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1、-临床基本技能操作规范-第 78 页临床基本技能操作规范目 录第一部分、体格检查方法11.一般检查12.头部检查73.颈部检查 104.胸部检查 125.腹部检查 176.脊柱及四肢检查 237.神经系统检查 24第二部分、临床技能操作 281.手术区消毒、铺巾 282.穿脱手术衣 303.戴脱无菌手套 304.穿脱隔离衣 315.换药术 336.吸氧术 407.吸痰术 438.插胃管术 449.导尿术 4710.胸腔穿刺术4911.腹腔穿刺术5112.腰椎穿刺术5313.骨髓穿刺术5614.开放性伤口的止血包扎缝合5915.脊柱损伤的搬运6416.人工呼吸术6617.胸外心脏按压术6818.
2、心内注射术7019.电除颤术7020.简易呼吸器使用7121.气管插管7322.环甲膜穿刺术7523.四肢关节腔穿刺术7624.中心静脉压测定术78第一部分 体格检查一、一般检查全身状态检查 1、年龄推断：以皮肤弹性、肌肉状态、毛发色泽及分布、牙齿状况、角膜老年环等来判断年龄与发育是否相称。2、性别及性征：见下表男女性征比较表 男性 女性生殖器 阴茎及睾丸发育 外阴发育阴毛分布 呈菱形 呈倒三角形体毛 较多 较少声音 调低音宏 调高音细肌肉脂肪 肌肉发达 皮下指肪丰满乳房 平坦 发育3、发育及体型：以年龄、身高、体重、智力和第二性征发育状况之间的关系来判断发育情况。判断成年人发育的正常指标如下
3、：（1）胸围：约等于1/2身高。（2）身高：约等于两手平展之间的距离。（3）坐高：约等于下肢长度。（4）理想体重（kg）=身高（cm）-105或男性理想体重=身高（cm）-1000.95（女性0.9）。（5）正常体重：一般为理想体重10%；超重为超过正常理想体重的10%20%；肥胖为超过正常体重的20%。（6）消瘦：低于正常的10%20%为消瘦。明显消瘦为低于正常体重20%以上。（7）体重指数（BMI）：=体重（kg）/身高的平方（m2）。我国BMI的正常范围为18.424。BMI25为肥胖。（8）成人体型：分为无力型（瘦长型）、超力型（矮胖型），正力型（匀称型）。4、营养：按皮肤、毛发、皮下
4、脂肪、皮褶厚度、体重及体重指数、肌肉发达等情况综合判断，分良好、中等及不良。5、面容表情：面容表情与疼痛和疾病有关，如急性面容、慢性病容、二尖瓣面容、肢端肥大症面容、苦笑面容等。6、体位：指病人在休息状态所采取的体位，常见体位有自动体位：活动自如。被动体位：病人不能调整或变换体位。强迫体位：为减轻疾病痛苦，被迫采取的体位，如强迫坐位、强迫蹲位等。7、姿势：病人因疾病痛苦，在活动过程中出现在特殊姿势，如醉酒状态、慌张步态等。8、意识状态：意识障碍可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。昏迷分浅昏迷、深昏迷及植物状态等。9、步态：如蹒跚步态、共济失调步态等。10、生命征：包括体温、脉搏、呼吸、血压。（
5、1）体温：体温测量方法及正常值为：口测法：正常值为36.3 C37.2 C，小儿及昏迷病人不能采用。肛测法：正常值比口测法高0.3 C0.5 C，肛门疾患病人不能采用。腋测法：正常值为36 C37 C，多为门诊病人采用 ，幼儿及神志不清病人不能用。（2）呼吸：观察呼吸的频率、节律、深度及有无呼吸困难或矛盾呼吸等。正常成人静息状态下，呼吸为1618次/min。（3）脉博：检查脉率、节律、强弱。正常成人脉率在安静、清醒的情况下为60100次/min。检查部位：检查脉搏一般常用桡动脉，亦可选用颞动脉、耳前动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉。检查手法：以示指、中指和无名指的指尖互相并拢，平放于桡动
6、脉近腕处触诊。先对比两侧桡动脉的脉搏大小是否相等，若差异不大，则选择一侧桡动脉进行仔细触诊。检查内容：触诊包括如下内容：脉率与节律。强弱或大小：强而大的动脉称为洪脉，弱而小的脉搏称为细脉或丝脉。紧张度：用手指按压桡动脉，阻断血流时，所施的压力大小，称为脉搏的紧张度。动脉壁状态：以近心端的手指按压桡动脉近端，以阻断血流，然后以远心端的手指触摸远端动脉管壁的状态。正常人管壁光滑、柔软，且常不能触及。动脉硬化者可触及明显变硬的管壁或管壁纡曲呈索条状。波形：可用脉波计精确地描记出曲线，但临床常用触诊法粗略估计其波形。（4）血压检查：测量动脉血压（简称血压），一般采用血压计间接测量法。临床上常用的有汞柱
7、式、弹簧式及电子血压计。成年人用的血压计袖带宽度为12-13cm，儿童用的为7-8cm。测量方法： 听诊法：测压前病人应安静休息，脱去上衣袖，将手臂及血压计置于右心房水平位，即坐位时相当于第4肋软骨水平，卧位时相当于腋中线水平。手臂外展约45，将袖带展平，气囊中部对着肱动脉，缚于上臂，松紧适宜，袖带下缘应距肘窝2-3cm。测量时先用一手触肱动脉（或桡动脉），另一手握橡皮球向袖带内打气，待肱动脉（或桡动脉）搏动消失后，继续打气，使汞柱再升高20-30mm，然后将听诊器胸件放在肘部肱动脉上进行听诊。缓慢放气，使汞柱徐徐下降（约2mm/s），当袖带放气时首次听到“啪、啪”音时，压力表上所显示的压力值
8、即为收缩压。继续放气，直至声音突然转变为低沉，并很快消失，取动脉音消失时的压力值为舒张压，继续放气直到汞柱水银面下降到零点为止。重复测量2-3次，取其最低值作为测得的血压数值。在某些情况下，需测量下肢血压作为对比，测下肢血压时，病员取俯卧位，袖带缚于大腿上，下缘距腘窝3-4cm，用听诊法测量腘动脉压力，作为下肢血压。触诊法：按听诊法捆缚袖带及打气。放气时，用手触桡动脉，至脉搏重现时，压力表上显示的压力值即为收缩压。此法无法测量舒张压，且测得的收缩压偏低，只用于动脉音太弱的休克病人，当听诊不清时，用以粗略估计血压的水平。 血压正常值：根据1999年2月WHO/ISH高血压治疗指南对于血压水平的分
9、类标准是：理想血压为收缩压120mmHg，舒张压140mmHg、舒张压90mmHg则为高血压。血压低于90/60mmHg为低血压。脉压（收缩压-舒张压）正常为30-40mmHg。正常人右上肢血压较左上肢高，可相差5-10mmHg。下肢血压较上肢高，相差20-40mmHg。小儿血压可按下列公式计算：收缩压（mmHg）=年龄X2+80。舒张压（mmHg）=收缩压（mmHg）X3。皮肤检查1、颜色：注意有无苍白、黄疸及发绀等。2、色素沉着：注意暴露与非暴露部位，关节伸、屈面、摩擦部位、口腔粘膜及乳晕等。3、弹性：常检查手背及上臂内侧部位。用食指与拇指将皮肤捏起，正常人于松手后皱褶的皮肤立即平复。4、
10、蜘蛛痣：为皮肤小动脉末端呈分支样张、形似蜘蛛。检查时用大针头或火柴梗压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管即褪色，松压后又复现，常见于面颈部、胸部及上肢。5、水肿：检查骨骼隆起部位如前额、胫前及踝部等处、分轻度、中度及重度水肿。6、皮疹：斑疹不突出皮肤表面。丘疹呈局限性隆起于皮肤表面。荨麻疹隆起于皮肤，呈苍白或片状发红的改变。7、出血点及淤斑：为皮肤及粘膜下出血，不突出皮肤表面 ，压之不褪色。皮下出血直径35mm为紫癜，5mm以上者为淤斑。8、湿度及出汗。9、瘢痕。10、毛发。淋巴结检查1、检查部位：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下区、颏下区、颈前后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟等处。2、检
11、查内容：淋巴结的部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、粘连融合情况，局部皮肤有无红肿、瘢痕及溃疡或瘘管等。3、检查方法：（1）颈部淋巴结：站在病人背后或前面，手指紧贴检查部位，由浅入深滑动触摸。触诊时病人头稍低或偏向检查侧，使肌肉松弛，便于触摸。（2）锁骨上淋巴结：病人取坐位或卧位，头部稍向前屈，医师用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅入深逐渐触摸锁骨后深部。（3）腋窝淋巴结：面对病人，医师手扶病人前臂稍外展，以右手检查病人左侧，以左手检查右侧，触诊腋窝两侧及顶部。（4）滑车淋巴结：以左手托扶病人左侧臂，以右手向滑车上进行触摸。检查右侧时，则以右手托扶病人右前臂，以左手触摸。二、头部检查头颅
12、1、视诊:头颅大小，形状及是否对称，有无畸形、伤痕、静脉充盈及肿块，有无耳鼻脑脊液漏，头部是否处于特殊的位置或动运异常等。2、触诊：头颅有无压痛，有无颅骨缺损或颅缝分离。小儿应检查囟门大小及张力。3、叩诊：当小儿患脑积水及颅内压增高引起颅缝分离时，可叩出鼓响或破缸音。4、听诊：将钟形听诊器置于乳突后方额、颞或顶部等血管经过处，若有颅内动脉瘤、动脉瘘等，可听到杂音。眼部检查1、眉毛：注意有无脱眉。2、眼球：外形、大小是否对称，有无眼球突出、下陷或偏斜，眼球运动情况等。触诊眶缘有无突起、凹陷、触痛或肿块。3、眼睑：皮肤有无病灶，运动是否正常，有无水肿、睑内翻或外翻、眼睑下垂。4、结膜：观察睑结膜、
13、穹隆结膜及球结膜三部分有无充血水肿、出血点、有无乳头、滤泡、瘢痕、溃疡、有无翼状胬肉、肿瘤等。5、角膜：观察透明度，有无云翳、白斑、软化、溃疡、色素沉着及新生血管等。6、瞳孔：观察瞳孔大小、形状和位置，双侧是否对称。正常瞳孔直径23mm，近圆形，位于中央。（1）对光反射：直接对光反射：用手电筒直接照射眼部，瞳孔立即缩小，移开光源后迅速复原。间接对光反射：用手隔开两眼，观察两侧瞳孔反应的情况，正常时一侧受光刺激，两侧瞳孔同时立即缩小。（2）调节反射及辐辏反射：嘱病人注视1m以外的目标，然后迅速将手指移近距眼球约20cm处，此时正常人瞳孔逐渐缩小，称为调节反射。如同时双侧眼球向内聚合，称为辐辏反射
14、（集合反射）。动眼神功能损害时，调节及辐辏反射均消失。7、虹膜：正常虹膜呈放射状排列。虹膜形态异常见于粘连、外伤或先天性缺损。虹膜纹理模糊或消失见于炎症、水肿。8、眼压检查：可先以手指法测量，必要时用眼压计测量。9、视力、色觉及眼底检查。耳部检查1、耳廓：有无耳前瘘管，耳廊有无畸形、结节、瘢痕等。2、外耳道：牵拉耳廓时有无疼痛、有无外耳道溢脓、狭窄等。3、鼓膜：将耳廓拉向上后，再插入耳镜观察。正常鼓膜呈灰白色，薄而半透明，具光泽。注意有无鼓膜内陷，外凸、颜色改变及孔溢脓等。4、乳突：有无瘘管、瘢痕及局部压痛。5、听力：粗测采用机械表或捻指法，听力正常时一般约在1cm处可听到。精测法则采用音叉检
15、查。鼻部检查1、鼻部外形：包括鼻形及皮肤颜色。蛙状鼻见于鼻息肉，鞍鼻见于梅毒或鼻骨破坏。2、鼻翼翕动：见于高热、支气管哮喘等呼吸困难病人。3、鼻中隔：观察有无偏斜、穿孔等。4、鼻出血：见于外伤、感染、出血性疾病、肿瘤等。5、鼻腔粘膜及分泌物。6、鼻窦：注意有无鼻塞、流涕及鼻窦压痛。口咽部检查1、口唇：正常人红润光泽。注意有无苍白、发绀、疱疹、唇裂、肿胀、溃疡等。2、口腔粘膜：注意色泽。观察有无出血点、麻疹粘膜斑（Koplik斑）及溃疡等。3、舌：注意有无舌体肿大，观察舌苔、色泽变化、溃疡及舌的运动等。4、牙齿：观察有无龋齿、缺牙、残根、义齿、阻生牙等。5、牙龈：有无不肿、出血、齿槽溢脓及色素沉
16、着等。6、咽部及扁桃体：（1）鼻咽:注意有无腺状体（增殖体）过度肥大及血性分泌物等。（2）口咽：注意有无充血、红肿、分泌物等。（3）喉咽：需通过直接与间接喉镜检查，并应注意声嘶或失音等改变。（4）扁桃体：注意其大小，观察有无水肿、隐窝溢脓及分泌物等。7、口腔气味：有无口臭或特殊气味，如肝臭见于肝性脑病，尿臭见于尿毒症，大蒜臭见于有机磷农药中毒等。8、腮腺检查：腮腺位于耳屏、下颌角、颧弓所构成的三角区内。正常时摸不出腮腺的轮廓。检查时注意有无肿大或肿瘤，并注意颊面粘腮腺导管开口处有无分泌物。三、颈部检查颈部一般检查1、颈部姿势：有无斜颈，有无抬头不起。2、颈部运动有无受限。3、颈部软硬度，有无颈
17、强直。4、颈部皮肤状况及有无肿块。气管检查病人取坐位或仰卧位，医师将食指与无名指分别置于其两侧胸锁关节上，再将中指置于气管中心，然后观察中指与示指和无名指之间的距离是否相等。也可用两指分别置于气管旁，观察气管有无移位。颈部血管检查 1、颈静脉充盈： （1）正常人立位或坐位时，颈外静脉常不显露，平卧时可稍充盈，其水平仅限于锁骨上缘至颌角距的下2/3处。 （2）颈静脉异常充盈：卧位时颈静脉充盈超过正常水平，可见于右心功能不全、缩窄性心包炎、心包积液及上腔静脉受压综合征。2、颈动脉与颈静脉搏动：颈动脉搏动比较强劲，为膨胀性，搏动感明显，颈静脉搏动较柔和，为弥散性，触诊指尖无搏动感。3.颈部血管杂音：
18、颈部大血管听到杂音应考虑颈动脉或椎动脉狭窄，杂音强度不一，一般在收缩期明显，多为大动脉硬化所致。锁骨上窝听到杂音，可能为锁骨下动脉狭窄，见于颈肋压迫。若在右锁骨上窝听到连续性“嗡鸣”样静脉音，用手指压迫颈静脉后可消失，示为生理性杂音，是颈静脉血流入口径较宽的上腔静脉球部所产生。甲状腺检查 1、视诊：正常人甲状腺外观不突出，女性在青春期可略增大。嘱病人做吞咽动作，可见肿大的甲状腺随吞咽上下运动。注意其大小、形状及对称性。2、触诊：医师立于病人背后，双手拇指放在颈后，用其他手指从甲状软骨向两侧触摸；也可站在病人前面触诊，一手拇指施压于同侧甲状腺软骨将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘
19、向前推甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，其他手指可触及被推挤的甲状腺。用同样的方法检查另一侧甲状腺。甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大的但能触及者为1度。能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为2度。肿大的甲状腺超过胸锁乳突肌外缘者为3度。注意甲状腺肿大程度、对称性、硬度、表面情况（光滑或有结节感）、压痛及无震颤等。3、听诊：注意有无血管杂音。四、胸部检查胸壁、胸廓与乳房检查 1、胸壁（1）静脉：正常无明显静脉可见。上、下腔静脉梗阻时，可见胸壁静脉充盈或曲张。（2）皮下气肿：气体积存于胸部皮下，用手按压时，气体在皮下组织中移位形成捻发感或握雪感。（3）胸壁压痛：正常无压痛。2
20、、胸廓：（1）胸廓形态：正常人胸廓类似圆柱形，前后径：横径=1.5。病理胸廓常见有桶状胸、佝偻病胸、扁平胸，此外胸廓尚有单侧或局限性变形。（2）腹上角及肋脊角改变：腹腔压力增大时腹上角增大。肺气肿时肋脊角增大。3、乳房：检查是否对称，皮肤有无溃破及色素、瘢痕。触诊时检查者手指和手掌必须平置在乳房上，轻施压力，由左乳房外侧上部开始，沿顺时针方向由浅入深触摸全部乳房，最后触乳头。同样方法逆时针方向检查右乳房。注意有无肿块，以及肿块的部位、数目、大小、质地、边界、触痛、移动度和肿块与皮肤的关系。肺和胸膜检查 1、视诊：注意呼吸运动类型、深度、频率、节律以及呼吸运运有无受限或吸气性呼吸困难等。正常人呼
21、吸运运均匀，两侧对称，深度适中，1620次/min。男性以腹式呼吸运动为主，女性以胸式呼吸运动为主。2、触诊：（1）呼吸运动触诊：检查者面对病人，两手指张开，分别置于病人胸廓两侧对称部位，拇指在前正中线相遇。嘱病人做深呼吸运动，比较两侧胸廓运动是否对称。（2）语音震颤检查：检查者用两手掌或手掌尺侧缘，轻轻平贴于胸壁对称部位，嘱病人重复说：“一、二、三”或拉长声音说“一”，比较两侧语音震动感是否对称。（3）胸膜磨擦感检查：以手掌紧贴前胸壁下部或胸侧壁下部，嘱病人作深呼吸运动。于纤维素性胸膜炎时，有皮革相互磨擦的感觉。3、叩诊：（1）比较叩诊：叩诊部位应自上而下，由前面、侧面到后面，作左右两侧对称
22、部分比较叩诊，同时注意音响的变化。叩前胸和侧胸时，板指平贴肋间隙与肋骨平行。叩肩胛间区时，板指与脊柱平行。叩肩胛下区时，板指与肋间隙平行。（2）肺定界叩诊：肺上界叩诊：叩肺尖宽度及kronig峡。肺下界叩诊：一般沿锁骨中线、腋中线、肩胛线进行，正常人肺下界分别于6、8、10肋骨水平。（3）肺下界移动度：正常人上下移动68cm。4、听诊：包括听诊呼吸音、啰音、胸膜磨擦音及支气管语音。听诊时室内应安静、温暖，病人可取坐位或卧位，嘱病人微张口做较深而均匀的呼吸，但不发声。按顺序由上而下，由前到后，左右对称部位对比。（1）呼吸音：现将肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音的特点及分布列表比较如下。
23、各类呼吸音的特点与分布呼吸音 特 点 正常分布肺泡呼吸音 类似用口向内吸气时发出的“夫”音 降支气管呼吸音及混合性呼吸 吸气期长于呼气期 音分布区，均为肺泡呼吸音 吸气期较呼气期调高且强支气管呼吸音 类似舌头抬高用口呼气时发出的 咽部、肋骨上端、背部第6、“哈”音吸气期较优呼气期短 第7颈椎及第1第2胸椎附近吸气期较呼气期调低且弱支气管肺泡呼吸音 具有上述两种呼吸音的特点胸骨角、肩胛间区的第3、第4胸椎水平、右锁骨上、下窝（2）啰音：是呼吸音以外的附加音，可分为干啰音（分为鼾音及哨笛音）和湿啰音即水泡音（分为大、中、小3种）。（3）听觉语音检查：嘱病人按平时说话的声音说“一、二、三”，检查者用
24、听诊器在病人胸壁上可听到柔和、模糊的声音即为听觉语音。若听到响亮、字音清楚的声音，称支气管语音。（4）胸膜磨擦音：正常人无磨擦音。当胸膜有炎症，胸膜表面粗糙，呼吸时可听到壁层与脏层胸膜磨擦音。在吸气末呼气开始时较易听到，屏止呼吸时消失，深呼吸及听诊器加压时，声音常更清楚。心脏检查1、视诊：（1）心前区隆起：主要见于先天性心脏病 、风心病伴右室增大及心包积液病人。（2）心尖搏动：观察其位置、强弱、范围、节律及频率有无异常。正常人心尖搏动位位于左第5肋间隙锁骨中线内侧0.51cm处，搏动范围为22.5cm。部分正常人见不到心尖搏动。（3）心前区及其他部位的搏动：胸骨左缘第2、第3、第4肋间搏动，见
25、于右心室肥大。剑突下搏动见于肺气或肺气肿伴右心室肥大，亦可由腹主动脉搏动引起。鉴别方法：嘱病人行深呼吸，在深吸气时如搏动增强右室搏动，搏动减弱则为腹动脉搏动。2、触诊（1）心尖搏动及心前区搏动：用触诊进一步证实望诊所见。注意有无抬举性心尖搏动。（2）震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼肌平贴于心前区各个问们一，以触知有无微细的震动感，又称猫喘。如有震颤，应注意其部位及时期（收缩期、舒张期或连续性）。（3）心包磨擦感：心包炎时，两层粗糙的心包膜互相磨擦产生振动，在心前区即胸骨左缘第4肋间处（心脏祼区）可触到一种连续性磨擦感。病人取坐位及深呼气末易于触及，收缩期明显。3、叩诊：主要是叩诊心界。病人取坐位或卧
26、位，平静呼吸，在安静环境下，采用指指叩诊法。通常先叩左界、后右界。叩诊时应采用轻叩法，所得结果接近实际界线。板指一定要置于肋间隙，其他四指不应接触胸壁，以免影响胸壁的振动。被检查者取坐时，板指与肋间垂直，卧位时板指与肋间平行。（1）右界叩诊：先叩肝浊音界，于肝浊音界上一肋间开始，由外向内，由下向上，逐一叩诊各肋间，当由清音变为浊音时，即为心脏右侧相对浊间界。（2）左界叩诊，先触摸心尖冲动的位置，在心尖搏动处23cm处，由外向内，由下向上逐一叩诊各肋间，叩至清音变为浊音即为心脏左侧相对浊音界。（3）用尺测量每一肋间心脏左右界与前正中线的距离，把叩诊各点相连即为心界。（4）测量前正中线至锁骨中线的
27、距离。（5）根据叩诊结果作出心脏大小是否正常的结论。4、听诊：（1）听诊顺序：一般由二尖瓣区开始，依次为肺动脉瓣区、主动脉瓣区，第二主动脉瓣区、三尖瓣区，必要时听颈部、腋下、背部等。（2）听诊内容：包括心率、心律、心音、杂音及心包磨擦音。心率：成人正常为60100次/min，3岁以下小儿常超过100次/min。节律：正常成人心跳的节律是规整的，但在健康青年及儿童可有窦性心律不齐，表现为吸气时心率增快，呼气时减慢。常见的心律失常有期前收缩和心房颤动。心音：正常心音分为第一、第二、第三、第四心音，通常听到的是第一、第二心音。在儿童及青少年时期，有时可听到第三心音，第四心音一般听不到。首先应区别第一
28、、第二心音，然后注意其强度、性质改变，有无分裂及附加音，以及呼吸对其影响。杂音：注意杂音的部位、时期、性质、强度及传导。收缩期杂音的强度分为以下六级。级:杂音很微弱 ，所占时间很短，须仔细听诊才能听到。级：是较易听到的弱杂音。级：是中等响亮的杂音。级：是较响亮的杂音，常伴有震颤。级：很响亮的杂音，震耳，但听诊器稍离开胸壁即听不到。级：很响亮的杂音，听诊器稍离开胸壁仍能听到。（3）心脏瓣膜听诊部位：二尖瓣区：心尖区。三尖瓣区：胸骨体下端近剑突，稍偏右或稍偏左处。肺动脉瓣区：肋骨左缘第2肋间处。主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间处。第二主动脉瓣区：胸骨左缘第3、第4肋间处。五、腹部检查腹部检查的顺序与其
29、他系统检查略有不同，由于触诊可导致肠鸣音的改变，故有学者提出按视、听、叩、触的顺序进行。【视诊】 1、腹部形态及轮廓：正常人腹部平坦对称。弥漫性全腹膨隆见于腹水、胃肠胀气或巨大囊肿等。局部膨隆见于肿块或增大的脏器等。腹部凹陷如舟状见于恶病质及严重脱水。局限性凹陷多见于手术后瘢痕收缩。2、腹部呼吸运动：正常人呼吸运动自如。呼吸运动受限或消失见于急性弥漫性腹膜炎、腹水及膈肌麻痹。3、腹壁静脉：注意检查静脉有无怒张及血流方向。腹壁静脉怒张见于肝硬化及上、下腔静脉梗阻。4、腹壁皮肤：注意皮疹、色素沉着、腹纹、瘢痕、疝、皮肤弹性、水肿、脐及体毛分布等。5、胃型、肠型或蠕动波：正常人一般看不到胃肠蠕动波。
30、幽门梗阻病人于上腹部可见胃型或蠕动波。肠梗阻病人可见梯形肠型，蠕动方向不一致。6、上腹部搏动：病理情况见于右心室肥大、腹主动脉瘤及三尖瓣关闭不全。【听诊】 1、肠鸣音：要求持续听诊3-5分钟，注意肠鸣音的频率、音调及强度。正常频率为4-5次/min，超过10次/min为频率增多。肠鸣音0-1次/（3-5）min称肠鸣音减少，见于麻痹性肠梗阻。肠鸣音高亢呈金属声见于机械性肠梗阻。持续听诊3-5分钟未听到肠鸣音为肠鸣音消失。2、振水音：医师用微弯的手指，在病人上腹部进行连续冲击2-3次，同时将耳部接近上腹或用听诊器听取胃内气体与液体碰撞的声音，称为振水音。振水音见于幽门梗阻或胃潴留的病人。3、心血
31、管音；腹主动脉瘤可听到收缩期杂音。肾动脉狭窄可在脐左右处听到收缩期吹风性杂音。肝癌肿块压迫肝动脉或腹主动脉时，可听到收缩期吹风性杂音。肝硬化门脉高压腹壁静脉怒张，可听到静脉翁鸣音。4、摩擦音：肝、脾周围炎时，在相应部位深呼吸时可听到摩擦音。【叩诊】1、 肝叩诊：（1）肝上界叩诊：沿右锁骨中线各肋间从上至下叩诊，叩诊音由清音转为浊音即肝上界。正常人肝上界位于第5肋间。当肝下缘触及时，应叩肝上界以确定肝脏是否真正肿大。正常肝浊音区（右锁骨中线）为9-11cm。（2）肝下界叩诊：肝下界及结肠、胃等腹腔脏器重叠，故叩诊准确性差。（3）肝区叩击痛：以左手掌平放病人肝区，右手握拳用轻至中度的力量叩击左手背
32、，出现疼痛者称肝叩击痛，见于肝脓肿、肝炎等。2、胃泡鼓音区叩诊：位于左前胸下部，呈半圆形的鼓音区，为胃内含气所致。3、脾叩诊：正常在左腋中线9-11肋间为脾浊音区，前缘不超过腋前线，宽度为4-7cm。4、肾叩诊：将左手平放于病人肋脊角，右手握拳用轻到中度的力量叩击左手背。正常人无肾叩痛。5、膀胱叩诊：一般从脐下叩至耻骨联合上方，用以了解膀胱充盈度。6、移动性浊音区叩诊：主要用于检查有无腹水存在。病人取平卧位，从脐部向两侧叩诊。如有腹水，由于肠曲浮动在脐部或腹中部故为鼓音，而叩腹侧壁时则为浊音。然后将病人转向对侧位，腹水亦转移至对侧下部，则上部原叩诊浊音区变为鼓音区，这种随体位转换而改变的浊音称
33、移动性浊音。一般腹水在1000ml以上才能清楚叩出。【触诊】 1、触诊方法：被检查者仰卧，两腿屈起并稍分开，使腹肌松弛。 （1）浅触诊法：用手掌轻放腹壁上，利用掌指关节的轻巧力量进行滑行触摸，以检查腹壁的紧张度及有无压痛、肿块或搏动感。 （2）深部滑行触诊法：要求病人腹肌松弛，做缓慢的腹式呼吸运动，医师用手掌及腕关节的力量，逐渐加压以触摸腹腔脏器或肿块。触诊肝、脾下缘时，检查者右手指并拢，自下腹部开始，配合呼吸运动，自下而上向季肋缘移动触诊，呼气时手指端压向深部，吸气式施压指端保持于原位，以触知肝、脾下缘。（3）双手触诊法：医师左手置于病人的腰部，并向前顶推所检查的脏器，使被检查的脏器置于双手
34、合诊的位置。当右手（配合呼吸运动）向下触摸时，轻易触及肾下界。此法主要用于肾脏的触诊，亦可用于脾的触诊。（4）深压触诊法：以手指深压腹部的一定位置，明确有无压痛。在深压痛的基础上突然松开手指，如疼痛明显加剧即为反跳痛。（5）冲击触诊法：检查者将右手2-4指并拢，取与腹壁垂直的角度，作快速及连续2-3次的冲击动作，将脏器或肿块表面的腹水冲开，而肿大的脏器或肿块随之浮起，指端即可触及脏器的大小及表面的情况。该法适用于病人有腹水时检查腹腔内肿大的脏器或肿块。（6）钩指触诊法：本法适用于腹壁薄软者和儿童。检查者将右手指弯成钩状，右手掌放在病人右前胸下部，嘱病人做腹式呼吸，检查者随吸气而利用钩状指尖，以
35、迎触下移的肝脏边缘。2、触诊内容：（1）腹壁紧张度：正常腹壁柔软。腹壁紧张度增加见于腹腔炎症、血性腹水、大量腹水等。（2）压痛及反跳痛：正常无压痛及反跳痛。当腹腔脏器的炎症未累及壁层腹膜时仅有压痛，若累及壁层腹膜时即可引起反跳痛。腹膜刺激三联征包括腹肌紧张度增加、压痛及反跳痛。需鉴别压痛是否起源于腹壁或皮肤，当将痛区腹壁抓起，若疼痛加剧，则起源于腹壁或皮肤。（3）肝脏：正常成人肋下缘不能扪及，仅少数人可触及肝下缘，但不超过肋下1cm。剑突下可扪及肝下缘，但应小于3cm，质软光滑无压痛。肝长径9-11cm。当肝下缘扪及时，应叩肝上界，以确定肝是否肿大。肝大可见于肝炎、肝肿瘤、肝脓肿及肝淤血等。检
36、查时应注意肝脏大小、质地、压痛、表面状态、边缘、搏动及摩擦感。（4）胆囊：正常人胆囊不能触及，如在右肋下腹直肌外缘触及一梨形或卵圆形张力较高的包块，并随呼吸上下移动，即为肿大的胆囊，见于胆囊炎、癌及结石。壶腹癌引起的胆囊肿大无压痛，仅有囊性感。胆囊触痛法的检查：医师以左手掌平放于病人的右肋缘部，将左手大拇指放在腹直肌外缘及肋弓交界处（即胆囊点），嘱病人深吸气，如有触痛，示墨菲征（Murphy）阳性。（5）脾脏：正常人脾脏不能触及。脾脏肿大分轻、中、高度。轻度肿大时，脾下界于左肋下3cm以内，中度肿大为3cm至平脐，高度肿大超过脐以下。脾大可用三线进行测量，即测左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘距离
37、（线）；肿大明显时，则测此交点至脾最远点的距离（线）；或测前正中线与脾右缘的距离（线）。若脾超过正中线以“+”表示，未超过前正中线则以“”表示。（6）肾脏：采用双手合诊触诊法。正常人的肾脏一般不能触及。小儿或消瘦者可能触及右肾下极。应注意其大小、形状、硬度、压痛、表面状态和移动度。包括肾及尿路炎症或结石病变时，上述个点可有压痛。季肋点：第10肋骨前端。上输尿管点：脐水平腹直肌外缘。中输尿管点：两髂前上棘连线与通过耻骨结节垂直线的相交点，约相当于输尿管进入骨盆腔之处。肋脊点：第12肋骨与脊柱夹角的顶点。肋腰点：第12肋骨与腰肌外缘的夹角。（7）膀胱：充盈的膀胱可在耻骨上方扪及，呈半球形囊样感，排
38、空后消失。（8）胰腺：正常不能触及。（9）腹部肿块：多由肿瘤、囊肿、炎性组织或肿大的脏器所形成。检查时应注意其位置、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度及领近脏器的关系。（10）液波震颤：病人平卧，医师用一手的掌面轻贴于病人腹部之一侧，另一手指端叩击对侧腹部，如有大量游离腹水，则可有液波感或液波震颤。为排除腹壁本身震动传至对侧，可让另一人将手掌尺缘压在脐部腹正中线上。3、正常腹部可能触到的脏器：包括肝（肋下小于1cm）、右肾下极、腹主动脉搏动、腰椎椎体、乙状结肠、盲肠及横结肠。六、脊柱及四肢检查【脊柱检查】 1、脊柱弯曲度：正常人脊柱有四个生理性弯曲，颈段稍向前凸，腰段有明显的前凸，胸段稍向后
39、凸，骶椎则有较大的后凸。直立时正常脊柱无侧弯，病理时可出现后凸、前凸及侧凸。 2、脊柱活动度：颈、腰段活动度较大，胸椎的活动度极小，骶椎几乎不活动。正常时颈段可前屈、后伸各45，左右侧弯45，旋转60。腰段在臀部固定的条件下可前屈45，后伸45，左右侧弯30，旋转45。活动受限见于软组织损伤、骨质增生、骨质破坏、骨折、关节脱位及椎间盘脱出。 3、脊柱压痛与叩击痛： （1）直接叩击法：用手或叩诊锤叩击检查部位有无疼痛。 （2）间接叩击法：嘱病人端坐，医师用左手掌面置于病人头顶，以右手半握拳叩击左手背，观察病人有无疼痛。正常人脊柱无叩击痛。【四肢检查】 1、关节及四肢形态：关节检查应注意形状改变及
40、有无红肿痛热或结节等。常见的畸形有膝内、外翻畸形，足内、外翻畸形，肢端肥大，杅状指，匙状指（又称反甲，表现为指甲中部凹陷，边缘翘起，表面粗糙有条纹，多见于缺铁性贫血）。骨折及关节脱位时可显示骨、关节畸形。 2、其他方面：应检查肢体有无水肿，有无静脉曲张，有无色素沉着或溃疡，同时还应注意肢体温度及运动功能是否正常。七、神经系统检查神经系统检查包括十二对颅神经检查、意识障碍检查、感觉功能检查、运动功能检查、神经反射检查及自主神经功能检查等。神经反射检查是临床各科医师进行体格检查必须掌握的项目。浅反射 1、角膜反射（颅神经，颅神经）：以细棉条束轻触眼外侧角膜，正常可见双眼睑敏捷闭合。刺激时同侧闭眼为
41、直接角膜反射，刺激时对外侧闭眼为直接角膜反射存在，提示同侧面神经病变。如双侧直接与间接角膜反射均消失，则提示三叉神经病变。深昏迷时角膜反射消失。2、腹壁反射（上节段T78、中节段T910、下节段T1112）：病人仰卧屈双膝，以竹签或叩诊锤柄由外侧向内侧在腹壁上轻轻划过时，正常可见该处腹壁肌收缩。按左右两侧和上、中、下分别检查。一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束病变，某一部分腹壁反射消失反映相应脊髓节段的病变、昏迷、急腹症腹壁反射全部消失。正常人亦可反应微弱，特别是腹肌松弛的经产妇。3、提睾反射（L12）：以竹签或叩诊锤柄自下向上轻划大腿内侧上段的皮肤时，同侧提睾肌收缩，睾丸上提。双侧反射消失提示腰
42、椎12节段病变，一侧消失或减弱提示锥体束损害。深反射 1、二头肌反射（C56）：使病人一侧肘关节稍屈曲并稍内旋前臂，检查者拇指置于病人的肱二头肌腱上，用叩诊锤叩击检查者拇指，正常反应为前臂屈曲。2、三头肌反射（C78）：检查者托住病人前臂及肘关节，使其上肢肘部屈曲，用叩诊锤叩打尺骨鹰嘴上方1.52cm处，正常反应为三头肌收缩，表现为前臂伸展。3、桡骨膜反射（C58）：使病人肘关节半屈曲，前臂略外旋，检查者左手握住病人放松的双手，以叩诊锤叩桡骨茎突上方。正常反应为前臂旋前及屈肘。4、膝反射（L24）：病人取坐位、小腿自然垂下，或取卧位，检查者用左手在腘窝部托起下肢使稍屈曲，叩击膑骨下股四头肌腱，
43、正常反应为小腿伸展运动。5、踝反射（L5，S12）：又名跟腱反射。病人仰卧膝半屈，下肢外展外旋，检查者左手轻托其足底，使足背稍屈，轻叩跟腱，正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。病理反射1、锥体束征（1）巴宾斯基征（Babinskis Sign）：以竹签或叩诊锤柄沿足底外侧从后向前轻划，至小趾跟部再转向拇趾侧，正常反应为拇趾及其他四趾跖屈，称为正常跖反射。如拇趾背屈，余四趾呈扇形展开则为巴宾斯基征阳性。（2）奥本海姆征（OppenheimSign）：检查者用拇指及示指沿病人的胫骨前侧用力由上向下推动，出现拇趾前屈，余四趾扇形展开者为阳性。（3）戈登征（GordonSign）：握挤腓肠肌，有拇趾背屈，余四趾扇形展开者为阳性。（4）夏达克征（Chaddocks Sign）：以竹签