才能运用我院的病案资料。十二、病历书写基本规范与病案管理制度十二、病历书写基本规范与病案管理制度三、病案（病历）复印三、病案（病历）复印 （一）依据医疗事故处理条例的规定：（一）依
50、据医疗事故处理条例的规定：患者可复印以下病案资料：门（急）诊病历资料、住院患者可复印以下病案资料：门（急）诊病历资料、住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查报告、特殊检查（治疗）同意书、手术同、医学影像检查报告、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。急诊留观病历参照住院病历处理。录。急诊留观病历参照住院病历处理。（二）患方需复印病案资料，由患者本人或直系亲属（法（二）患方需复印病案资料，由患者本人或直系亲属（法定代理