2021年供电公司“7.27”倒杆事故调查报告书.pdf

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1、*供电所“”倒杆事故调查报告7 月 27 日,*供电所在112 云十线上磨分支线路第14号杆进行更换杆作业时,发生一起倒杆事故,造成一人重伤.一、事故前基本概况112 云十线上磨分支线路第14 号杆为 10 米砼杆,位于*镇*村与*村交界处的乡村道路边沿,高低压同杆杆型,高压部分为单转,角度拉线横跨乡村路,低压部分为*村*配变台区的线路终端,耐张拉线顺乡村路(附图1)。当地正在实施乡村道路扩建工程,早在6 月 4 日,14 号杆的高压层拉线曾经遭受工程料车的碰撞,该杆根部有明显横向裂痕(附图2)。碰撞事故发生后,*供电所追查到肇事车主,获赔新杆一根,栽立在供电所人员指定的14 号杆南向 3 米

2、处。另,当地乡村公路扩建工程施工方负责人*,申请临时用电,报装 50kVA 变压器一台,获得准许后,*供电所派人进行选址勘察,确定14 号杆为变台安装位置。二、事故前线路运行方式35kV*变 10kV 母线带 112 云十线运行,112 云十线*分支线经支线开关断开后运行转检修。三、事故经过2015 年 7 月 27 日早上 7 时 24 分,*供电所主任*签注派工单,由*(伤者)、*、*、*四人组成工作班,*为工作负责人。派工单填写的工作内容为:1、处理112云十线*分支 14 号断杆;2、给*50kVA 专变 T 接引流。同时填写了“配电事故紧急抢修单”、“配电倒闸操作票”。上午 9 时,

3、工作班抵达作业点。*向工作班进行现场危险点告知,内容如下:1、旧杆根部有裂痕;2、线路带电,作业时要保持足够安全距离。根据工作任务分配,*进行新杆的横担、绝缘子、拉线等设备安装;*去拉开五升子变台高、低压开关;拉开后,*登上旧杆拆移导线,从旧杆迁移至新杆。*与*在地面配合。中午14 时左右,上述工作任务完成,恢复*台区供电,工作班成员返回*镇吃午饭。15 时 30 分,工作班再次抵达换杆作业点,等待上磨分支线路停电许可命令。15 时 58 分,*接*电话,说调控分中心许可停电,时间为一小时。于是派*去拉开112 云十线上磨分支线跌落开关,将鸭子咀挑下,在杆身悬挂“禁止合闸、线路有人工作”标示牌

4、;在第 13 号杆、第 15 号杆分别验电后各装设接地线一组。停电措施完成后,*登上旧杆准备拆移高压导线,*上新杆接应。为防止旧杆倾倒,*在旧杆顶部绑一根吊绳,让*在地面选择与高压层拉线文档编码:CN1I10B7W3X9 HH5S4J10M10V8 ZO8Y10M8N4N6文档编码:CN1I10B7W3X9 HH5S4J10M10V8 ZO8Y10M8N4N6文档编码:CN1I10B7W3X9 HH5S4J10M10V8 ZO8Y10M8N4N6文档编码:CN1I10B7W3X9 HH5S4J10M10V8 ZO8Y10M8N4N6文档编码:CN1I10B7W3X9 HH5S4J10M10V8

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11、10V8 ZO8Y10M8N4N6文档编码:CN1I10B7W3X9 HH5S4J10M10V8 ZO8Y10M8N4N6文档编码:CN1I10B7W3X9 HH5S4J10M10V8 ZO8Y10M8N4N6相反方向的位置扯住吊绳另一端,由于缺少人手,又叫来一名修路工人帮助扯绳。*在杆下配合杆上的操作。16 时 40 分,在顺利拆移了转角内侧的A、B 两相高压导线后,*继续拆移转角外侧的C 相导线,当导线刚一离开绝缘子,杆身由于卸去张力而失去平衡,受高压层拉线的拉力作用,突然朝拉线方向倒下,杆根绷断,*随杆跌落,身受重创。*、*、*讯即赶上前将*救至安全区域,打电话报告主任*。*赶来后,就地

12、借用车辆,与*一同护送*到*医院进行救治。经医师诊断,*肩部锁骨骨折、肋骨多根骨折。四、事故原因(一)、工作负责人对现场关键危险因素未能有效辨识,安全措施不完备,是造成本次事故的直接原因。1、拆移杆上导线时,未做好防止倒杆措施。违反安规(配电部分)第条规定;2、杆根受损,未采取加固杆根的措施。违反安规(配电部分)第条规定;3、指派 2 人拉扯吊绳以充当临时拉线,不符合装设临时拉线的安全规定要求。违反安规(配电部分)第条规定。(二)、组织措施混乱、作业前未开展现场勘察、未召开班前讨论会、未设置专责监护人,是造成本次事故的重要文档编码:CX7O6C2P1E7 HX1C9Q1K7N6 ZP8W6B1

13、W3H6文档编码:CX7O6C2P1E7 HX1C9Q1K7N6 ZP8W6B1W3H6文档编码:CX7O6C2P1E7 HX1C9Q1K7N6 ZP8W6B1W3H6文档编码:CX7O6C2P1E7 HX1C9Q1K7N6 ZP8W6B1W3H6文档编码:CX7O6C2P1E7 HX1C9Q1K7N6 ZP8W6B1W3H6文档编码:CX7O6C2P1E7 HX1C9Q1K7N6 ZP8W6B1W3H6文档编码:CX7O6C2P1E7 HX1C9Q1K7N6 ZP8W6B1W3H6文档编码:CX7O6C2P1E7 HX1C9Q1K7N6 ZP8W6B1W3H6文档编码:CX7O6C2P1E7

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19、W3H6文档编码:CX7O6C2P1E7 HX1C9Q1K7N6 ZP8W6B1W3H6文档编码:CX7O6C2P1E7 HX1C9Q1K7N6 ZP8W6B1W3H6原因。1、一条配电线路停电的现场作业,应填写配电第一种工作票,工作负责人填写配电事故紧急抢修单。违反安规(配电部分)第条、第.9 条规定。2、工作负责人未组织开展现场勘察,未查看作业现场的条件、环境及其他影响作业的危险点,未提出针对性的安全措施和注意事项。违反安规(配电部分)第条规定。3、工作负责人未组织召开班前会,讨论作业现场风险因素,未对工作班成员明确分工。4、现场未设置专责监护人。违反安规(配电部分)第条规定。(三)、安全

20、意识淡薄,违章指挥、冒险作业,是造成本次事故的间接原因。五、暴露问题1、组织措施混乱。工作票票种填错、派工单与配电故障紧急抢修单内容不符、工作负责人与监护人职责分工不明确清晰(附图3、4)。2、违章指挥,冒险作业。在明知杆根破损、防止倒杆措施不完备的情况下,仍然组织操作。3、作业风险评估缺失。作业前未能对操作过程中存在的风险进行有效评估,导致作业现场风险失控。4、安全素质不高,业务水平低下。工作过程中未能应文档编码:CX7O6C2P1E7 HX1C9Q1K7N6 ZP8W6B1W3H6文档编码:CX7O6C2P1E7 HX1C9Q1K7N6 ZP8W6B1W3H6文档编码:CX7O6C2P1E

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27、7 HX1C9Q1K7N6 ZP8W6B1W3H6用危险点分析预控、标准化作业指导书。安全风险辨识不全面不彻底,现场安全措施不完备。六、整改和防范措施1、*供电所安全第一责任人应组织职工进行深刻反思与剖析,认真吸取事故教训,全面梳理排查所内安全管理薄弱环节,及时整改存在问题。要求15 天内向公司安监部报送整改报告。2、严格生产计划的钢性执行,安排临时作业必须履行严格的审批程序,批准领导在批准工作的同时必须明确到位干部,落实好现场安全措施。严禁无计划安排生产工作,严禁供电所、运检班组临时动议安排现场作业。3、严格执行安规、严格生产现场“两交底”和现场监护,保证作业人员任务清楚、危险点清楚、作业程

28、序方法清楚、安全保障措施清楚,确保作业人员人身安全。4、充分发挥监督作用,强化现场工作票签发人、工作负责人、专责监护人、工作许可人和工作班成员履责监督,及时纠正违章行为和不安全现象,最大限度扼制生产现场各类违章行为。5、继续深化标准化作业,把作业过程中的各个关键环节与危险点分析预控相结合,实现现场作业全过程的安全控制和质量控制,确保工作计划受控、工作准备受控、作业过程受控,达到现场作业安全管理精细化。6、提高教育培训活动的针对性和实效性,不断强化各文档编码:CX7O6C2P1E7 HX1C9Q1K7N6 ZP8W6B1W3H6文档编码:CX7O6C2P1E7 HX1C9Q1K7N6 ZP8W6

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35、B1W3H6文档编码:CX7O6C2P1E7 HX1C9Q1K7N6 ZP8W6B1W3H6级人员特别是现场作业人员的安全意识、业务素质和风险辨识能力。七、事故责任分析和处罚建议1、*供电所职工*,作为本次作业的工作负责人,未有效辨识现场风险,安全措施存在严重漏洞,违章指挥,冒险作业,对本次事故负主要责任。给予业务降级、处分,鉴于本人严重受伤,免予经济处罚。2、*供电所主任*,作为安全责任第一人,未严格履行安全管理职责和到岗到位职责,对本次事故负主要管理责任。给予处分,罚款元。3、*供电所职工*、*、*,作为工作班成员,未能在工作中互相关心、互相监督,未能有效阻止违章指挥和冒险作业,对事故的发

36、生负有责任。罚款元。20年月日文档编码:CX7O6C2P1E7 HX1C9Q1K7N6 ZP8W6B1W3H6文档编码:CX7O6C2P1E7 HX1C9Q1K7N6 ZP8W6B1W3H6文档编码:CX7O6C2P1E7 HX1C9Q1K7N6 ZP8W6B1W3H6文档编码:CX7O6C2P1E7 HX1C9Q1K7N6 ZP8W6B1W3H6文档编码:CX7O6C2P1E7 HX1C9Q1K7N6 ZP8W6B1W3H6文档编码:CX7O6C2P1E7 HX1C9Q1K7N6 ZP8W6B1W3H6文档编码:CX7O6C2P1E7 HX1C9Q1K7N6 ZP8W6B1W3H6文档编码:

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