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1、临床基本技能操作规范临床基本技能操作规范 目 录 第一部分、体格检查方法1 1.一般检查1 2.头部检查7 3.颈部检查 10 4.胸部检查 12 5.腹部检查 17 6.脊柱及四肢检查 23 7.神经系统检查 24 第二部分、临床技能操作 28 1.手术区消毒、铺巾 28 2.穿脱手术衣 30 3.戴脱无菌手套 30 4.穿脱隔离衣 31 5.换药术 33 6.吸氧术 40 7.吸痰术 43 8.插胃管术 44 9.导尿术 47 10.胸腔穿刺术49 11.腹腔穿刺术51 12.腰椎穿刺术53 13.骨髓穿刺术56 14.开放性伤口的止血包扎缝合59 15.脊柱损伤的搬运64 16.人工呼吸
2、术66 17.胸外心脏按压术68 18.心内注射术70 19.电除颤术70 20.简易呼吸器使用71 21.气管插管73 22.环甲膜穿刺术75 23.四肢关节腔穿刺术76 24.中心静脉压测定术78 第一部分 体格检查 一、一般检查 全身状态检查 1、年龄推断：以皮肤弹性、肌肉状态、毛发色泽及分布、牙齿状况、角膜老年环等来判断年龄与发育是否相称。 2、性别及性征：见下表 男女性征比较表 男性 女性 生殖器 阴茎及睾丸发育 外阴发育 阴毛分布 呈菱形 呈倒三角形 体毛 较多 较少 声音 调低音宏 调高音细 肌肉脂肪 肌肉发达 皮下指肪丰满 乳房 平坦 发育 3、发育及体型：以年龄、身高、体重、
3、智力和第二性征发育状况之间的关系来判断发育情况。判断成年人发育的正常指标如下： （1）胸围：约等于1/2身高。 （2）身高：约等于两手平展之间的距离。 （3）坐高：约等于下肢长度。 （4）理想体重（kg）=身高（cm）-105或男性理想体重=身高（cm）-1000.95（女性0.9）。 （5）正常体重：一般为理想体重10%；超重为超过正常理想体重的10%20%；肥胖为超过正常体重的20%。 （6）消瘦：低于正常的10%20%为消瘦。明显消瘦为低于正常体重20%以上。 （7）体重指数（BMI）：=体重（kg）/身高的平方（m2）。我国BMI的正常范围为18.424。BMI25为肥胖。 （8）成人
4、体型：分为无力型（瘦长型）、超力型（矮胖型），正力型（匀称型）。 4、营养：按皮肤、毛发、皮下脂肪、皮褶厚度、体重及体重指数、肌肉发达等情况综合判断，分良好、中等及不良。 5、面容表情：面容表情与疼痛和疾病有关，如急性面容、慢性病容、二尖瓣面容、肢端肥大症面容、苦笑面容等。 6、体位：指病人在休息状态所采取的体位，常见体位有自动体位：活动自如。被动体位：病人不能调整或变换体位。强迫体位：为减轻疾病痛苦，被迫采取的体位，如强迫坐位、强迫蹲位等。 7、姿势：病人因疾病痛苦，在活动过程中出现在特殊姿势，如醉酒状态、慌张步态等。 8、意识状态：意识障碍可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。昏迷分浅昏迷、
5、深昏迷及植物状态等。 9、步态：如蹒跚步态、共济失调步态等。 10、生命征：包括体温、脉搏、呼吸、血压。 （1）体温：体温测量方法及正常值为：口测法：正常值为36.3 C37.2 C，小儿及昏迷病人不能采用。肛测法：正常值比口测法高0.3 C0.5 C，肛门疾患病人不能采用。腋测法：正常值为36 C37 C，多为门诊病人采用 ，幼儿及神志不清病人不能用。 （2）呼吸：观察呼吸的频率、节律、深度及有无呼吸困难或矛盾呼吸等。正常成人静息状态下，呼吸为1618次/min。 （3）脉博：检查脉率、节律、强弱。正常成人脉率在安静、清醒的情况下为60100次/min。 检查部位：检查脉搏一般常用桡动脉，亦
6、可选用颞动脉、耳前动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉。 检查手法：以示指、中指和无名指的指尖互相并拢，平放于桡动脉近腕处触诊。先对比两侧桡动脉的脉搏大小是否相等，若差异不大，则选择一侧桡动脉进行仔细触诊。 检查内容：触诊包括如下内容：脉率与节律。强弱或大小：强而大的动脉称为洪脉，弱而小的脉搏称为细脉或丝脉。紧张度：用手指按压桡动脉，阻断血流时，所施的压力大小，称为脉搏的紧张度。动脉壁状态：以近心端的手指按压桡动脉近端，以阻断血流，然后以远心端的手指触摸远端动脉管壁的状态。正常人管壁光滑、柔软，且常不能触及。动脉硬化者可触及明显变硬的管壁或管壁纡曲呈索条状。波形：可用脉波计精确地描记出曲线，
7、但临床常用触诊法粗略估计其波形。 （4）血压检查：测量动脉血压（简称血压），一般采用血压计间接测量法。临床上常用的有汞柱式、弹簧式及电子血压计。成年人用的血压计袖带宽度为12-13cm，儿童用的为7-8cm。测量方法： 听诊法：测压前病人应安静休息，脱去上衣袖，将手臂及血压计置于右心房水平位，即坐位时相当于第4肋软骨水平，卧位时相当于腋中线水平。手臂外展约45，将袖带展平，气囊中部对着肱动脉，缚于上臂，松紧适宜，袖带下缘应距肘窝2-3cm。测量时先用一手触肱动脉（或桡动脉），另一手握橡皮球向袖带内打气，待肱动脉（或桡动脉）搏动消失后，继续打气，使汞柱再升高20-30mm，然后将听诊器胸件放在肘
8、部肱动脉上进行听诊。缓慢放气，使汞柱徐徐下降（约2mm/s），当袖带放气时首次听到“啪、啪”音时，压力表上所显示的压力值即为收缩压。继续放气，直至声音突然转变为低沉，并很快消失，取动脉音消失时的压力值为舒张压，继续放气直到汞柱水银面下降到零点为止。重复测量2-3次，取其最低值作为测得的血压数值。 在某些情况下，需测量下肢血压作为对比，测下肢血压时，病员取俯卧位，袖带缚于大腿上，下缘距腘窝3-4cm，用听诊法测量腘动脉压力，作为下肢血压。 触诊法：按听诊法捆缚袖带及打气。放气时，用手触桡动脉，至脉搏重现时，压力表上显示的压力值即为收缩压。此法无法测量舒张压，且测得的收缩压偏低，只用于动脉音太弱的
9、休克病人，当听诊不清时，用以粗略估计血压的水平。 血压正常值：根据1999年2月WHO/ISH高血压治疗指南对于血压水平的分类标准是：理想血压为收缩压140mmHg、舒张压90mmHg则为高血压。血压低于90/60mmHg为低血压。脉压（收缩压-舒张压）正常为30-40mmHg。正常人右上肢血压较左上肢高，可相差5-10mmHg。下肢血压较上肢高，相差20-40mmHg。小儿血压可按下列公式计算：收缩压（mmHg）=年龄X2+80。舒张压（mmHg）=收缩压（mmHg）X3。 皮肤检查 1、颜色：注意有无苍白、黄疸及发绀等。 2、色素沉着：注意暴露与非暴露部位，关节伸、屈面、摩擦部位、口腔粘膜
10、及乳晕等。 3、弹性：常检查手背及上臂内侧部位。用食指与拇指将皮肤捏起，正常人于松手后皱褶的皮肤立即平复。 4、蜘蛛痣：为皮肤小动脉末端呈分支样张、形似蜘蛛。检查时用大针头或火柴梗压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管即褪色，松压后又复现，常见于面颈部、胸部及上肢。 5、水肿：检查骨骼隆起部位如前额、胫前及踝部等处、分轻度、中度及重度水肿。 6、皮疹：斑疹不突出皮肤表面。丘疹呈局限性隆起于皮肤表面。荨麻疹隆起于皮肤，呈苍白或片状发红的改变。 7、出血点及淤斑：为皮肤及粘膜下出血，不突出皮肤表面 ，压之不褪色。皮下出血直径35mm为紫癜，5mm以上者为淤斑。 8、湿度及出汗。 9、瘢痕。 10、毛发。
11、 淋巴结检查 1、检查部位：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下区、颏下区、颈前后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟等处。 2、检查内容：淋巴结的部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、粘连融合情况，局部皮肤有无红肿、瘢痕及溃疡或瘘管等。 3、检查方法： （1）颈部淋巴结：站在病人背后或前面，手指紧贴检查部位，由浅入深滑动触摸。触诊时病人头稍低或偏向检查侧，使肌肉松弛，便于触摸。 （2）锁骨上淋巴结：病人取坐位或卧位，头部稍向前屈，医师用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅入深逐渐触摸锁骨后深部。 （3）腋窝淋巴结：面对病人，医师手扶病人前臂稍外展，以右手检查病人左侧，以左手检查右侧，触诊腋窝两
12、侧及顶部。 （4）滑车淋巴结：以左手托扶病人左侧臂，以右手向滑车上进行触摸。检查右侧时，则以右手托扶病人右前臂，以左手触摸。 二、头部检查 头颅 1、视诊:头颅大小，形状及是否对称，有无畸形、伤痕、静脉充盈及肿块，有无耳鼻脑脊液漏，头部是否处于特殊的位置或动运异常等。 2、触诊：头颅有无压痛，有无颅骨缺损或颅缝分离。小儿应检查囟门大小及张力。 3、叩诊：当小儿患脑积水及颅内压增高引起颅缝分离时，可叩出鼓响或破缸音。 4、听诊：将钟形听诊器置于乳突后方额、颞或顶部等血管经过处，若有颅内动脉瘤、动脉瘘等，可听到杂音。 眼部检查 1、眉毛：注意有无脱眉。 2、眼球：外形、大小是否对称，有无眼球突出、
13、下陷或偏斜，眼球运动情况等。触诊眶缘有无突起、凹陷、触痛或肿块。 3、眼睑：皮肤有无病灶，运动是否正常，有无水肿、睑内翻或外翻、眼睑下垂。 4、结膜：观察睑结膜、穹隆结膜及球结膜三部分有无充血水肿、出血点、有无乳头、滤泡、瘢痕、溃疡、有无翼状胬肉、肿瘤等。 5、角膜：观察透明度，有无云翳、白斑、软化、溃疡、色素沉着及新生血管等。 6、瞳孔：观察瞳孔大小、形状和位置，双侧是否对称。正常瞳孔直径23mm，近圆形，位于中央。 （1）对光反射：直接对光反射：用手电筒直接照射眼部，瞳孔立即缩小，移开光源后迅速复原。间接对光反射：用手隔开两眼，观察两侧瞳孔反应的情况，正常时一侧受光刺激，两侧瞳孔同时立即缩
14、小。 （2）调节反射及辐辏反射：嘱病人注视1m以外的目标，然后迅速将手指移近距眼球约20cm处，此时正常人瞳孔逐渐缩小，称为调节反射。如同时双侧眼球向内聚合，称为辐辏反射（集合反射）。动眼神功能损害时，调节及辐辏反射均消失。 7、虹膜：正常虹膜呈放射状排列。虹膜形态异常见于粘连、外伤或先天性缺损。虹膜纹理模糊或消失见于炎症、水肿。 8、眼压检查：可先以手指法测量，必要时用眼压计测量。 9、视力、色觉及眼底检查。 耳部检查 1、耳廓：有无耳前瘘管，耳廊有无畸形、结节、瘢痕等。 2、外耳道：牵拉耳廓时有无疼痛、有无外耳道溢脓、狭窄等。 3、鼓膜：将耳廓拉向上后，再插入耳镜观察。正常鼓膜呈灰白色，薄
15、而半透明，具光泽。注意有无鼓膜内陷，外凸、颜色改变及孔溢脓等。 4、乳突：有无瘘管、瘢痕及局部压痛。 5、听力：粗测采用机械表或捻指法，听力正常时一般约在1cm处可听到。精测法则采用音叉检查。 鼻部检查 1、鼻部外形：包括鼻形及皮肤颜色。蛙状鼻见于鼻息肉，鞍鼻见于梅毒或鼻骨破坏。 2、鼻翼翕动：见于高热、支气管哮喘等呼吸困难病人。 3、鼻中隔：观察有无偏斜、穿孔等。 4、鼻出血：见于外伤、感染、出血性疾病、肿瘤等。 5、鼻腔粘膜及分泌物。 6、鼻窦：注意有无鼻塞、流涕及鼻窦压痛。 口咽部检查 1、口唇：正常人红润光泽。注意有无苍白、发绀、疱疹、唇裂、肿胀、溃疡等。 2、口腔粘膜：注意色泽。观察
16、有无出血点、麻疹粘膜斑（Koplik斑）及溃疡等。 3、舌：注意有无舌体肿大，观察舌苔、色泽变化、溃疡及舌的运动等。 4、牙齿：观察有无龋齿、缺牙、残根、义齿、阻生牙等。 5、牙龈：有无不肿、出血、齿槽溢脓及色素沉着等。 6、咽部及扁桃体： （1）鼻咽:注意有无腺状体（增殖体）过度肥大及血性分泌物等。 （2）口咽：注意有无充血、红肿、分泌物等。 （3）喉咽：需通过直接与间接喉镜检查，并应注意声嘶或失音等改变。 （4）扁桃体：注意其大小，观察有无水肿、隐窝溢脓及分泌物等。 7、口腔气味：有无口臭或特殊气味，如肝臭见于肝性脑病，尿臭见于尿毒症，大蒜臭见于有机磷农药中毒等。 8、腮腺检查：腮腺位于耳
17、屏、下颌角、颧弓所构成的三角区内。正常时摸不出腮腺的轮廓。检查时注意有无肿大或肿瘤，并注意颊面粘腮腺导管开口处有无分泌物。 三、颈部检查 颈部一般检查 1、颈部姿势：有无斜颈，有无抬头不起。 2、颈部运动有无受限。 3、颈部软硬度，有无颈强直。 4、颈部皮肤状况及有无肿块。 气管检查 病人取坐位或仰卧位，医师将食指与无名指分别置于其两侧胸锁关节上，再将中指置于气管中心，然后观察中指与示指和无名指之间的距离是否相等。也可用两指分别置于气管旁，观察气管有无移位。 颈部血管检查 1、颈静脉充盈： （1）正常人立位或坐位时，颈外静脉常不显露，平卧时可稍充盈，其水平仅限于锁骨上缘至颌角距的下2/3处。
18、（2）颈静脉异常充盈：卧位时颈静脉充盈超过正常水平，可见于右心功能不全、缩窄性心包炎、心包积液及上腔静脉受压综合征。 2、颈动脉与颈静脉搏动：颈动脉搏动比较强劲，为膨胀性，搏动感明显，颈静脉搏动较柔和，为弥散性，触诊指尖无搏动感。 3.颈部血管杂音：颈部大血管听到杂音应考虑颈动脉或椎动脉狭窄，杂音强度不一，一般在收缩期明显，多为大动脉硬化所致。锁骨上窝听到杂音，可能为锁骨下动脉狭窄，见于颈肋压迫。若在右锁骨上窝听到连续性“嗡鸣”样静脉音，用手指压迫颈静脉后可消失，示为生理性杂音，是颈静脉血流入口径较宽的上腔静脉球部所产生。 甲状腺检查 1、视诊：正常人甲状腺外观不突出，女性在青春期可略增大。嘱
19、病人做吞咽动作，可见肿大的甲状腺随吞咽上下运动。注意其大小、形状及对称性。 2、触诊：医师立于病人背后，双手拇指放在颈后，用其他手指从甲状软骨向两侧触摸；也可站在病人前面触诊，一手拇指施压于同侧甲状腺软骨将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，其他手指可触及被推挤的甲状腺。用同样的方法检查另一侧甲状腺。 甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大的但能触及者为1度。能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为2度。肿大的甲状腺超过胸锁乳突肌外缘者为3度。 注意甲状腺肿大程度、对称性、硬度、表面情况（光滑或有结节感）、压痛及无震颤等。 3、
20、听诊：注意有无血管杂音。 四、胸部检查 胸壁、胸廓与乳房检查 1、胸壁 （1）静脉：正常无明显静脉可见。上、下腔静脉梗阻时，可见胸壁静脉充盈或曲张。 （2）皮下气肿：气体积存于胸部皮下，用手按压时，气体在皮下组织中移位形成捻发感或握雪感。 （3）胸壁压痛：正常无压痛。 2、胸廓： （1）胸廓形态：正常人胸廓类似圆柱形，前后径：横径=1.5。病理胸廓常见有桶状胸、佝偻病胸、扁平胸，此外胸廓尚有单侧或局限性变形。 （2）腹上角及肋脊角改变：腹腔压力增大时腹上角增大。肺气肿时肋脊角增大。 3、乳房：检查是否对称，皮肤有无溃破及色素、瘢痕。触诊时检查者手指和手掌必须平置在乳房上，轻施压力，由左乳房外侧
21、上部开始，沿顺时针方向由浅入深触摸全部乳房，最后触乳头。同样方法逆时针方向检查右乳房。注意有无肿块，以及肿块的部位、数目、大小、质地、边界、触痛、移动度和肿块与皮肤的关系。 肺和胸膜检查 1、视诊：注意呼吸运动类型、深度、频率、节律以及呼吸运运有无受限或吸气性呼吸困难等。正常人呼吸运运均匀，两侧对称，深度适中，1620次/min。男性以腹式呼吸运动为主，女性以胸式呼吸运动为主。 2、触诊： （1）呼吸运动触诊：检查者面对病人，两手指张开，分别置于病人胸廓两侧对称部位，拇指在前正中线相遇。嘱病人做深呼吸运动，比较两侧胸廓运动是否对称。 （2）语音震颤检查：检查者用两手掌或手掌尺侧缘，轻轻平贴于胸
22、壁对称部位，嘱病人重复说：“一、二、三”或拉长声音说“一”，比较两侧语音震动感是否对称。 （3）胸膜磨擦感检查：以手掌紧贴前胸壁下部或胸侧壁下部，嘱病人作深呼吸运动。于纤维素性胸膜炎时，有皮革相互磨擦的感觉。 3、叩诊： （1）比较叩诊：叩诊部位应自上而下，由前面、侧面到后面，作左右两侧对称部分比较叩诊，同时注意音响的变化。叩前胸和侧胸时，板指平贴肋间隙与肋骨平行。叩肩胛间区时，板指与脊柱平行。叩肩胛下区时，板指与肋间隙平行。 （2）肺定界叩诊：肺上界叩诊：叩肺尖宽度及kronig峡。肺下界叩诊：一般沿锁骨中线、腋中线、肩胛线进行，正常人肺下界分别于6、8、10肋骨水平。 （3）肺下界移动度：
23、正常人上下移动68cm。 4、听诊：包括听诊呼吸音、啰音、胸膜磨擦音及支气管语音。听诊时室内应安静、温暖，病人可取坐位或卧位，嘱病人微张口做较深而均匀的呼吸，但不发声。按顺序由上而下，由前到后，左右对称部位对比。 （1）呼吸音：现将肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音的特点及分布列表比较如下。 各类呼吸音的特点与分布 呼吸音 特 点 正常分布 肺泡呼吸音 类似用口向内吸气时发出的“夫”音 降支气管呼吸音及混合性呼吸 吸气期长于呼气期 音分布区，均为肺泡呼吸音 吸气期较呼气期调高且强 支气管呼吸音 类似舌头抬高用口呼气时发出的 咽部、肋骨上端、背部第6、 “哈”音吸气期较优呼气期短 第7颈
24、椎及第1第2胸椎附近 吸气期较呼气期调低且弱 支气管肺泡呼吸音 具有上述两种呼吸音的特点胸骨角、肩胛间区的第3、第4胸椎水平、右锁骨上、下窝 （2）啰音：是呼吸音以外的附加音，可分为干啰音（分为鼾音及哨笛音）和湿啰音即水泡音（分为大、中、小3种）。 （3）听觉语音检查：嘱病人按平时说话的声音说“一、二、三”，检查者用听诊器在病人胸壁上可听到柔和、模糊的声音即为听觉语音。若听到响亮、字音清楚的声音，称支气管语音。 （4）胸膜磨擦音：正常人无磨擦音。当胸膜有炎症，胸膜表面粗糙，呼吸时可听到壁层与脏层胸膜磨擦音。在吸气末呼气开始时较易听到，屏止呼吸时消失，深呼吸及听诊器加压时，声音常更清楚。 心脏检
25、查 1、视诊： （1）心前区隆起：主要见于先天性心脏病 、风心病伴右室增大及心包积液病人。 （2）心尖搏动：观察其位置、强弱、范围、节律及频率有无异常。正常人心尖搏动位 位于左第5肋间隙锁骨中线内侧0.51cm处，搏动范围为22.5cm。部分正常人见不到心尖搏动。 （3）心前区及其他部位的搏动：胸骨左缘第2、第3、第4肋间搏动，见于右心室肥大。剑突下搏动见于肺气或肺气肿伴右心室肥大，亦可由腹主动脉搏动引起。鉴别方法：嘱病人行深呼吸，在深吸气时如搏动增强右室搏动，搏动减弱则为腹动脉搏动。 2、触诊 （1）心尖搏动及心前区搏动：用触诊进一步证实望诊所见。注意有无抬举性心尖搏动。 （2）震颤：用手掌
26、或手掌尺侧小鱼肌平贴于心前区各个问们一，以触知有无微细的震动感，又称猫喘。如有震颤，应注意其部位及时期（收缩期、舒张期或连续性）。 （3）心包磨擦感：心包炎时，两层粗糙的心包膜互相磨擦产生振动，在心前区即胸骨左缘第4肋间处（心脏祼区）可触到一种连续性磨擦感。病人取坐位及深呼气末易于触及，收缩期明显。 3、叩诊：主要是叩诊心界。病人取坐位或卧位，平静呼吸，在安静环境下，采用指指叩诊法。通常先叩左界、后右界。叩诊时应采用轻叩法，所得结果接近实际界线。板指一定要置于肋间隙，其他四指不应接触胸壁，以免影响胸壁的振动。被检查者取坐时，板指与肋间垂直，卧位时板指与肋间平行。 （1）右界叩诊：先叩肝浊音界，
27、于肝浊音界上一肋间开始，由外向内，由下向上，逐一叩诊各肋间，当由清音变为浊音时，即为心脏右侧相对浊间界。 （2）左界叩诊，先触摸心尖冲动的位置，在心尖搏动处23cm处，由外向内，由下向上逐一叩诊各肋间，叩至清音变为浊音即为心脏左侧相对浊音界。 （3）用尺测量每一肋间心脏左右界与前正中线的距离，把叩诊各点相连即为心界。 （4）测量前正中线至锁骨中线的距离。 （5）根据叩诊结果作出心脏大小是否正常的结论。 4、听诊： （1）听诊顺序：一般由二尖瓣区开始，依次为肺动脉瓣区、主动脉瓣区，第二主动脉瓣区、三尖瓣区，必要时听颈部、腋下、背部等。 （2）听诊内容：包括心率、心律、心音、杂音及心包磨擦音。心率
28、：成人正常为60100次/min，3岁以下小儿常超过100次/min。节律：正常成人心跳的节律是规整的，但在健康青年及儿童可有窦性心律不齐，表现为吸气时心率增快，呼气时减慢。常见的心律失常有期前收缩和心房颤动。心音：正常心音分为第一、第二、第三、第四心音，通常听到的是第一、第二心音。在儿童及青少年时期，有时可听到第三心音，第四心音一般听不到。首先应区别第一、第二心音，然后注意其强度、性质改变，有无分裂及附加音，以及呼吸对其影响。 杂音：注意杂音的部位、时期、性质、强度及传导。收缩期杂音的强度分为以下六级。 级:杂音很微弱 ，所占时间很短，须仔细听诊才能听到。 级：是较易听到的弱杂音。 级：是中
29、等响亮的杂音。 级：是较响亮的杂音，常伴有震颤。 级：很响亮的杂音，震耳，但听诊器稍离开胸壁即听不到。 级：很响亮的杂音，听诊器稍离开胸壁仍能听到。 （3）心脏瓣膜听诊部位：二尖瓣区：心尖区。三尖瓣区：胸骨体下端近剑突，稍偏右或稍偏左处。肺动脉瓣区：肋骨左缘第2肋间处。主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间处。第二主动脉瓣区：胸骨左缘第3、第4肋间处。 五、腹部检查 腹部检查的顺序与其他系统检查略有不同，由于触诊可导致肠鸣音的改变，故有学者提出按视、听、叩、触的顺序进行。 【视诊】 1、腹部形态及轮廓：正常人腹部平坦对称。弥漫性全腹膨隆见于腹水、胃肠胀气或巨大囊肿等。局部膨隆见于肿块或增大的脏器等。腹部
30、凹陷如舟状见于恶病质及严重脱水。局限性凹陷多见于手术后瘢痕收缩。 2、腹部呼吸运动：正常人呼吸运动自如。呼吸运动受限或消失见于急性弥漫性腹膜炎、腹水及膈肌麻痹。 3、腹壁静脉：注意检查静脉有无怒张及血流方向。腹壁静脉怒张见于肝硬化及上、下腔静脉梗阻。 4、腹壁皮肤：注意皮疹、色素沉着、腹纹、瘢痕、疝、皮肤弹性、水肿、脐及体毛分布等。 5、胃型、肠型或蠕动波：正常人一般看不到胃肠蠕动波。幽门梗阻病人于上腹部可见胃型或蠕动波。肠梗阻病人可见梯形肠型，蠕动方向不一致。 6、上腹部搏动：病理情况见于右心室肥大、腹主动脉瘤及三尖瓣关闭不全。 【听诊】 1、肠鸣音：要求持续听诊3-5分钟，注意肠鸣音的频率
31、、音调及强度。正常频率为4-5次/min，超过10次/min为频率增多。肠鸣音0-1次/（3-5）min称肠鸣音减少，见于麻痹性肠梗阻。肠鸣音高亢呈金属声见于机械性肠梗阻。持续听诊3-5分钟未听到肠鸣音为肠鸣音消失。 2、振水音：医师用微弯的手指，在病人上腹部进行连续冲击2-3次，同时将耳部接近上腹或用听诊器听取胃内气体与液体碰撞的声音，称为振水音。振水音见于幽门梗阻或胃潴留的病人。 3、心血管音；腹主动脉瘤可听到收缩期杂音。肾动脉狭窄可在脐左右处听到收缩期吹风性杂音。肝癌肿块压迫肝动脉或腹主动脉时，可听到收缩期吹风性杂音。肝硬化门脉高压腹壁静脉怒张，可听到静脉翁鸣音。 4、摩擦音：肝、脾周围
32、炎时，在相应部位深呼吸时可听到摩擦音。 【叩诊】 1、 肝叩诊： （1）肝上界叩诊：沿右锁骨中线各肋间从上至下叩诊，叩诊音由清音转为浊音即肝上界。正常人肝上界位于第5肋间。当肝下缘触及时，应叩肝上界以确定肝脏是否真正肿大。正常肝浊音区（右锁骨中线）为9-11cm。 （2）肝下界叩诊：肝下界及结肠、胃等腹腔脏器重叠，故叩诊准确性差。 （3）肝区叩击痛：以左手掌平放病人肝区，右手握拳用轻至中度的力量叩击左手背，出现疼痛者称肝叩击痛，见于肝脓肿、肝炎等。 2、胃泡鼓音区叩诊：位于左前胸下部，呈半圆形的鼓音区，为胃内含气所致。 3、脾叩诊：正常在左腋中线9-11肋间为脾浊音区，前缘不超过腋前线，宽度为
33、4-7cm。 4、肾叩诊：将左手平放于病人肋脊角，右手握拳用轻到中度的力量叩击左手背。正常人无肾叩痛。 5、膀胱叩诊：一般从脐下叩至耻骨联合上方，用以了解膀胱充盈度。 6、移动性浊音区叩诊：主要用于检查有无腹水存在。病人取平卧位，从脐部向两侧叩诊。如有腹水，由于肠曲浮动在脐部或腹中部故为鼓音，而叩腹侧壁时则为浊音。然后将病人转向对侧位，腹水亦转移至对侧下部，则上部原叩诊浊音区变为鼓音区，这种随体位转换而改变的浊音称移动性浊音。一般腹水在1000ml以上才能清楚叩出。 【触诊】 1、触诊方法：被检查者仰卧，两腿屈起并稍分开，使腹肌松弛。 （1）浅触诊法：用手掌轻放腹壁上，利用掌指关节的轻巧力量进
34、行滑行触摸，以检查腹壁的紧张度及有无压痛、肿块或搏动感。 （2）深部滑行触诊法：要求病人腹肌松弛，做缓慢的腹式呼吸运动，医师用手掌及腕关节的力量，逐渐加压以触摸腹腔脏器或肿块。 触诊肝、脾下缘时，检查者右手指并拢，自下腹部开始，配合呼吸运动，自下而上向季肋缘移动触诊，呼气时手指端压向深部，吸气式施压指端保持于原位，以触知肝、脾下缘。 （3）双手触诊法：医师左手置于病人的腰部，并向前顶推所检查的脏器，使被检查的脏器置于双手合诊的位置。当右手（配合呼吸运动）向下触摸时，轻易触及肾下界。此法主要用于肾脏的触诊，亦可用于脾的触诊。 （4）深压触诊法：以手指深压腹部的一定位置，明确有无压痛。在深压痛的基
35、础上突然松开手指，如疼痛明显加剧即为反跳痛。 （5）冲击触诊法：检查者将右手2-4指并拢，取与腹壁垂直的角度，作快速及连续2-3次的冲击动作，将脏器或肿块表面的腹水冲开，而肿大的脏器或肿块随之浮起，指端即可触及脏器的大小及表面的情况。该法适用于病人有腹水时检查腹腔内肿大的脏器或肿块。 （6）钩指触诊法：本法适用于腹壁薄软者和儿童。检查者将右手指弯成钩状，右手掌放在病人右前胸下部，嘱病人做腹式呼吸，检查者随吸气而利用钩状指尖，以迎触下移的肝脏边缘。 2、触诊内容： （1）腹壁紧张度：正常腹壁柔软。腹壁紧张度增加见于腹腔炎症、血性腹水、大量腹水等。 （2）压痛及反跳痛：正常无压痛及反跳痛。当腹腔脏
36、器的炎症未累及壁层腹膜时仅有压痛，若累及壁层腹膜时即可引起反跳痛。腹膜刺激三联征包括腹肌紧张度增加、压痛及反跳痛。需鉴别压痛是否起源于腹壁或皮肤，当将痛区腹壁抓起，若疼痛加剧，则起源于腹壁或皮肤。 （3）肝脏：正常成人肋下缘不能扪及，仅少数人可触及肝下缘，但不超过肋下1cm。剑突下可扪及肝下缘，但应小于3cm，质软光滑无压痛。肝长径9-11cm。当肝下缘扪及时，应叩肝上界，以确定肝是否肿大。肝大可见于肝炎、肝肿瘤、肝脓肿及肝淤血等。检查时应注意肝脏大小、质地、压痛、表面状态、边缘、搏动及摩擦感。 （4）胆囊：正常人胆囊不能触及，如在右肋下腹直肌外缘触及一梨形或卵圆形张力较高的包块，并随呼吸上下
37、移动，即为肿大的胆囊，见于胆囊炎、癌及结石。壶腹癌引起的胆囊肿大无压痛，仅有囊性感。 胆囊触痛法的检查：医师以左手掌平放于病人的右肋缘部，将左手大拇指放在腹直肌外缘及肋弓交界处（即胆囊点），嘱病人深吸气，如有触痛，示墨菲征（Murphy）阳性。 （5）脾脏：正常人脾脏不能触及。脾脏肿大分轻、中、高度。轻度肿大时，脾下界于左肋下3cm以内，中度肿大为3cm至平脐，高度肿大超过脐以下。 脾大可用三线进行测量，即测左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘距离（线）；肿大明显时，则测此交点至脾最远点的距离（线）；或测前正中线与脾右缘的距离（线）。若脾超过正中线以“+”表示，未超过前正中线则以“”表示。 （6）肾
38、脏：采用双手合诊触诊法。正常人的肾脏一般不能触及。小儿或消瘦者可能触及右肾下极。应注意其大小、形状、硬度、压痛、表面状态和移动度。 包括肾及尿路炎症或结石病变时，上述个点可有压痛。季肋点：第10肋骨前端。上输尿管点：脐水平腹直肌外缘。中输尿管点：两髂前上棘连线与通过耻骨结节垂直线的相交点，约相当于输尿管进入骨盆腔之处。肋脊点：第12肋骨与脊柱夹角的顶点。肋腰点：第12肋骨与腰肌外缘的夹角。 （7）膀胱：充盈的膀胱可在耻骨上方扪及，呈半球形囊样感，排空后消失。 （8）胰腺：正常不能触及。 （9）腹部肿块：多由肿瘤、囊肿、炎性组织或肿大的脏器所形成。检查时应注意其位置、大小、形态、硬度、压痛、搏动
39、、移动度及领近脏器的关系。 （10）液波震颤：病人平卧，医师用一手的掌面轻贴于病人腹部之一侧，另一手指端叩击对侧腹部，如有大量游离腹水，则可有液波感或液波震颤。为排除腹壁本身震动传至对侧，可让另一人将手掌尺缘压在脐部腹正中线上。 3、正常腹部可能触到的脏器：包括肝（肋下小于1cm）、右肾下极、腹主动脉搏动、腰椎椎体、乙状结肠、盲肠及横结肠。 六、脊柱及四肢检查 【脊柱检查】 1、脊柱弯曲度：正常人脊柱有四个生理性弯曲，颈段稍向前凸，腰段有明显的前凸，胸段稍向后凸，骶椎则有较大的后凸。直立时正常脊柱无侧弯，病理时可出现后凸、前凸及侧凸。 2、脊柱活动度：颈、腰段活动度较大，胸椎的活动度极小，骶椎
40、几乎不活动。正常时颈段可前屈、后伸各45，左右侧弯45，旋转60。腰段在臀部固定的条件下可前屈45，后伸45，左右侧弯30，旋转45。活动受限见于软组织损伤、骨质增生、骨质破坏、骨折、关节脱位及椎间盘脱出。 3、脊柱压痛与叩击痛： （1）直接叩击法：用手或叩诊锤叩击检查部位有无疼痛。 （2）间接叩击法：嘱病人端坐，医师用左手掌面置于病人头顶，以右手半握拳叩击左手背，观察病人有无疼痛。正常人脊柱无叩击痛。 【四肢检查】 1、关节及四肢形态：关节检查应注意形状改变及有无红肿痛热或结节等。常见的畸形有膝内、外翻畸形，足内、外翻畸形，肢端肥大，杅状指，匙状指（又称反甲，表现为指甲中部凹陷，边缘翘起，表
41、面粗糙有条纹，多见于缺铁性贫血）。骨折及关节脱位时可显示骨、关节畸形。 2、其他方面：应检查肢体有无水肿，有无静脉曲张，有无色素沉着或溃疡，同时还应注意肢体温度及运动功能是否正常。 七、神经系统检查 神经系统检查包括十二对颅神经检查、意识障碍检查、感觉功能检查、运动功能检查、神经反射检查及自主神经功能检查等。神经反射检查是临床各科医师进行体格检查必须掌握的项目。 浅反射 1、角膜反射（颅神经，颅神经）：以细棉条束轻触眼外侧角膜，正常可见双眼睑敏捷闭合。刺激时同侧闭眼为直接角膜反射，刺激时对外侧闭眼为直接角膜反射存在，提示同侧面神经病变。如双侧直接与间接角膜反射均消失，则提示三叉神经病变。深昏迷
42、时角膜反射消失。 2、腹壁反射（上节段T78、中节段T910、下节段T1112）：病人仰卧屈双膝，以竹签或叩诊锤柄由外侧向内侧在腹壁上轻轻划过时，正常可见该处腹壁肌收缩。按左右两侧和上、中、下分别检查。一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束病变，某一部分腹壁反射消失反映相应脊髓节段的病变、昏迷、急腹症腹壁反射全部消失。正常人亦可反应微弱，特别是腹肌松弛的经产妇。 3、提睾反射（L12）：以竹签或叩诊锤柄自下向上轻划大腿内侧上段的皮肤时，同侧提睾肌收缩，睾丸上提。双侧反射消失提示腰椎12节段病变，一侧消失或减弱提示锥体束损害。 深反射 1、二头肌反射（C56）：使病人一侧肘关节稍屈曲并稍内旋前臂，检查者
43、拇指置于病人的肱二头肌腱上，用叩诊锤叩击检查者拇指，正常反应为前臂屈曲。 2、三头肌反射（C78）：检查者托住病人前臂及肘关节，使其上肢肘部屈曲，用叩诊锤叩打尺骨鹰嘴上方1.52cm处，正常反应为三头肌收缩，表现为前臂伸展。 3、桡骨膜反射（C58）：使病人肘关节半屈曲，前臂略外旋，检查者左手握住病人放松的双手，以叩诊锤叩桡骨茎突上方。正常反应为前臂旋前及屈肘。 4、膝反射（L24）：病人取坐位、小腿自然垂下，或取卧位，检查者用左手在腘窝部托起下肢使稍屈曲，叩击膑骨下股四头肌腱，正常反应为小腿伸展运动。 5、踝反射（L5，S12）：又名跟腱反射。病人仰卧膝半屈，下肢外展外旋，检查者左手轻托其足底，使足背稍屈，轻叩跟腱，正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。 病理反射