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1、地中海贫血的遗传咨询广东省妇幼保健院 潘小英一、咨询的内容 遗传咨询是咨询者和遗传咨询医生交谈的过程，也谈话的过程，通过交谈，咨询医生向咨询者解答有关地贫的病因、诊断，治疗、预后等问题，以及预防地贫的有关措施。通过咨询，咨询师帮助咨询者做出对咨询者最有利的选择。 咨询的核心问题是帮助咨询者做出对 咨 询者本人及家庭最有利的选择，也知情选择。咨询的内容，咨询者来到咨询师，首先要知道他们是不是地中海贫血的患者。咨询医生首先要回答他们是地中海贫血的患者吗？是携带者吗？或者是正常的，这是首先要解决的问题，其次评估他们在生育孩子的风险，生育重型地贫儿的风险，再告知他们可以采取哪些措施？最后帮助他们根据他
2、们自身的情况，选择对他们最有利的方法，来避免重型地贫的孩子的出生。产前治疗后，也要做咨询，选择流产或者是继续妊娠，也是非常重要的，在咨询过程中，要关注心理问题。 咨询的时间最好是婚前，因为婚前你的选择性会大一些，如果说双方都是同型的地贫，如果是婚前可以选择不要结婚，还有孕前检查以后做好充分的准备，告知要做产前诊断，这产前。产前应该尽早做地贫的遗传咨询，有些国家推荐青春期做地贫的遗传咨询，因为青春期对一些高发的地贫的区域，青春期做地贫的筛查和诊断，如果他再青春期知道有地贫以后他择偶的这时尽量避免同型的地贫携带者结合，这是最佳的方案，但是实现起来有一定的难度。 还有婚前咨询，婚前咨询如果发现双方都
3、是携带同型的地贫，可以建议其分手，不要结合，这也有一定的难度，有些人很难接受因为地贫而分手，孕前，一般我们孕前咨询我们会告知他如果双方都是做产前诊断，还有产前，应该尽早做地贫的咨询，需要产前诊断，可以尽早，这样从伦理上讲是更好的，对他们的伤害更小，还有咨询的时间，产前诊断后的咨询，产前诊断后一定要进行咨询的，有些人产前诊断以后，拿着报告就走了。如果说去一些不太专业的地方咨询，很可能得出误诊，或者是采取错误的措施，如把轻型地贫引产这些情况。所以产前诊断后也要做遗传咨询。 地贫遗传咨询的指征，原则上在高发区域的夫妇，涉及到生育问题，都要进行地贫的遗传咨询，高发区的医生，应该学会一些基本的地贫遗传咨
4、询的知识，如学会看血常规里面的 MCV ，平均红细胞体积，如果双方都大于 82 ，大于正常值，地贫的可能性比较小，基层医生因为他面对的是广大育龄妇女，他们如果说懂得知识在地贫防治上更有利。对于高风险的夫妇，应该由专业的遗传咨询医生进行咨询。 地中海贫血的遗传咨询的指征，包括夫妇是携带者，生育过地贫患儿或者是水肿胎的，或者是有地贫的家族史等等这些情况，都是作为地贫的遗传咨询的指征。 二、咨询的过程 下面我们介绍咨询的过程，咨询的过程包括这五个方面： 首先是获取信息。通过和病人交流，了解病人有关地贫的所有的信息，包括实验室检查的一些结果。第二个建立和证实诊断，拿到了资料以后，我们要分析一下资料是否
5、完整，他的检查是否规范，我们帮助完善检查。通过规范的诊断流程，得出诊断，诊断出夫妇他是地贫携带还是地贫患者，还是正常的。得出诊断以后，我们下一步要做的风险的评估。他们本身是发病的这种风险和他们生育患儿的这样的风险，特别是重型患儿的风险。评估完了以后我们就要给出信息，给他们做介绍，有关地贫的所有的一些问题，在咨询过程中，我们还要注意心理问题。 获取信息最重要的我们是要获取地贫的家族史，家里有没有地贫的患者或者携带者。地贫的孕妇的生育史，是否生育过重症地贫儿，这些孩子的检查结果我们也是需要知道的。还有生育史。 如果有先证者我们要了解先证者的详细情况，包括病史，实验室检查结果，诊断和治疗情况。我们要
6、告知这些咨询者我们获取这些信息的目的是什么？因为只有获得全面的信息，我们才能做规范的正确的诊断和得出正确的处理方法。有些这时有些家庭从经济上考虑，他认为他已经做了一些检查，知道是地贫，他不愿意做进一步的检查，这时我们说明，告知他地贫的诊断的规范流程，还有他的产前诊断的方法是什么？告知他说明必要性以后，一般他们都能够接受的。在咨询过程中，还要关注他们对于生育的认识，了解他们家庭的背景，包括亲戚背景，还有说他们有的这时了解他们是否有正常的孩子，也很重要。因为不同的家庭背景，不同的文化背景，对于地贫的处理方式是不一样的。特别是不同的种族他的宗教这些因素。他们对于产前诊断的认识也是不一样的，所以这些过
7、程我们要了解，还有他们对于生育的愿望，特别是涉及到中间型的地中海贫血的这时，我们是要了解他对于生育的态度，有些人说很小的问题他都不想接受，也有一些人说他能够就手不是太严重的问题。 建立和证实诊断，我们要搜集到所有病人的资料，搜集到所有的资料以后，我们要看他的资料是否完整，根据规范，一般是血常规、血红蛋白分析、基因诊断这样三步曲来对地贫进行诊断，这三步是有严格的程序的，有一些单位只做基因诊断，前面两部都省掉了，这是不行的。实际上前面两部都不能省，因为前面两步都是血常规和血红蛋白分析，这两步是他表型的分析，如果表型分析觉得有问题，才进一步做基因分析，如果表型分析认为正常，是不需要做进一步分析的。如
8、果你仅做基因分析而省略了表型分析会漏诊。因为我们基因检测是局限的，他是有局限性的，他只是检测到绝大多数的一些基因的突变，不能检测到所有的。相反表型的分析如血常规、血红蛋白电影，覆盖面更广，但是不够精确，不够准确。对于怀疑有地贫的患者，一般我们都要做这三步曲。 对于血常规筛查，夫妇双方疑为地贫的，也要做三步曲，对于血常规筛查，夫妇一方疑为地贫的，我们要做明确的诊断，包括基因诊断，如果说是地贫，那另一方也要作进一步的检查，如果说排除了一方是地贫，那另一方只要做筛查就可以了，对于血常规筛查，夫妇双方都在正常范围以内的，可以不做进一步的检查。鉴定诊断以后，我们要做风险评估，风险评估的主要目的是评估他本
9、人的表现，还有他们生育后代的重型地贫儿这样的风险。筛查出地贫的这时，夫妇双方都很紧张，特别是如果有一方有问题另一方也很紧张，担心他们身体会出现什么状况，但事实上对于地贫的携带者来说，他们能够正常存活的，他们只是轻度的贫血，不影响他们的工作和生活，对他们以后也不会有太大的影响，除了生育方面，我们应该让他们放心。当然有些我们在婚前或者产前也有一些是中间型地贫来的。他们的身体状况会有一定的问题，夫妇单方或者双方为地贫的这时，我们要评估他们生育时，胎儿为地贫的风险。 在筛查的这时，如果夫妇一方为地贫，另一方为正常的，这时不管是还是地贫携带，这时他们在生育孩子的这时，有一半的机会孩子会是地贫的携带者，有
10、一半的机会孩子是正常的。如果夫妇双方都是标准型的地贫携带者他们后代有四分之一的机会是水肿胎，水肿胎是表现为胎儿水肿，包括心脏肥大，胸水腹水，胎盘巨大等等，因为胎儿有严重的贫血，一般都是说是很早就胎死宫内，或者是死胎，这是要不到的。还有二分之一是标准型的地贫的携带者，还有四分之一是完全正常的。这种情况下，我们建议他们做产前诊断的，避免地贫到月份比较大，我们尽早给她做产前诊断，这样可以保护孕妇。 我们说的这些比例都是概率，这一次生的水肿胎下一次还是按照这样的概率来发生，不会说有的人以为生了水肿胎，四分之一过去了，下面四分之三都是好的，不是的。地中海贫血遗传是遵循遗传规律，分离率和自由组合率，每一胎
11、是什么情况，是随机的。 如果夫妇一方为 0 ，单倍体少了两个基因，一方为 + 地贫，单倍体少了基因，他们的孩子有四分之一可能是 HBH 病。中间型的地中海贫血，这些孩子他们的血色素一般在 6 到 9 克，有中度的贫血，也会有肝脾肿大。感冒的这时偶尔也要输血。但是这种算是在 HBH 病里面，算比较轻一点的，四分之一这种组合是正常的孩子，还有四分之一是少了基因，还有四分之一是少了两个基因的。都是携带者，是轻型的地贫的情况，夫妇双方是这种组合需不需要作产前诊断？在国际上，中间型地中海贫血，一般是不作为产前诊断的，但是在我们国家生育的环境，或者说我们国家的国情，我们一般建议采取知情选择的情况，告知夫妇
12、这些可能性，表现是什么，让他们自己来选择。因为其实我们相当多的 HBH 病患者挺正常的，特别是男胎，很多都不影响他工作的，但是也有一些表现重一些。所以实际上让他们知情选择。 如果夫妇双方都为 + 地中海贫血，这时他们有可能有二分之一的可能是携带者。也是轻型的地贫，其实是 + 携带者，他是没有临床表现的，他的 MCV 一般都是正常的。几乎都是正常的，没有明显的贫血的表现，血色素一般也不低，只有通过基因诊断，才能够诊断出来，他有四分之一为 + 地贫的纯和，也少了两个，父母都把少了基因的单倍体遗传给孩子了，孩子就少了两个，他的表现是标准性的地贫。轻型地贫，也不会影响他的生活和工作，还有四分之一是完全
13、正常的胎儿，夫妇如果是这种组合，两个都是 + 地贫的这时，是不需要做产前诊断的。 夫妇一方为 0 地贫，一方为非缺失性的地贫，这时他们将有四分之一的可能性生育正常的孩子，四分之一是少了两个基因的孩子。还有四分之一是非缺失性的地贫的携带者，还有四分之一是 HBH 病，孩子的两个说单倍体组合是非缺失性的，缺了两个基因的，因为这种非缺失性的的组合和缺少了两个基因的组合会比缺失三个基因的组合他的表现会重一些。也非缺失性的和 HBH 病，他的表现会重一些，这时我们是一般建议她做产前诊断。 还有一种组合说夫妇双方都是非缺失性的地贫，非缺失性地贫在广东也不算多，但是广西会多一些。但是也还是有的。如果夫妇双方
14、都为非缺失性的地贫携带。这种情况他们有四分之一可能说孩子他的两个单倍体的基因都是非缺失性的，这种孩子他表现的是 HBH 病，但是他也会比一般的疾病偏重。这种组合有四分之一的可能性是 HBH 病，还有四分之一是正常的，还有二分之一是非缺失性的携带，情况一般也建议做产前诊断。地中海贫血的遗传咨询，如果夫妇双方都是地贫携带，他们的孩子有四分之一是重型或者是中间型的地贫，四分之一是正常，还有二分之一是地贫携带者，因为重型和中间型地贫很难从基因型里推断或者是确诊。而且中间型地贫的表现也是比较严重的，有明显的贫血、还有肝脾肿大，表现的会比较重一些。所以这种情况只要是双方都携带地贫，我们建议他做产前诊断。
15、我们前面讲过，我们风险评估核心问题，评估他们生重型的地贫的患儿的可能性，对于地贫，如果是生育重型的地贫，这种情况，如果有这种风险，需要做产前诊断。对于如果是生育 HBH 病，这种情况我们要作知情选择，他的变异比较大，个体差异比较大，有一些比较严重，有一些比较轻微，所以这时做知青选择，由他们夫妇自己去选择他们是不是做产前诊断。在地中海贫血我们做产前诊断的主要目的是对于重型的地贫。终止妊娠，如果说他们接受中间型地贫，不需要做产前诊断。这孩子是中间型地贫，他也保留，咨询过，他认为他也保留，不需要做产前诊断这种情况。但对于地贫如果双方都是地贫携带需要做产前诊断。 有了风险评估以后我们给出信息，要告知地
16、贫的诊断，首先给咨询者介绍地贫的诊断。地贫是一种什么样的病，是一种贫血，而这种贫血是遗传性的。第二我们要描述地贫的临床表现，因为很多夫妇他们本身没有什么表现，而且没有家族史，所以他们认为没有什么关系。那样你要告知他有些什么表现。不管是携带者还是重型的中间型的，你都要给他做描述，让他了解后果是什么，危害是什么，如地贫，他们认为没有关系，就这样怀着，很多这时我们见到一些孕妇，他们双方都是地贫的携带者，也许他经历过太多的妊娠的失败，特别想保留孩子。就生下来看看怎么样，生下来再抢救，实际上是不可能的，尽管水肿胎，国际上有人做过如胎内开始输血，出生以后输血，是非常不经济的，先的产前诊断，我们十一到十三周
17、就可以给他做容貌的检查，可以保护孕妇。因为孩子本身你就要不到。 还有你到了妊娠后期，胎盘大，孕妇很容易合并高血压等等那些并发症，早点做产前诊断，终止妊娠，她是非常有利的，尽早做产前诊断。地贫也是，如果说她生出来的孩子是重型的地贫孩子出生以后，半岁或者是三个月以后，就不断的要输血，除了输血，还要给他定期去铁，这样也很难维持，骨髓移植效果也不是百分之百的好，所以你要告知他们明白，让他们充分理解。临床表现你要告知，携带者有一些什么表现，重型的有一些什么表现。要告知他们。 还有解释遗传方式，告知他们再发风险，好的有多少，不好的有多少。如果说双方都是标准型的地贫携带告诉她四分之一是不可以要的，是水肿胎儿
18、，有四分之三的机会孩子是可以要的，如果双方都是地贫携带，你告诉她也是四分之一的机会，有四分之三的机会是可以要的，让他们还是有希望和信心。要解释遗传方式是怎么样的规律，告知他们做解释，告诉她每一胎都有可能性，如果以后还生还是有可能性，还是要尽早过来产前诊断。 第三告知他们可以采取的对策，这些对策的优劣以及对个体和家庭的意义。还有给他们介绍有关的地贫治疗的一些单位和机构和地贫防控的一些团体，或者是政府的一些项目。 我们说的给出的对策，包括这些首先是产前诊断，如果夫妇在孕前或者是产前诊断出双方都是同型地贫，我们建议她产前诊断，一般告诉她尽早十一到十三周做绒毛的产前诊断，之前就做好准备。有些人说，绒毛
19、是不是风险高一些，绒毛的流产风险是 2% ，羊水会低一下，但是我们一般还是推荐做绒毛的产前诊断，因为地贫的再发风险比较高，四分之一的再发风险还是比较高。所以说尽早做产前诊断，对女方的伤害会小很多，也更合伦理。 还可以选择植入性产前诊断，植入性产前诊断技术比较少单位能够开展，费用也是比较昂贵的，他是在辅助生殖的基础上，做这样的诊断，如果夫妇正好地贫合并不孕，这是非常好的选择。但是如果夫妇没有不孕的情况，如果选择 PGD ，我们认为不是很经济，因为辅助生殖技术或者试管婴儿技术他的成功率是有限的。做了 PGD 以后，他的成功率还会再降，我们觉得从经济上的考虑，或者是从孕妇的身体考虑，可能做产前诊断更
20、加合理，也可以选择健康的供精者，供卵也可以，但是供卵不推荐，在我们国内供卵可能还有一些政策法律上的问题。供精可以选择，有一些孕妇他怀了几胎都是重型地贫的，他们很失望，他们可能愿意接受供精，接受没有地贫的这种健康的精子，当然你也告知他，可能还有一些其他的风险，首先家庭的观念是否接受供精这种技术，还有说有一些潜在的风险，供精者是没有地贫的，可以诊断出来，但是他也有可能携带有其他的遗传病，有这种可能性，隐性的，也可能会增加这种其他病的风险，所以要充分的告知，让他们做选择，还有的措施减少生育，或者不生育，有的家庭已经有健康的孩子，或者甚至有两个健康的孩子，她其实可以选择不生育了。 还有可以领养孩子。当
21、然现在也是有难度的。还有另行择偶，一般来讲，如果婚前检测双方都是地贫我们告知你们两个最好不要结合，因为生育也是婚姻很重要的内容，年轻的这时可能感情很重要，可能到一定的这时，还是想要孩子，如果说两个人都能够接受分手，可能也好，当然这是我们站在医学的角度给他的劝告，因为婚姻是社会问题。涉及的不光是生育的问题，所以我们只能给他一方面的建议，在生育的角度，最好两个人不要结合，如果两个人都携带相同的地贫的这种基因，生育风险就比较高。失败的可能性比较高的，站在角度，劝他们不要结合，当然最后决定是他们自己作的。在国外有这样的统计，他们最后能够接受医生建议分手的还是少数，因为很多人认为感情更重要。 对于已经结
22、婚咨询的医生很难开口跟他说，你们可以选择分手，另外再找，但是其他这也是我们要说的，如果你们分手，各自选择没有地贫携带的，就没有这种风险，这种话我们也会说，但是说的比较低调一点，不要让人家听起来你只是给他所有的建议，不要说带感情色彩。 还有的对策产前诊断后，如果诊断出孩子是重型的地贫，不管是还是，这时你就告知他终止妊娠。对于中间型的地贫，主要是指，如果产期诊断胎儿是中间型的地贫，这时我们还是要再做咨询，还是要给他做介绍，你们考虑一下，孩子是留下来，还是不留下。一般我们会这样跟他们讲的，重型地贫我们会告诉你，你要终止妊娠，肯定是不好的，明确是不好的。地贫的携带者，轻型地贫或者是正常的，我们会告诉你，孩子可以留下来中间型的地贫，他有可能不是严重，也能够存活，存活到四五十岁我们都见到，存活到生育年龄的也挺多的，也有一些比较重，经常生病，体质很差，也有这样的一些人，所以我们不能给你判断他究竟严重到什么程度。所以要他自己选择孩子是要还是不要，一定要做充分的知情选择。